Сегодня методы лечения трофических язв нижних конечностей в первую очередь предполагают этапность. Первой важной задачей становится заживление изъязвлённой поверхности. Потом проводится комплекс мероприятий, нацеленных на вторичную профилактику и стабилизацию заболевания, приведшего к образованию язв на ногах.

В зависимости от тяжести состояния и фазы язвенного процесса строится терапевтический комплекс.

Период экссудации язвы сопровождается обильным отделяемым из раны, интенсивным воспалительным отёком прилежащих мягких тканей и присоединением вторичной инфекции.

В описанных условиях главным направлением терапии становится освобождение раневой поверхности конечностей от некротического отделяемого, подавление патогенной флоры и местного воспалительного процесса. В текущей стадии пациенту обязательно назначается постельный режим на 1,5 – 2 недели.

Для комплексного лечения при применяются группы медикаментов:

Антибактериальные и противогрибковые препараты

Развитие язвы нижних конечностей всегда сопровождает вторичное инфицирование, антибиотики – эффективное средство устранения патологического процесса.

Антибиотики широкого спектра применяются, когда болезнетворные микробы проявляют резистентность к узконаправленным препаратам.

Часто для лечения используют препараты фторхинолонового ряда (таривид, ципробай, цифран). Вводится лекарство внутримышечно либо внутривенно капельно. Возможно местное применение антибиотиков фторхилнолонового ряда в виде спреев.

Второй широко используемой группой антибактериальных препаратов считаются цефалоспорины (кефзол, мандол, дурацеф).

Препараты отличаются выраженным бактериостатическим эффектом за счёт подавления синтеза ДНК болезнетворных микроорганизмов. Особенностью признана хорошая переносимость, минимальное воздействие на организм продуктов распада микробов и высокая эффективность к ряду возбудителей.

Бактериальная инфекция часто выступает в комбинации с грибковыми поражениями и инвазиями одноклеточных бактероидов, в комплекс лечебных препаратов добавляют противогрибковое средство (низорал или дифлюкан) и вещества, производныее нитроимидазола. Сюда относятся трихопол, метронидазол, тинидазол, флагил. Последняя группа назначается в таблетированном виде либо в виде внутривенных капельных инфузий.

Нестероидные противовоспалительные средства

Группа препаратов обладает выраженным противовоспалительным, противоотёчным, жаропонижающим и анальгезирующим эффектами.

К числу препаратов группы относятся диклофенак, кеторол, нимесулид и ряд прочих. Хотя на препараты не требуются рецепты, принимать рекомендуется исключительно по назначению врача.

Не следует применять несколько анальгетиков одновременно. Действие не усилит анальгезирующего эффекта, но негативно скажется на слизистой оболочке желудка.

Помните, курс приёма нестероидных противовоспалительных препаратов предполагается коротким во избежание развития серьёзных осложнений. Рекомендуется воспользоваться местными анальгезирующими спреями для обработки поверхности трофической язвы нижних конечностей. После тщательной обработки перекисью водорода либо прочим антисептическим раствором на поражённую поверхность возможно нанести толстый слой пантенола или другого препарата.

Если возникает необходимость в приёме ненаркотических анальгетиков, часто дополнительно врачи назначают средство, защищающее слизистую оболочку пищеварительного тракта (к примеру, омепразол).

Десенсибилизация

Обильное бактериальное обсеменение поверхности трофической язвы на ногах приводит к сенсибилизации организма продуктами распада микробных клеток. Возникает необходимость назначить десенсибилизирующие препараты.

Лекарства группы отмечены противоаллергическим и противоотёчным действием за счёт блокировки специальных гистаминовых рецепторов. Препараты 4 поколения не обладают кардиотоксичностью, присущей предшествующим поколениям препаратов, не подавляют центральную нервную систему.

Местное лечение

Требуется несколько раз день тщательно очищать поверхность трофической язвы. Для лечения применяют растворы антисептиков. Для промывания рекомендуется воспользоваться аптечными средствами – димексидом, диоксидином, раствором хлоргексидина, перекисью водорода. Можно приготовить раствор самостоятельно – слабый раствор перманганата калия или фурацилина, отвар череды или цветков ромашки.

При обработке поверхности 3 процентным раствором пероксида водорода или слаборозовым раствором марганца выделяются свободные атомы кислорода, помогающие эффективному удалению гнойного отделяемого и некротических масс, разрушающие клеточные стенки болезнетворных микробов.

По завершении механического очищения поверхности раны на повреждение накладывается повязка с лечебной мазью, включающей антибиотик в сочетании с ранозаживляющим компонентом. Используют левосин, левомеколь. Обладая осмотической активностью, они ощутимо снижают воспаление и отёк области поражения, ускоряют лечение.

Если кожные покровы в непосредственной близости от раны поражены дерматитом, участки необходимо обработать цинковой или кортикостероидной мазью. Допустима гидрокортизоновая мазь, синафлан, лоринден, целестодерм.

Перечисленные препараты обладают мощным противовоспалительным и протиовоотёчным и противозудным действием. В состав ряда мазей помимо гормонального компонента входят антибактериальные компоненты, способствующие снятию воспалительного процесса.

При выраженном отделяемом с поверхности трофической язвы применяются специальные абсорбирующие салфетки повязки.

Терапия в стадии репарации

В указанной фазе поражённая поверхность конечностей очищается, начинают появляться грануляции, утихает воспалительный процесс окружающих тканей и выраженность экссудации. Лечение направляется на стимуляцию выработки соединительнотканных компонентов. Для этого используют комплексные лекарственные средства Анавенол или Детралекс. Эффективны в лечении ран в период репарации антиоксиданты – сюда относят витамины А и Е, соединения селена.

Хорошим заживляющим эффектом обладают дериваты из телячьей крови – солкосерил или актовегин. Указанные лекарственные вещества используют системно в виде инъекций, местно в виде мазей.

С целью стимуляции роста соединительнотканных элементов широкого применяется Куриозин, содержащий гиалуроновую кислоту и атомы цинка. Гиалуроновая кислота стимулирует функции фибробластов, активизирует пролиферацию эпителиальных клеток. Цинк активирует ряд энзимов, принимающих участие в регенеративных процессах.

Мазь сокращает срок заживления нижних конечностей, обладает анальгезирующим действием, не имеет побочных эффектов.

Фаза эпителизации

В этой фазе заживления раны на ногах созревает рубец из соединительной ткани. Рубец нуждается в защите от механического воздействия. Применяют эластические бандажи и другие методы.

В этой фазе особенно необходим приём системных флеботоников. Оптимальным вариантом считается детралекс. Он активирует кровообращение, заметно ускоряет лечение.

Помните, трофические язвы на ногах считаются серьёзной болезнью, её не решит единственное местное средство, даже эффективное. Народные рецепты допустимо применять лишь в комплексе с назначениями врача.

Только комплексный подход, направленный на патогенетические компоненты, приведёт к значительному и стойкому улучшению состояния.

Важным фактором станет соблюдение комплекса мер, направленных на первичную и на вторичную профилактику образования язв на нижних конечностях.

Принципы консервативной терапии заболеваний периферических сосудов, которой подлежат абсолютно все пациенты с трофическими язвами, независимо от того, показано или нет им оперативное вмешательство, можно сформулировать следующим образом:

• Непрерывность : лечение должно быть постоянным;
• Комплексность и системность : следует использовать различные средства, воздействующие на основные звенья патогенеза того или иного заболевания, а также на различные системы органов, вовлекаемых в патологический процесс;
• Преемственность: в случае вынужденной смены пациентом лечащего врача, лечение по подобранной системе должно быть продолжено.

Эффективное лечение сосудистых пациентов предполагает постоянный контроль во времени, неукоснительное выполнение всех предписаний врача, а также полную информированность пациента о своем заболевании, признаках его прогрессирования и декомпенсации, возможных осложнениях, а также необходимых экстренных мероприятиях в случае их возникновения.

Системные лекарственные средства.

В современной ангиологической практике используют обширный, постоянно пополняющийся арсенал фармакологических препаратов, оказывающих системное действие на различные отделы сердечно-сосудистой системы. Наряду с официальными формами широко применяют многочисленные парафармакологические средства (гомеопатические препараты, биологически активные пищевые добавки, сборы лекарственных трав).

Трофическая язва: лекарственные препараты.

Все препараты, использующиеся для лечения трофических язв в ангиологической практике, можно разделить на следующие группы:

• Антикоагулянты;
• Тромболитические средства (фибринолитики);
• Нестероидные противовоспалительные средства;
• Спазмолитики;
• Препараты, регулирующие липидный обмен;
• Тромбоцитарные дезагрегаторы;
• Флеботонизирующие средства (венотоники, флебопротекторы);
• Периферические вазодилататоры;
• Флебосклерозанты;
• Препараты метаболического дейстия;
• Препараты простагландина Е₁ (простаноиды);
• Системные энзимы;
• Парафамакологические средства: фитопрепараты, гомеопатические композиции, биологически активные добавки (БАДы).

Препараты для лечения трофических язв - флеботонизирующие препараты: антистакс, детралекс, флебодиа, гинкор, венорутон, троксевазин и др.

Флеботонизирующие препараты (венотоники, флебопротекторы) - достаточно обширная группа разнообразных препаратов, получаемых в результате переработки как растительного сырья, так и путем химического синтеза. В мировой фармакопее используют более 100 их представителей. Наиболее эффективные из них зарегистрированы и разрешены к применению в РФ.

Подавляющее большинство флебопротекторов, применяющихся в мировой практике, включают в свой состав различныефлавоноиды. Было доказано, что эти вещества препятствуют развитию атеротромбоза и являются мощными протекторами эндотелия не только артерий, но и вен.

Антистакс. Фармакологически активными субстанциями препарата являются флавоноиды, основные из которых - кверцитин-глюкуронид и изокверцитин (180 мг в одной капсуле) обеспечивают эдотелиопротективное, противовоспалительное и противоотечное действие, повышают венозный тонус, уменьшают проницаемость сосудистой стенки, блокируют факторы, инициирующие отечный синдром. Антистакс эффективен при различных стадиях ХВН. Кроме того, этот препарат с целью предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Применение Антистакса позволяет существенно улучшить результаты лечения ХВН, повысить качество жизни, социальную и профессиональную активность пациентов. Спектр нежелательных реакций при использовании натурального препарата Антистакс сходен с переносимостью плацебо. Стандартная терапевтическая доза составляет 2 капсулы в сутки утром до еды. Однократный прием препарата утром натощак позволяет проводить длительную терапию ХВН с удобством для пациента. Одной упаковки Антистакс 100 капсул достаточно для одного курса лечения (8 недель). Не рекомендуется принимать во время беременности и при кормлении грудью.

Детралекс включает 450 мг микронизированного диосмина и 50 мг гесперидина. Обладает венотонизирующими и ангиопротективными свойствами: улучшает венозный тонус, увеличивает длительность и эффективность сокращений венозной стенки, усиливая физиологическое действие норадреналина. Детролекс блокирует синтез простагландинов PGE2 и тромбоксана В2, являющихся основными медиаторами воспаления, подавляет адгезию лейкоцитов к эндотелию, препятствует их миграции в перивазальное пространство и блокирует выброс из них токсических компонентов - цитокинов, свободных радикалов и протеолитических энзимов, повышает резистентность капилляров, уменьшает их проницаемость. Детралекс увеличивает частоту и амплитуду сокращений лимфатических сосудов, улучшает лимфатический дренаж. Микронизированная форма действующего вещества (диаметр частиц не более 2 мкр) обеспечивает максимальную абсорбцию препарата в желудочно-кишечном тракте по сравнению с немикромизированным диосмином и как следствие - более высокую клиническую эффективность при лечение симптомов ХВН. Детралекс применяют на разных стадиях ХВН, в том числе и при открытых трофических язвах. Суточная терапевтическая доза -1000 мг. Препарат принимают после еды по 1 таблетке 2 раза в день или 2 таблетки однократно. Рекомендуемый курс терапии при ХВН не менее 2 месяцев. Препарат не проходит через гематоплацентарный барьер, поэтому возможен его прием во II и III триместре беременности. Грудное вскармливание не рекомендуется в течение всего периода лечения препаратом из-за отсутствия данных о выведении активных веществ с грудным молоком. Частота побочных эффектов при приеме препарата сравнима с плацебо. Взаимодействие с другими лекарственными средсвами не описано.

Флебодиа 600 содержит 600 мг гранулированного диосмина. Препарат применяется при всех стадиях хронической лимфо-венозной недостаточности, варикозной болезни, геморрое и нарушениях микроциркуляции. Имеются данные об эффективности препарата при лечение фетоплацентарной недостаточности. Флебодия обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема. Оптимальная суточная доза - 1 таблетка. При лечение хронической лимфо-венозной недостаточности во время II и III триместра беременности назначают по 1 таблетке 1 раз в день и отменяют за 2-3 недели до родов.

Гинкор-Форт - комбинированный препарат, включающий троксерутин, экстракт Гинкго двудольного и хлорид гептаминола. В начальных стадиях ХВН его назначают по 2 капсулы в течение 45 дней. При трофических нарушения кожи - 2 капсулы 2 раза ежедневно первые 15 дней, в последующие 30 дней - по 1 капсуле 2 раза. Гинкор-форт можно применять после I триместра беременности. Препарат нельзя использовать при гипертиреозе и одновременно с ингибиторами МАО из-за возможности развития гипертонического криза. Необходимо учитывать, что гептаминол вызывает положительный тест при допинг-контроле.

Цикло 3 Форт (экстракт иглицы, мяты и аскорбиновой кислоты) применяют при начальной стадии ХВН. Суточная доза составляет 3 капсулы, принимаемые после еды.

Эндотелон (очищенный экстракт косточек белого винограда). Хорошо всасывается после приема per os. Период полужизни составляет 5-10 ч. Стимулирует синтез коллагена, снижает проницаемость и повышает тонус венул. Назначают по 1 таблетке 2 раза в день в течение 20 дней. Противопоказан во время беременности и в период лактации.

Венорутон используют для лечения различных стадий ХВН. Плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Период полужизни составляет 24 ч. Суточная доза, в зависимости от тяжести заболевания и ответа на терапию, варьирует от 1000 мг до 3500 мг. У беременных препарат можно принимать после 4-го месяца.

Троксевазин (полусинтетическое производное рутина) - «ветеран» среди флебопротекторов. Длительное лечение троксевазином может сопровождаться осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и аллергическими реакциями. Стандартная суточная дозировка - 1 таблетка (300 мг) 3 р/сут после еды.

Троксерутин. Низкая биодоступность делает его достаточно слабым флебопротектором в сравнении с другими препаратами. Суточная дозировка - 1500-3000 мг/сут. На фоне приема отмечаются частые гастроирритивные и аллергические реакции.

Производные эсцина (Эскузан и др.) получают путем переработки семян конского каштана. Эсцин плохо всасывается в желедочно-кишечном тракте. Его биодоступность не превышает 12,5%. Это наиболее слабый флебопротектор, эффективный лишь при начальных проявлениях ХВН. Инициальная суточная доза составляет 100-120 мг per os, поддерживающая - 60-80 мг.

Анавенол используют при начальных проявлениях ХВН. Назначают по 2 драже 3 раза в день в течение недели, а затем переходят на прием 1 драже 3 раза в день или 20-25 капель 4 раза в день. Противопоказан при беременности и в период лактации.

Мадекасол стимуриют биосинтез коллагена, повышает пластичность сосудистой стенки. Назначают 6 таблеток в сутки в течение недели с последующим переходом на 3 таблетки ежедневно.

Большой интерес представляют синтетические флебопротекторы, которые в отличие от биофлавоноидов хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, что позволяет значительно сократить их суточную терапевтическую дозу. В то же время все они проходят через гематоплацентарный барьер и оказывают разной степени выраженности гепатотоксическое и нефротоксическое действие.

Добезилат кальция - синтетический препарат, нормализующий сосудистую проницаемость и увеличивающий резистентность капилляров. Максимальная концентрация в плазме крови наступает через 6 ч, в то же время период полужизни очень короток - 1 ч. Применяют при ХВН с отечным и экссудативными синдромами. Препарат демонстрирует выраженный дозозависимый эффект. Рекомендуемая суточная доза - 1000 мг на 2 приема, как правило, мало эффективна. Вот почему в клинической практике дозу препарата повышают до 1500 мг и более.

Синтетические глюкофуранозиды (Гливенол, трибенозид) обладают антиаллергической и противовоспалительной активностью, являясь антагонистом брадикинина, гистамина и серотонина. Целесообразно использовать при ХВН с явлениями венозной экземы в стадии трофических расстройств. Терапевтическая доза составляет 800 мг/сут. Курс лечения 4-5 недель. Слабой стороной этих препаратов являются частые аллергические реакции и осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (гастриты, энтероколиты, запоры и др.)

Алколоиды спорыньи за счет избирательного воздействия на альфа-симпатические рецепторы вызывают спазм мышечных венозных синусов и периферических венул. При этом достоверное увеличение тонуса стенки отмечается как для здоровых, так и варикозных вен. На основе алколоидов спорыньи производится препарат Вазобрал. Суточная доза колеблется от 2,5 до 7,5 мг. Противопоказан при беременности, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и заболеваниях периферических артерий.

Средства для лечения трофических язв: периферические вазодилататоры

К этой группе относят препараты комплексного действия, оказывающие влияние на эндотелий, функциональное состояние тромбоцитов и эритроцитов, метаболические процессы, а также на гемодинамику, в частности, на микроциркуляцию, способствуя расширению резистивных микрососудов (без системного действия) и оптимизации тонуса венозных сосудов.

Наиболее популярным из них в настоящее время остаетсяпентоксифиллин (Трентал и др.) Внедрение в клиническую практику этого препарата способствовало появлению и укреплению новой идеологии лечения больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, когда вместо спазмолитической терапии основное внимание стали уделять улучшению микроциркуляции.

Общепринятая в настоящее время терапевтическая доза пентоксифиллина - 1200 мг/сут. Наиболее часто используется лекарственная форма 400 мг в одной таблетке. В последнее время в клинической практике успешно используют ретардированные формы пентоксифиллина, содержащие в одной таблетке 600 мг препарата. Их преимуществом является более редкий прием (1 таблетка 2 раза в день), по сравнению с обычным пентоксифиллином - 400 и более равномерное поддержание терапевтической концентрации препарата а крови на период лечения.

Возможен внутривенный способ введения пентоксифиллина. При этом его доза составляет 2-3 ампулы (200-300 мг), смешанные с 250-500 мл физиологического раствора или реополиглюкина. Продолжительность инфузии - 1,5-2 ч. Для потенцирования получаемого эффекта целесообразен дополнительный прием таблетированного препарата (400 мг) 2р/сут. Обычный курс включает 5-10 внутривенных инфузий.

При применении пентоксифиллина в амбулаторной практике продолжительность его приема обычно составляет 2-6 месяцев. Она определяется наличием или отсутствием клинического эффекта и переносимостью препарата. Эффект пентоксифиллина потенцирует тромбоцитарные дезагреганты.

Близким к пентоксифиллину по своим механизмам действия являетсядипиридамол (Курантил). Его рекомендуемая доза - 75 мг 3 раза в день. Эффект препарата существенно возрастает при его сочетании с тромбоцитарными дезагрегантами. Дипиридамол можно применять в составе консервативной терапии больных ХОЗАНК последовательно с другими представителями данной фармакологической группы.

При лечение больных с заболеваниями периферических сосудов продолжает широко применятся никотиновая кислота и ее производные (Ксантинола Никотинат, Теоникол, Никошпан и пр.) Препараты данной группы играют существенную роль в жизнедеятельности организма, участвуя в окислительно-восстановительных процессах.

Никотиновая кислота улучшает углеводный обмен, положительно действует при легких формах диабета, обладает гипохолестеринемической активностью, снижая (больших дозах) уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности (при длительном применении). В стационаре никотиновую кислоту применяют обычно в составе внутривенных инфузий. Амбулаторно чаще всего используютКсантинола никотинат, действие которого связано с активацией фибринолиза, уменьшением вязкости крови, снижением агрегации тромбоцитов. Было также доказано простациклинстимулирующее действие препаратов никотиновой кислоты. В клинической практике их назначают последовательно с пентоксифиллином или дипиридамолом.

Механизм действия пентоксифиллина:

• Ингибирование фосфодиэстеразы и повышение уровня цАМФ в тканях;
• Улучшение энергообеспечения метаболических процессов;
• Повышение эластических свойств эритроцитов;
• Снижение агрегации эритроцитов и тромбоцитов;
• Расширение микрососудов;
• Улучшение функции митохондрий в скелетной мускулатуре в условиях ишемии;
• Иммуномодуляция;
• Угнетение образования цитокинов.

Средства от трофических язв: нестероидные противовоспалительные средства.

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой класс фармакологических препаратов, терапевтическая активность которых связана с предотвращением развития или снижения интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающего эффекта. Кроме того, НПВС снижают адгезию форменных элементов крови, прежде всего тромбоцитов. В ангиологической практике прямые показания к применению возникают при ишемических болях в конечностях, остром венозном тромбозе и варикотромбофлебите, остром индуративном целлюлите, синдроме тазового венозного полнокровия. Их также принимают для обезболивания после хирургического вмешательства. Вначале НПВС целесообразно назначать парентерально или в виде ректальных свечей. В последующем переходят на пероральный прием.

Спазмолитики.

Применение миотропных спазмолитиков (баралгин, папаверин, но-шпа, спазган и др.) для лечения хронических заболеваний периферических сосудов патофизиологически неоправданно. Дело в том, что повышение тонуса артерий является одним из механизмов компенсации нарушенного периферического кровообращения, способствует поддержанию перфузионного давления крови. В такой ситуации системное применение спазмолитических препаратов приводит к снижению внутрисосудистого давления, что вызывает синдром обкрадывания пораженной конечности за счет контралатеральной. Лишь в исключительных случаях массивная спазмолитическая терапия может быть целесообразной, в частности, при эмболии магистральных сосудов, когда в ответ на раздражение сосудистой стенки эмболом развивается протяженный ангиоспазм. Его снятие может способствовать дистальной миграции тромбоэмбола и регрессу ишемии.

Препараты, регулирующие липидный обмен

Энтеросорбент ФИШант-С содержит белое масло, яблочный пектин, полисахариды морских водорослей, натуральные фруктово-ягодные наполнители. Обладает большой сорбционной способностью по отношению к эндотоксину грамотрицательной микрофлоры, восстанавливает энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и уровни холестерина в плазме крови, осуществляет сорбцию эндотоксина из желчи, восстанавливает нормальные физико-химические свойства желчи. Он устраняет вторичный дефицит панкреатических ферментов, восстанавливая их активность, способствует гомеостазу химуса, нормализует моторику кишечника и пищеварение, с помощью пребиотических компонентов (пектин, агар-агар морских водорослей) восстанавливает микробиоценоз кишечника. ФИШант-С принимают один раз в неделю в течение 2-12 месяцев. Продолжительность курса лечения определяется интенсивностью процессов дехолестеринизации артерий, нормализацией метаболических функций печени, микробиоценоза толстой кишки и выраженностью эндотелиальной дисфункции.

В качестве липидокоррегирующих препаратов в настоящее время широко применяютстатины - ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы, в частности, правастатин (Липостат), аторвастатин (Липримар), флувастатин (Лескол), ловастатин (Мевакор),симвастатин (Зокор) и их генерические формы - ловастатины (Ловастерол, Медостатин,Ровакор, Холетар), исимвастатины (Вазилип, Веро-Симвастатин, Симвакард, Симвор, Симгал, Симло). При назначение статинов приходится учитывать стоимость лечения. Это дорогостоящие препараты, что во многих случаях делает их недоступными. Перечень льготных категорий лиц весьма ограничен и включает в себя далеко не всех больных, нуждающихся в приеме данных средств. Стоимость дженериков существенно ниже. Эти препараты зарегистрированы в России и разрешены Фармакологическим комитетом к клиническому применению.

Прием станинов может сопровождаться побочными реакциями со стороны органов ЖКТ. Длительное лечение может вызвать поражение печеночной паренхимы (жировой гепатоз, фиброз). Ранний признак дисметаболических последствий использования станинов - повышение титра печеночных ферментов (АЛТ и АСТ). При появлении мышечных болей, диспепсии, болей в животе, слабости, недомогания, изменений зрения и половой функции (особенно у молодых пациентов) прием препарата должен быть прекращен. В качестве альтернативы статинам предложен препаратэзибитим , блокирующий всасывание холестерина в кишечнике. Считается, что использование этого препарата позволяет уменьшить дозы статинов и в некоторой степени уменьшить число многочисленных осложнений.

Достаточно редко используютсяфибраты - ципрофибрат (Липанор), фенофибрат (Липантил) и др. Они снижают содержание общего холестерина и триглицеридов крови. При их приеме могут быть боли в животе, обострение желчнокаменной болезни, миалгия и миопатия, изредка алопеция и импотенция.

Никотиновая кислота в высоких дозах (3-5 г в день)также обладает гиполипидемическим действием. В России распространена пролонгированная форма никотиновой кислоты- Эндурацин. При его применении часто наблюдается резкое покраснение лица и верхней половины туловища, сопровождаемое чувством жара, что связано с активным высвобождением простагландинов. Данный эффект может быть ослаблен предварительным (за полчаса) приемом Аспирина. Наряду с этим могут быть боли в животе, аллергические реакции, повышение уровня печеночных ферментов, гипергликемия, гиперурикемия.

В качестве гиполипидемических средств применяют такжесеквестранты желчных кислот (ионообменные смолы). Они связывают желчные кислоты в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию с фекалиями. При этом в печени для восполнения дефицита холестерина синтезируются дополнительные апо-В-Е-рецепторы, что ведет к снижению холестерина в плазме крови. Наиболее распространенными препаратами данной группы являются холестирамин и колестипол. Их принимают 1 раз в день в виде порошка, растворенного в жидкости. Секвестранты желчных кислот относятся к наиболее безопасным гиполипидемическим препаратом, поскольку они не всасываются из кишечника в кровь. Между тем эти средства при длительном применении всегда вызывают запоры, метеоризм и диспепсию. В связи с появлением более эффективных гиполипидемических средств ионообменные смолы в виде монотерапии в настоящее время не применяют, а используют в виде дополнения при лечении другими липидоснижающими препаратами.

Для терапии атеросклероза применяют такжеантиоксиданты - препараты, содержащие ὠ-3-полиненасыщенные жирные кислоты-рыбий жир, эйканол, ряд пищевых добавок (чеснок), а также экстракорпоральные методы лечения, в частности, плазмоферез (по особым показаниям).

Противопоказания к фармакологической гиполипидемической терапии:

• Дети до 12 лет;
• Беременные и кормящие женщины;
• Пожилые больные при невозможности контроля лечения;
• Индивидуальная непереносимость;
• Хронические заболевания печени при повышении уровня печеночных ферментов в 2 и более раза;
• Тяжелые миопатии с повышением уровня креатинфосфокиназы более чем в 2-5 раз;
• Фибраты - при желчнокаменной болезни и нарушениях функции почек;
• Никотиновая кислота - при сахарном диабете и подагре;
• Статины - при заболеваниях печени, нарушениях половой функции.

Препараты метаболического действия

Данная группа препаратов крайне важна для терапии различных заболеваний сосудов. Они показаны при всех стадиях сосудистой недостаточности. Необходимость их применения определена давно, когда больным достаточно широко назначили различные витамины. В последние годы появились новые эффективные препараты данной группы, что значительно повысило значимость этого направления лечения (Бенфотиамин, Мильгамма, Магне-В₆ и пр.).

Эффективные препараты метаболического действия -Актовегин и Солкосерил, депротеинизированные гемодериваты, являющиеся мощными антигипоксантами. В сосудистом русле из Актовегина выделяется инозитол-олигосахарид, обладающий эффектом, близким к инсулину. Он стимулирует транспорт глюкозы в результате активации специальных ее носителей. Продуктами распада Актовегина являются также аминокислоты, в частности, глютамат и аспартам. Помиом инсулиноподобного действия, Актовегин стимулирует потребление кислорода. Это приводит к стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и снижает образование лактата. Повышение внутриклеточного уровня глюкозы сопровождается также улучшением окислительного метаболизма, благодаря чему усиливается энергетическое обеспечение клеток с увеличением АТФ, АДФ, фосфокреатинина, а также аминокислот. Показанием для применения Актовегина и Солкосерила в ангиологической практике является прежде всего лечение трофических язв, а также тяжелых стадий артериальной недостаточности.

В последние годы большую популярность приобрел Танакан. Его лечебный эффект обусловлен влиянием флавоноидных гликозидов и терпеновых лактанов.

Механизм действия Танакана:

• Снижение агрегации тромбоцитов и эритроцитов;
• Ингибирование свободных радикалов («удерживающий эффект»), что обеспечивает защиту структурной и функциональной целостности клеточных мембран;
• Нормализация тонуса артериол и повышение тонуса вен;
• Благоприятное действие на нервную передачу;
• Противоотечное действие;
• Улучшение энергитического обмена.

Препарат также эффективен при лечение церебральной ишемии, последствий инсульта, ослаблении внимания, расстройствах памяти. Танакан может применятся длительно (в течение нескольких лет), не теряя при этом клинической эффективности. Препарат хорошо себя зарекомендовал при лечении диабетической нейропатии и ангиопатии, особенно в сочетании с тромбоцитарными дезагрегантами.

Крайне сложной проблемой эндокринологии является лечение диабетической нейропатии, развитию которой предшествует микроангиопатия. Одним из важнейших механизмов развития данных проявлений сахарного диабета является недостаточность антиоксидантной системы. Эффективными и успешно применяемыми при данной патологии являютсяпрепараты α-липоевой кислоты - Эспо-липон, Тиоктацид, Берлитион, которые сначала принимают парентерально, затем в таблетированной форме.

Выраженным метаболическим и ангиопротекторным действием обладает отечественнаябиологически активная добавка Капилар , активным действующим веществом которой является флавоноид дигидрокверцетин (10 мг в одной таблетке), выделенный из древесины лиственницы сибирской. Дигидрокверцетин является одним из самых активных растительных антиоксидантов, известных в настоящее время.Капилар имеет широкий спектр фармакологического действия - иммуномодулирующий, антиаллергический, гепатопротекторный. Благоприятно действует на реологию крови: уменьшает ее повышенную вязкость (преимущественно за счет уменьшения содержания в крови фибриногена), снижает агрегацию эритроцитов, снижает содержание первичных продуктов перекисного окисления липидов в клетках крови. В результате улучшается микроциркуляция, перфузия и трофика периферических тканей. Препарат успешно применяется при ИБС (в том числе стенокардии I и II функционального класса), артериальной гипертензии, церебральном атеросклерозе, диабетической ангиопатии и нейропатии. В последние годыКапилар стал широко применяться также при заболеваниях периферических артерий.

Антикоагулянты.

Традиционно различают прямые и непрямые антикоагулянты. К первой группе относятся различные гепарины, вводимые парентерально, а ко второй - производные фениндиона и кумарина, принимаемые per os (перорально). Данное разделение достаточно условно, так как в настоящее время ведутся работы по созданию прямых ингибиторов тромбина, выпускаемых в таблетированной форме.

Лекарства от трофических язв: прямые антикоагулянты

Нефракционированный гепарин (НФГ ) -естественный противосвертывающий компонент организма. Он не оказывает непосредственного влияния на прокаагулянты, а действует как своего рода катализатор образования комплексов основного антикоагулянта - антитромбина III с активированными факторами свертывающей системы крови. При связывании гепарина с антитромбином III структура последнего изменяется, что достаточно для инактивирования фактора Хa, тромбина, а также факторов IХа, ХIа, ХIIа и калликреина. Антикоагулянтный эффект гепарина развивается сразу после внутривенного введения и через 40-60 минут после подкожного, он продолжается соответственно 3-4 ч или 8-12 ч. При подкожном применении препарат обладает низкой биодоступностью (20-30%). Лучшим способом остается непрерывная внутривенная инфузия препарата. На степень и продолжительность замедления свертывания крови влияют концентрация антитромбина III, рН крови, уровень липидного обмена, его взаимодействие с эндотелиальными клетками, макрофагами, белками плазмы. В связи с этим дозу гепарина следует подбирать индивидуально, опираясь на данные постоянного лабораторного контроля системы гемостаза (активированное частичное тромбопластиновое время). Поэтому использование нефранкционированного гепарина в условиях поликлиники, как правило, невозможно.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) служат оптимальными средствами для антикоагулянтной терапии а амбулаторных условиях. Их молекулярная масса колеблется от4000 до 8000 дальтон. Уменьшение молекулярной массы повлекло за собой изменение механизма действия. Он связан с преимущественным ингибированием фактора Ха и в меньшей степени антитромбиновой активностью. Малые размеры молекулы приводят к значительно меньшему связыванию с белками плазмы, эндотелиальными клетками, макрофагами, что в конечном итоге ведет к увеличению периода полужизни в плазме и лучшей биодоступности, превышающей при подкожном введении 90%. В связи с тем что активность НМГ в отношении фактора Ха высоко коррелирует с массой тела, выполнение стандартных коагуляционных тестов при их использовании не обязательно.

Противопоказания к назначению гепарина:

• Повышена проницаемость сосудистой стенки;
• Заболевания, сопровождающиеся снижением скорости свертывания крови;
• Язвенная болезнь желудка либо 12-перстной кишки;
• Неспецифический язвенный колит в стадии обострения;
• Злокачественные новообразования;
• Тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
• Апластические и гипопластические анемии;
• Тромбоцитопения;
• Кавернозная форма туберкулеза;
• Кахексия вне зависимости от ее этиологии;
• Гипертоническая болезнь с подъемом артериального давления до 200/100 мм рт.ст. и более;
• Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу, возникшее менее 30 суток назад.

Дополнительным противопоказанием к применению фракционированных гепаринов является кормление грудью.

Побочные реакции. Наиболее тяжелым осложнением является геморрагический синдром, а также тромбоцитопения, которая может быть 1-го (временное уменьшение числа тромбоцитов не более чем на 20%) и 2-го типов (быстрое и необратимое снижение уровня тромбоцитов более чем на 30%). Тромбоцитопения обычно развивается между 5-м и 31-м днем гепаринотерапии, сопровождается системными геморрагическими осложнениями. Кроме этого, возможны гипертермия, сыпь, крапивница, эозинофилия, шок, изредка аллопеция, остеопороз, а в местах инъекции - некроз кожи и экзематозные высыпания.

Синтетические пентасахариды (Арикстра) представляют собой минимальную структуру, обеспечивающую активацию антитромбина III.По своей сути это новый класс антитромботических препаратов, которые являются селективными ингибиторами фактора Ха. Исследование эндогенных гепариноподобных молекул, которые обладают антитромбатической активностью, привели к созданиюдапариноидов (Оргаран, Ломопарин). Они представляют собой гликозаминогликаны с молекулярной массой 6000 дальтон. Механизм действия связан с образование комплексов с АТ-III и ко-фактором гепарина II, что проявляется в преимущественной анти-Ха-фактор активности и в значительно меньшей степени антитромбиновой. При подкожном введении биодоступность приближается к 100%. Препараты также обладают минимальным эффектом на тромбоциты, но проникают через фетоплацинтарный барьер. В настоящее время проводится сравнительное исследование их эффективности в лечение больных с венозным тромбозом. В ближайшие годы можно ожидать их появление на Российском фармацевтическом рынке.

Прямые ингибиторы тромбина.

Могут быть объединены в особую группу. Среди них следует упомянуть о первом препарате для перорального применения -Экзанте . После его применения происходит его биотрансформация в активную форму- мелагатран . Действие препарата развивается в кротчайшие сроки: его максимальная концентрация в плазме достигается через 15-30мин.,а основного метаболита - через 2-3 ч. Мелагатран ингибирует не только свободный, но и связанный тромбин, прерывая конечный этап свертывания крови. Терапия ксимелагатраном не требует лабораторного мониторинга, учитывая его предсказуемую фармакокинетику и фармакодинамику, широкое терапевтическое окно, применение фиксированной дозы 2р/сут. Вместе с тем примерно у 15% пациентов с венозным тромбозом и легочной эмболией, получавших терапию ксимелагатраном, выявляется повышение уровня печеночных ферментов более чем в 3раза от нормы. Из-за побочных действий эксанта снята с производства. В ближайшее время можно ожидать появление новых препаратов этого ряда, что существенно изменит методику проведения антикоагулянтной терапии.

Непрямые антикоагулянты

Эта группа представлена производными кумарина (Синкумар, аценокумарол, варфарин) и фениндиона (Фенилин). Механизм действия связан с блокадой конечного этапа синтеза витамин-К-зависимых факторов свертывания крови в печени -VII,X,IX,II (протромбина) и двух антикоагулянтов (протеинов C и S). Наиболее широко применяются кумариновые производные, что связано с более предсказуемым их эффектом и меньшей частотой побочных эффектов. Скорость ингибирования факторов свертывания не одинакова. Параллельно с уменьшением уровня прокоагулянтов снижется концентрация протеина С в первые 24-48 ч. В связи с этим антикоагулянты прямого и непрямого действия рекомендуют использовать совместно не менее 4-5 дней. Дозу препарата необходимо подбирать строго индивидуально в связи с наличием у пациентов фармакокинетических (скорость всасывания, метаболизм, клиренс) и фармакодинамических (реакция гемокоагуляции) особенностей, которые к тому же могут изменятся в зависимости отхарактера питания, приема дополнительных лекарственных средств.

Дозировка . Непрямые антикоагулянты обычно назначают с 3 суток терапии гепарином. Начальная доза производных кумарина составляет 5-10 мг/сут. Препарат принимают однократно после еды в одно и тоже время. Начальная доза Фенилина составляет 0,06-0,15 г/сут. Препарат принимают двукратно после еды. С 3-го дня приема непрямых антикоагулянтов необходим ежедневный контроль протромбинового индекса (ПТИ) или что, более объективно, МНО для подбора поддерживающей дозы. При достижении МНО >2 (ПТИ<50%) антикоагулянты прямого действия могут быть отменены. Доза препарата оптимальна при значении ПТИ 35-55% или МНО 2-3. При получении значений ПТИ или МНО, соответствующих безопасной гипокоагуляции в 2-3 последовательных определениях, поддерживающая доза считается подобранной. Далее исследования проводятся с частотой один раз в месяц. Продолжительность приема антагонистов витамина К зависит от верифицированной причины его развития. При устранимом этиологическом факторе (травма, прием гормональных контрацептивов) и впервые развившемся тромбозе - от 3 до 6 месяцев. Первый эпизод венозного тромбоза при неустановленной причине требует проведения профилактики не менее 6 месяцев. При его рецидиве, подтвержденной тромбофилии (кроме дефицита протеина С), после имплантации кава-фильтра - от 12 месяцев до пожизненной терапии.

Противопоказания такие же, как при использовании гепарина, а также беременность, поскольку антагонисты витамина К проникают через плацентарный барьер. Кроме того, не следует их назначать при дефиците протеина С, а также невозможности лабораторного контроля. В таких ситуациях целесообразно длительное использование НМГ в профилактических дозах.

Особенности применения. Одновременно с непрямыми антикоагулянтами нельзя назначать препараты, влияющие на гемостаз, - дезагреганты, нестероидные противовоспалительные средства, системные энзимы, а также витаминные комплексы и биологически активные добавки, содержащие витамин К. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, содержащие в большом количестве витамин К, - печень, капуста, листья салата, шпинат, кофе, зеленый чай, а также алкоголь.

Побочные реакции. Непрямые антикоагулянты могут вызывать диспепсические расстройства (тошноту, рвоту, анорексию или диарее ю). Тяжелые осложнения - такие как отек Квинке, багровая эритема ступней и больших пальцев ног, гепатит и буллезный геморрагический некроз кожи, встречаются редко. Последнее осложнение может развиться на 3-5-й день лечения в случае быстрого снижения концентрации протеина С. Кроме вышеописанных возможно возникновение пятнистых или везикулярных поражений кожи, сочетающихся с лихорадкой, лейкопенией и головной болью. Изредка развивается агранулоцитоз. Тубулоинтерстициальный аллергический нефрит, олигурия в сочетании с безжелтушной формой гепатита - специфическое осложнение при приеме фенилина. При развитии значительных геморрагических осложнений показаны отмена препарата и госпитализация пациента.

Гепариноподобные преператы.

Сулодексид (Вессел Дуэ Ф) - натуральный продукт, выделенный из слизистой оболочки тонкого кишечники свиньи. Он представляет собой естественную смесь гликозаминогликанов, включающую среднемолекулярную гепариновую фракцию (80%) и дерманат сульфат. Препарат снижает вязкость крови, угнетает агрегацию тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и стимулирует эндогенный фибринолиз. Принимают при лечении тяжелых форм хронической артериальной и венозной недостаточности конечностей, в том числе при диабетической ангиопатии.

Тромболитические средства (фибринолитики).

Использование препаратов этой группы возможно лишь в условиях блока интенсивной терапии или отделения реанимации. В амбулаторной ангиологической практике их не применяют. В тоже время на амбулаторном ангиологическом приеме количество пациентов, перенесших тромболизис, постоянно растет.

Стрептокиназа (Кабикиназа, Стрептаза),урокиназа (Удикан, урокиназа) расщепляют не только фибрин тромба, но и фибриноген плазмы, а также факторы VIII и V. Длительность введения составляет 8-72 ч.

Тканевой активатор плазминогена -tPA (актилиза, альтеплаза) - генно-инженерный препарат,воздействующий непосредственно на фибрин тромботических масс, в результате чего риск развития тяжелых геморрагических осложнений снижается. Достоинством tPA является и малая продолжительность терапии (от 2 до 3 ч). Вместе с тем, в отличие от коронарных тромбозов, эффективность использования этого тромболитика при остром венозном тромбозе и тромбоэмболии легочных артерий в целом ниже, чем применяемых уже в течение нескольких десятилетий препаратов стрептокиназы и урокиназы. Это, видимо, связано со значительно большим объемом тромботических масс.

Во время терапии активаторами фибринолиза нередко возникают кровотечения различной интенсивности.

Препараты простагландина Е ₁ (простаноиды)

К данной группе относятсяАлпростан и Вазапростан.

Основные механизмы действия:

• Ингибирование повышенной активности тромбоцитов;
• Снижение агрегации эритроцитов и улучшение их эластических свойств;
• Ингибирование секреторной функции лейкоцитов;
• Защита эндотелия;
• Прямое противоишемическое действие;
• Оптимизация сосудистого тонуса;
• Снижение уровня холестерина.

Простагландин Е₁ оказывает коррегирующее влияние на большинство патогенетических звеньев хронических болезней периферических сосудов. Показаниями к его применению являются тяжелые формы хронической артериальной и венозной недостаточности. Рекомендуемый режим дозирования и введения для Вазапростана - 60 мкг в/в медленно 1 р/сут или 40 мкг 2 р/сут не менее 10 дней. Доза Алпростана - 100-200 мкг 1 р/сут. Что касается переносимости данных препаратов, то подавляющее большинство побочных реакций связано с большой скоростью инфузии.

Тромбоцитарные дезагреганты

Ингибиторы повышенной активности тромбоцитов -обязательный компонент консервативной терапии больных с заболеваниями артерий. В ряде случаев препараты этой группы необходимо применять и при патологии венозной системы. Они позволяют:

• Улучшить реологические свойства крови и, соответственно микроциркуляцию;
• Предупредить тромбообразование (тромбоциты играют главенствующую роль в генезе артериального тромба);
• Снизить выраженность эндотелиальной дисфункции и, соответственно, активность атерогенеза, благодаря подавлению секреторной функции тромбоцитов и других клеток крови.

К препаратам этой группы прежде всего следует отнестиингибитор циклооксигеназы ацетилсалициловую кислоту - АСК (доза 100 мг/сут),тиклопидин (Тиклид), назначаемый в дозе 500-1000 мг/сут, иклопидогрель (Плавикс), применяемый в дозе 75 мг 1р/сут. Тиклид и Плавикс подавляют АТФ-зависимое связывание фибриногена с мембраной тромбоцитов. Ингибированию повышенной активности тромбоцитов способствует ряд других фармпрепаратов (неспецифические противовоспалительные средства, простаноиды, Танакан и пр.) и нефармакологические лечебные средства (физические нагрузки, соблюдение диеты, отказ от курения).

Чаще всего для подавления тромбоцитарной агрегации применяют АСК, что связано прежде всего с ее доступностью. Эффективность этого препарата доказана многочисленными клиническими исследованиями, вместе с тем он не лишен недостатков, которые заключаются в:

• Отсутствии четкой дозозависимости, что обусловлено наличием 2 форм циклооксигеназы;
• Возможной резистентности больного и не всегда прогнозируемом эффекте;
• Ульцерогенности.

Это нежелательное свойство уменьшается при использовании кишечнорастворимых форм (Тромбо АСС, Аспирин кардио и др.), которые все же не столь безопасны, ка считалось ранее. При их длительном приеме у ряда больных эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка и кишечника. Этих недостатков лишена комбинация АСК с антацидами (Кардиомагнил).

Что касается тиклопидида и клопидогреля, то большое число исследований показало их высокую эффективность для вторичной профилактики атеротромботических осложнений у больных с ишемической болезнью сердца и нарушениями церебрального кровотока. Их регулярный прием позволил снизить риск повторных ишемических атак на 25%.

Подтверждена высокая эффективность клопидогреля при лечение больных хроническим облитирующим заболеванием артерий нижних конечностей (ХОЗАНК), причем эффект лечения был более выражен при одновременном применении пентоксифиллина. Важной особенностью тромбоцитарных дезагрегантов является необходимость длительного применения. Прекращение их приема больше чем на неделю может привести к постоянному прогрессированию клинических проявлений заболевания и усилению перемежающейся хромоты.

Эффективность антитромбоцитарной терапии, по мнению кардиологов, возрастает при комбинировании клопидогреля (или тиклопидина) с АСК. В ангиологической практике подобная комбинация целесообразна при тяжелых формах сосудистой недостаточности.

Системные энзимы

Препараты этой группы -Вобэнзим, Флогэнзим, включающие в свой состав комбинацию гидролитических ферментов растительного и животного происхождения, успешно используют более 30 лет во многих областях медицины, в частности, для лечения хронической аретериальной и венозной недостаточности. Их основное действие - иммуномодуляция, тромбоцитрарная дезагрегация, уменьшение отеков, активация фибринолиза, снижение холестерина и ряд других механизмов. Препараты принимаются за 40 минут до еды и обильно запиваются водой (это необходимо для улучшения их всасывания).

Биологически активные пищевые добавки (БАДы)

В настоящее время в ангиологической практике используют большое количество разнообразных БАДов, включающих в себя витаминные комплексы, экстракты лекарственных растений и морских водорослей, минеральные соли, микроэлементы и др. Между тем, в силу низкой фармакологической эффективности БАДы не имеют самостоятельного значения и их следует применять лишь в комплексе с традиционными препаратами.

Гомеопатические композиции

Кроме традиционных субстанций, входящих в различные реперториумы для лечения заболеваний периферических сосудов применяют и официальные гомеопатические препараты - такие какПумпан, Венза, Веноплант и др.

Следует подчеркнуть, что низкая концентрация лекарственной субстанции и неясный с точки зрения доказательной медицины клинический эффект не позволяют рекомендовать применение гомеопатических препаратов в качестве самостоятельного метода терапии в клинически выраженных стадиях заболеваний периферических сосудов. В тоже время они достаточно эффективны при нарушениях периферического кровообращения функционального генеза - таких как ангиоспазм, ангиодистония, синдром «тяжелых ног», предменструальный синдром и др.

Фитотерапия

Различные сборы лекарственных растений, оказывающих антикоагулянтный, ангиопротективный, холестеринснижающий, антиоксидантный и другие эффекты, активно используют в комплексной терапии периферического атеросклероза и хронической венозной недостаточности. Фитотерапия органично вписывается в концепцию непрерывного и комплексного лечения хронических заболеваний периферических сосудов и позволяет в какой-то мере замещать традиционные лекарственные препараты в случае ухудшения их переносимости или в периоды смены лекарственного препарата.

Нижних конечностей требуют длительного комплексного лечения в сочетании с терапией основного заболевания

Лечение трофических язв – длительный и тяжелый процесс, требующий взвешенного и детального анализа причины возникновения болезни. Искусство врача состоит в правильном сочетании терапии основного заболевания, вызвавшего ослабление организма с лечением кожного дефекта.

Единое лекарство от трофических язв (такая себе чудо-таблетка или супермазь) не существует, и вряд ли оно возникнет в обозримом будущем, поэтому мастерство врача – правильно сочетать уже имеющиеся мощные медикаменты.

Трофические язвы и принципы их лечения

Кожное поражение, не заживающее на протяжении шести недель, или имеющее склонность к возобновлению, диагностируется как трофическая язва. Она не является самостоятельным заболеванием, а возникает как следствие основной патологии организма.

Кожные поражения локализуются в основном на ногах, редко возникая на руках, туловище и голове. Основной причиной возникновения язвы является сбой питания тканей и их последующее омертвение в связи с нарушением кровотока и кислородным голоданием. Патология кровоснабжения возникает в связи с:

• сосудистыми нарушениями;
• патологиями оттока лимфы;
• присоединением инфекций;
• нарушением обмена веществ;
• развитием аутоиммунных процессов.

Планируя лечение язвы, врач исходит из того, что основное заболевание требует лечения в первую очередь, само появление длительно незаживающего кожного поражения говорит о тяжести протекания. Сочетание глубины основного заболевания, вторичных патологий и непосредственно язвы ставят перед врачом разные задачи, главной целью которых является достижение тенденции к заживлению раны, уменьшение ее размера, купирование возможности открытия новых язв и облегчение течения основного заболевания.

Различают трофические язвы:

• венозные или варикозные, возникающие на фоне варикозной болезни и тромбофлебита;
• артериальные и ишемические, возникающие на фоне поражений сосудов нижних конечностей – облитерирующего атеросклероза, непроходимости артерий конечностей, сахарного диабета;
• гипертензионные (язва Марторелля), причины которых – гипертоническая болезнь и сосудистые нарушения;
• нейротрофические — язвы голеней и ступней вследствие заболеваний и повреждений головного и спинного мозга, периферических нервов на фоне сахарного диабета, инфекционных, токсических или врожденных нарушений нервной чувствительности;
• инфекционные или пиогенные – вызванные присоединением инфекционного агента;
• вызванные кожными заболеваниями – экземой, дерматитом и псориазом;
• посттравматические, вызванные поражением огнем, химическими и механическими повреждениями, огнестрельными ранениями, укусами, нарушениями в заживлении послеоперационных швов кистей, рук, ног, голеней, рубцов после операций, на месте инъекций у наркоманов;
• вызванные системными болезнями соединительной ткани, ревматическими поражениями суставов, красной волчанки;
• вызванные общими заболеваниями — тяжелых патологий сердца (ишемии, пороков, сердечной недостаточности), почечной и печеночной недостаточности; анемии и заболеваний крови, болезнью обмена веществ, авитаминоза и длительного голодания.

В некоторых случаях лечение сможет только сдерживать развитие язвы и не имеет перспективы в заживлении дефекта – к таким поражениям относятся раны, вызванные болезнями соединительных тканей, злокачественными опухолями, тяжелые и обширные язвы, вызванные возрастом. Направление лечения и виды медикаментозных средств, применяемых врачом, зависит от типа язвы.

Лечение трофических язв усложняется тем, что все они – инфицированы.

Патогенная флора поддерживает воспалительный процесс и некроз в тканях, провоцируя осложнения. Наиболее часто раны инфицируются:

• стафилококками;
• энтеробактериями;
• анаэробами;
• синегнойными палочками;
• псевдомонадами;
• клебсиеллами.

Присоединение инфекции к раневым процессам проявляется выделением гноя и серозных отделений, развитие дополнительных воспалительных процессов.

Осложнениями трофических язв являются:

• рожистое воспаление;
• флегмона;
• экзема;
• остеомиелит;
• лимфадениты;
• воспаления суставов;
• злокачественные перерождения;
• кровотечения;
• столбняк.

Применение антибиотиков для лечения трофических язв на ногах должно быть взвешенным и оправданным, их использование при не осложнённых формах приводит к мутациям бактерий в новые, особо стойкие штаммы.

В практическом лечении врачи в основном сталкиваются в основном с венозными (80%), ишемическими и нейропатическими (диабетическими) язвами или смешанными язвами.

Для лечения применяют:

• консервативное медикаментозное лечение;
• местное воздействие на трофические язвы;
• методы хирургической коррекции;
• физиотерапевтические методы.

Целью консервативного лечения является уменьшение площади раневых поражений, снятие воспаления и заживление язвенного поражения. Наиболее эффективным является использование медикаментозного лечения при ранах, еще не проникших до сухожилий и суставов.

Как вылечить трофические язвы? Русские врачи более склонны к хирургическому лечению трофических язв, отмечая при этом более быструю реабилитацию больного, в то время как врачи Европы и США в большинстве применяют консервативное лечение в домашних условиях.

Препараты для консервативного лечения

В консервативном лечении больного трофической язвой врач отталкивается от основного поражения, вызвавшего его возникновение.

Варикозные язвы возникают на фоне тромбофлебита или варикозного расширения вен, причиной которого являются застой и обратный ток крови в крупных и мелких венах. Нарушения кровотока зависят от слабости венозных клапанов, которая вызывается рядом различных причин – от травм до наследственности. Язвы такого типа возникают и развиваются быстро.

Язвы Марторелля и артериальные язвы провоцируются в первую очередь гипертонией, которая вызывается нарушением тока крови по деформированным артериям. В результате снижения кровотока по мелким сосудам нарушается трофика тканей, гибель клеток и возникновение язвы.

При сахарном диабете возникают множественные нарушения в организме – нервные и сосудистые, метаболические и гормональные, результатом которых становится нечувствительность к травмам, воспаление и гибель мелких сосудов, склонность к плохому заживлению всех видов ран.

Развитие язв может проходить на фоне травматических повреждений различного типа.

Поскольку 90% трофических поражений кожных покровов вызываются патологиями сосудов, то в их лечении применяются следующие группы лекарственных препаратов:

антибиотики для уничтожения патогенной флоры;
флеботоники, которые применяются для укрепления стенок сосудов, улучшают кровоснабжение и кислородное питание тканей;
противотромбозные препараты для лечения трофических язв, делающие кровь менее способной к сворачиванию;
антикоагулянты, разжижающие кровь;
спазмолитики, обезболивают за счет снятия спазмов сосудов и улучшения кровотока, анальгетики;
противовоспалительные средства из группы нестероидных;
средства для улучшения обмена веществ;
системные энзимы;
препараты, выводящие из крови холестерин и ферменты поджелудочной железы.

Препараты, укрепляющие сосуды

Троксевазин

Средство снижает отеки и тонизирует стенки сосудов за счет снижения проницаемости, улучшает капиллярный кровоток. Применение имеет целью снять судороги, тяжесть и боль в ногах при диагностировании трофических нарушений и язв. Выпускается в форме геля или таблеток.

Венорутин

Препарат, похожий по действию с Троксевазином, действующее вещество – гидроксиэтилрутозид, форма выпуска – желтый гель без запаха.

Венарус

Действующее вещество – Диосмин и Гесперидин, прописывают для укрепления стенок сосудов и регулирования кровотока, снижения проницаемости сосудов, ликвидирует синие сосудистые отметки на коже. Детралекс имеет свойства тонизировать сосуды и оказывать влияние на работу венозных клапанов и регулировать кровоток, не допуская обратного тока крови или ее застоя. Имеет свойства устранять проницаемость мелких капилляров и купировать воспаление. Устраняет боль и отеки в ногах, снимает чувство тяжести, возвращает чувствительность конечностей. Выпускается в форме таблеток.

Флебодиа

Действующее вещество – Диосмин. Выпускается в форме таблеток, укрепляет стенки сосудов и уменьшает проницаемость капилляров, удерживая их в нормальных границах, не расширяясь. Имеет способность снимать воспаление и нормализовать кровоток, улучшая трофику тканей.

Средства, воздействующие на вязкость крови

Гепарин

Имеет свойство снижать отеки, оказывать противовоспалительное воздействие, способствует рассасыванию тромбов. Применяется как инъекция. Во время лечения запрещено использование нестероидных противовоспалительных препаратов.

Дикумарин

Средство, которое способствует уменьшению вязкости крови. Применяется для профилактики возникновения тромбов после операций и длительного вынужденного лежания, в послеродовом периоде, предупреждает закупорку периферических сосудов.

Урокиназа

Применяется для снижения вязкости крови и уменьшению риска возникновения тромбов, как улучшающее кровоток средство при облитерирующем атеросклерозе сосудов ног. При совместном использовании с гепарином требуется осторожность.

Стрептокиназа

Действует как средство, влияющее на тромбы, и улучшает кровоток во всех видах сосудов, трофику тканей, может восстанавливать проходимость мелких сосудов.

Аспирин

Применяется исключительно по назначению врача как средство, снижающее вязкость крови. Суточная доза не должна превышать 0,3 г. в сутки, аналог – Кардиомагнил.

Ксарелто

Препарат для разжижения крови нового поколения. Суточная доза 0,1 г..

Спазмолитики

Но-Шпа, Дротаверин

Действующее вещество – Дротаверин, расширяет сосуды и снимает спазм, устраняет боль, способствует снижению артериального давления. Не оказывает влияния на артериальное давление и центральную нервную систему.

Папаверин

Понижает напряжение сосудов и расслабляет их стенки, расслабляет волокна гладких мышц внутренних органов человека, способствует снижению артериального давления.

Спазмалгон

Средство комбинированного состава, имеет сильно выраженное действие за счет целенаправленного действия метамизола натрия (НПВП), гидрохлорида питофенона (расслабляющее действие на стенки сосудов) и бромида фенпивериния, снимающего спазм гладких мышц внутренних органов, позволяет временно обезболить трофическую язву.

Ибупрофен

Имеет комбинированное – обезболивающее, противовоспалительное, снижающее температуру тела воздействие. Механизм действия – подавление производства гормона простагландина в организме и воспаления, за счет чего снимется боль, отек и высокая температура.

Антигистаминные препараты

Для подавления возможных аллергических реакций врач прописывает Тавегил и Супрастин, средства применяются при сопутствующих кожных поражениях.

Антибиотики

Лечение трофических язв нижних конечностей предполагает препараты антибактериального действия широкого спектра.

Основными мотивами для назначения противомикробных препаратов и антибиотиков является наличие обильной гноящейся раны, истекающего из зоны поражения серозного содержимого, яркой границы воспаления вокруг раны. Основанием для назначения лечения антибиотиками является гнойные осложнения (флегмоны) и рожистое воспаление. Лечение таких осложнений антибиотиками имеет хороший клинический прогноз.

Для терапии врачом избираются антибиотики 3-5 поколений:

• цефалоспорины (Цефтазидим, Сульперазон);
• фторхинолоны (Ципрофлоксацин, Офлоксацин);
• карбапенемы (Меропенем, Тиенам);
• пенициллины защищенных групп.
• линкозамиды (Линкомицин, Клиндамицин).

В лечении используется воздействующий на анаэробную инфекцию Метронидазол. После получения данных бактериологического посева и пробы на чувствительность микрофлоры и организма может проводиться коррекция применяемого препарата для более эффективного воздействия.

Основное правило: после того, как будет наблюдаться уменьшение признаков воспаления, и язва перейдет в состояние заживления, терапию антибиотиками отменяют.

Важным является ограниченное использование антибиотиков – иначе возможно изменение микробной флоры и появления устойчивых к антибиотикам штаммов.

Распространенной ошибкой при лечении больных с диабетической стопой является игнорирования врачами степени поражения организма болезнью, вследствие чего происходит нарастание почечной недостаточности. Назначение обычных средних доз сильно ослабляет организм, ухудшает состояние больного и эффективность заживления язвы. Это происходит по причине:

• усиления отравляющего воздействия лекарств из-за плохого выведения продуктов распада;
• того, что некоторые лекарства не могут полностью проявиться, если диагностируется почечная недостаточность.

Применение антибиотиков при лечении больных с должно быть очень тщательным.

Средства, улучшающие обмен веществ

К препаратам этой группы относится ФИШант-С, в основе которого лежат естественные составляющие. Препарат имеет свойство выводить из организма препараты желчи и токсины, очищая организм, не травмируя печень. Производитель утверждает, что препарат способен:

• нормализовать метаболизм;
• снижать уровень холестерина в крови и органах;
• восстанавливать функцию печени;
• регулировать пищеварение после удаления желчного пузыря;
• нормализовать работу поджелудочной железы;
• устранять токсины после отравлений и применения лекарств;
• выступать как средство профилактики атеросклероза.

Средство назначает врач, курс лечения – до 12 месяцев.

Нормализация обмена веществ системными энзимами (Вобэнзим, Флогэнзим) позволяет восстановить кровоток, снять воспаление в зоне язвы и мобилизовать силы организма на заживление раны.

Лечиться в домашних условиях медикаментозными препаратами нужно по назначению врача; процесс должен проходить под его контролем в силу длительности.

Некоторые схемы применения:

• Аскорутин – принимают по две капсулы трижды в день, после еды не менее 14 дней, если другое не назначено врачом.
• Детралекс – по 1 таблетке утром и вечером во время еды на протяжении первой недели, затем по 2 таблетки на 1 прием в день.
• Флебодиа принимают по 1 шт. 60 дней подряд, при множественных трофических язвах – 6 месяцев.
• Актовегин – суточная доза 6 таблеток, принимают перед едой, за 30 мин. запивая чистой водой.
• Троксевазин не более 2 таблеток во время приема пищи, суточная доза может быть увеличена только лечащим врачом на протяжении месяца.

Для улучшения микроциркуляции крови и лучшего заживления трофических язв используют средства, воздействующие на функцию свертываемости крови. Эффективно лечение Пентоксифиллином (не менее 1200 мг в сутки) и синтетиком, аналогом гормона простагландина Е2 Алпростадилом. Такое воздействие стандартно применяется при артериальных, венозных и смешанных трофических язвах.

Местное лечение язв

Комплексное лечение трофических язв невозможно без местной терапии поражения. Для лечения их врач использует общие наработки хирургии, применяемые для всех видов ран с учетом особенности их протекания у конкретного пациента. Только комбинированное воздействие консервативного лечения и медикаментозного воздействия на рану позволяет излечить больного от раны, которая мучает его не один месяц, а порой и год.

Врач, лечащий трофическую язву, должен не только понимать те процессы, которые происходят в организме больного и в ране, но и адекватно реагировать на изменения.

Важным является правильный выбор лекарственного препарата для лечения трофической язвы на ноге и перевязочного материала для влияния на рану.

Для контроля за состоянием раны используют «цветную» шкалу, которая соответствует циклам развития или заживления кожного поражения:

• черные и желтые (если есть синегнойная инфекция – серые или зеленые) раны – это первая фаза развития язвы;
• красная рана – процесс перешел во вторую стадию, из раны начали удаляться омертвевшие массы;
• белая становится рана в процессе заживления и восстановления кожного покрова.

Препараты наружного применения при трофических язвах помогают удалить из раны омертвевшие ткани, купировать инфекцию и остановить воспаление, наладить питание живых участков тканей и их рост.

Их применяют при гнойных варикозных и венозных язвах, нейротрофических и ишемических поражениях кожи, посттравматических и смешанных язвенных дефектах.

Для ухода за раневой поверхностью используют:

• лекарства на основе антибиотиков и биологических веществ – Левомеколь, Актовегин, Солкосерил;
• обеззараживают рану и в комплексе с пероральными антибиотиками предупреждают повторные воспаления;
• мази на основе фитопрепаратов – Вульностимулин, используется для текущей язвы, снимает воспаление и снижает боль;
• препараты для быстрого восстановления покрытия ран и улучшения роста клеток – Бепантен, Куриозин;
• мази для быстрейшего восстановления кожного покрова, заживления и снятия боли – Солкосерил.

Вульностимулин

Мазь для мокнущих и зараженных трофических язв, содержит вытяжку зародышей пшеницы, эфирные масла, феноксиэтанон, сорбитол. Обладает ранозаживляющим и снимающим воспаление свойством, наносят вокруг раны не более 2 раз в день. Назначает врач.

Ируксол

Содержит коллагеназу, не подлежит длительному применению. Очищает рану от грязи и инфекции.

Солкосерил

Имеет антибактериальное действие, помогает регенерировать участки разрушенных тканей. О негативных побочных эффектах информации нет. Дискомфорт, покалывание и жжение в ране является следствием эффективного воздействия препарата.

В состав мази входит обработанный экстракт крови телят, что ускоряет метаболизм тканей, питает и и способствует заживлению.

Делаксин

Мазь интересна воздействием искусственно воссозданного танина, способного образовать на поверхности раны молекулярную пленку, защищающую рану от инфекции и нагноения. Имеет свойство ускорять регенерацию тканей, снимать боль, зуд, отечность. Оказывает антибактериальное воздействие. Форма выпуска – порошок или крем.

Левомеколь

Главное действующее вещество – антибиотик хлорамфеникол (Левомицетин) вспомогательное – метилурацил. Средство нарушает воспроизводство бактерий в ране (левомицетин) и стимулирует восстановление тканей (метилурацил).

Левосин

Составляющие вещества – левомицетин, метилурацил, сульфадиметоксин и тримекаин гидрохлорид, помогающий обезболить трофическую язву. Оказывает противовоспалительное действие, считается одним из наиболее эффективных препаратов.

Сульфаргин

Содержит сульфатиазол серебра, имеет свойство блокировать размножение патогенных микроорганизмов в ране, способствует быстрейшему заживлению благодаря ионам серебра.

Для лечения трофических язв активно используют мази с содержанием антибиотиков Эритромициновую, Стрептонитол, Офлокаин, Мафенид и Метилурациловую, стимулирующую активность лейкоцитов в зоне язвы и способствующую регенерации пораженной ткани.

Некоторые противопоказания для препаратов наружного применения:

• Левомеколя и Левосина – реакция на левомицетин.
• Стрептонила – непереносимость стрептоцида, формирует излишне мокнущую рану.
• Солкосерил – реакция на составляющие препарата, чрезмерное разрастание тканей в ране.
• Диоксиколь – излишняя чувствительность к препарату.

Реакция на препарат проявляется зудом, отеком и покраснением ткани вокруг язвы и в месте нанесения на рану. Возможно поражение кожи дерматитом после применения Диоксиколя и Офлокаина.

Мази для лечения трофических язв должны храниться при комнатной температуре, мази с серебром – при +10 градусах Цельсия.

АСД, фракции 2 и 3

Лечение трофических язв нижних конечностей народными средствами включает в себя использование лекарственных трав для промывания ран, различных мазей домашнего изготовления. В ряде случаев народные средства показывают лучшие результаты, чем медикаментозные средства.

Препаратом, который вызывает много споров, и имеет как противников, так и поклонников, является средство АСД (антисептик-стимулятор Дорогова).

История разработки и использования этого отечественного препарата довольно интересна и восходит к 1943 году. Официально АСД является препаратом, используемым в ветеринарии, технология производства – процессы нагревания и возгонки мясокостного сырья. Представляет собой жидкость желтого цвета с оттенком в красный с выделением резкого специфического запаха.

Препарат воздействует на организм на уровне клеток как стимулятор, восстанавливающий гормональный баланс, нормализует работу нервной системы, иммунной защит организма.

АСД фракция 2 воздействует на организм не как убийца патогенной флоры, а как тканевый препарат, участвующий в процессах тела человека. Принимается внутрь, активизирует ЦНС и вегетативную нервную систему, повышает ферментную активность. Наружно может применяться как антисептик.

АСД третьей фракции – густая жидкость цвета кофе, предназначен для наружного применения, в том числе для кожных заболеваний и трофических язв. Для лечения трофические язвы промывают 2 раза в день (используется губка и хозяйственное мыло), просушить стерильной салфеткой и смазать АСД (третья фракция), предварительно разбавленным растительным маслом в расчете 20:1. По такому же рецепту можно лечить пролежни, предварительно устранив с постели больного все складки. Кожные поражения (пролежни) на местах наибольшего давления на постель образуются у лежачих больных вследствие потери чувствительности кожи. Для обработки АСД пролежни аккуратно обмывают губкой настоем лекарственны трав, обсушивают и смазывают препаратом.

Современная медицина не стоит на месте – для лечения трофических язв разрабатывается все больше современных эффективных средств, эффективность применения которых зависит от особенностей организма больного.

При трофической язве повреждаются кожные покровы и мягкие ткани. Раны долго не заживают. Провоцирующими факторами являются различные заболевания, чаще всего варикоз или сахарный диабет. В основном развиваются трофические язвы на ногах. Лечение занимает много времени.

Успешное лечение трофических язв нижних конечностей заключается в комплексном подходе. Все рекомендации врача должны быть соблюдены. Схема терапии разрабатывается индивидуально с учетом симптомов и стадии заболевания.

Эффективное средство должно не только устранять симптомы, но и бороться с основными провоцирующими факторами. На запущенных стадиях, чтобы уменьшить болевой синдром, врач может назначить обезболивающие средства. Прерывать лечение самостоятельно нельзя.

Трофическая язва не является самостоятельным заболеванием

Препараты для лечения трофических язв:

1. Флеботоники – укрепляют венозные стенки, восстанавливают их упругость, нормализуют ток крови. К ним относятся « », «Венорутон», « », « ».
2. Фибринолитики – могут спровоцировать кровотечение, поэтому назначают только под наблюдением врача в стационаре. К ним относятся «Стрептокиназа», «Урокиназа».
3. Антикоагулянты – способствуют разжижению крови, предотвращая тромбообразование. К ним относятся «Дикумарин», «Гепарин».
4. Противовоспалительные средства, не содержащие стероидов, уменьшают выраженность болевых синдромов, купируют воспаление. Для них характерно незначительное обезболивание при поражении кожных покровов. Наиболее распространенным препаратом этой группы является «Ибупрофен».
5. Спазмолитики. К ним относятся «Папаверин» и «Но-шпа».
6. Препараты для ускорения метаболизма жиров.
7. Антибиотики – при остром процессе воспаления.

Лечение медикаментозное дополняют растворами и мазями против инфекции. Они ускоряют заживление ран. В зависимости от степени трофической язвы на ногах, выбирают разные мази:

Антибактериальные препараты – используются на ранних стадиях, когда дефект небольшой

1. При небольших размерах на начальной стадии заболевания используют антибактериальное средство от трофической язвы в форме мази. Это «Актовегин», «Левомеколь». Они эффективно обеззараживают рану, не допускают присоединение вторичной инфекции.
2. Затем терапия трофической язвы на ногах предусматривает применение мазей с компонентами растительного происхождения. Важно полностью ликвидировать инфекцию.
3. На поверхности язвы появляется небольшой слой эпителия. Чтобы ускорить регенеративные процессы и заживление раны в области ноги, используют «Мефанат», «Бепантен».

Эти препараты для лечения трофических язв обладают наибольшей эффективностью и популярностью.

Венотоники

При трофической язве они часто используются, так как обладают терапевтическим воздействием на венозные стенки. К венотоникам относятся:

Выбор конкретного средства врачом зависит от стадии и признаков болезни.

Средства улучшения жирового обмена

Наиболее распространенные в этой группе таблетки от трофической язвы – «ФИШант-С». В его составе компоненты натурального происхождения. Он эффективен при варикозе и язвенном поражении:

• очищает организм от токсинов, нейтрализует их воздействие;
• нормализует содержание холестерина в крови;
• предохраняет от появления холестериновых бляшек.

Лечение медикаментозное занимает от 2 до 12 месяцев. Препарат не рекомендуется беременным, при индивидуальной непереносимости компонентов, а также детям до 12 лет.

Средства, улучшающие жировой метаболизм – выводят из организма токсины, регулируют уровень холестерина и ферментов поджелудочной железы

Антикоагулянты

Чтобы сделать кровь жиже, назначают лекарства этой группы. Они предотвращают тромбообразование. Из антикоагулянтов прямого действия назначают «Гепарин» или лекарственные средства на его основе. Так как главный компонент может спровоцировать кровотечение, нужно регулярно осуществлять контроль свёртываемости крови.

Противопоказания к применению:

• язвы;
• грудное вскармливание;
• воспаление кишечника;
• чрезмерная проницаемость стенок сосудов;
• кахексия.

Более подробный список противопоказаний содержит инструкция к лекарству.

Антибиотики

Борются с попавшими в рану инфекциями. В зависимости от степени заболевания, врач назначает разные формы препаратов. Таблетки от трофической язвы целесообразны при остром воспалительном процессе. Назначать средства при трофическом поражении должен только врач, так как возможны негативные последствия.

Препараты местного действия

Если появились трофические язвы на ногах, используется местная терапия:

1. «Актовегин». Выпускают в форме геля. Для него характерны ранозаживляющие свойства. Не запрещено использовать в течение длительного времени. Негативные последствия практически не выявлены.
2. «Солкосерил». Ускоряет регенеративные процессы. При нанесении на кожные покровы может возникать ощущение жжения, но это не является основанием для отказа от препарата.
3. «Агросульфан». Применяется, если существует вероятность нагноения раны.
4. «Левомеколь». Мазь обладает антибактериальным действием, ускоряет регенеративные процессы.
5. «Делаксин». Мазь формирует защитную пленку на ране. Она предотвращает инфицирование и нагноение язвы. Обладает подсушивающим эффектом, ускоряет регенеративные процессы. Уменьшает зуд, отёчность, может использоваться как обезболивающее при трофических поражениях.

Лечение медикаментами обладает высокой эффективностью, но назначать препараты должен только врач. Самолечение может спровоцировать негативные последствия.

Каждый из нас хотя бы раз в жизни получал травму с нарушением целостности кожного покрова. Обычно даже самая глубокая рана при соответствующих условиях заживает в течение месяца. Совсем иначе обстоит дело с трофическими язвами, образующимися преимущественно на месте повреждения кровеносных сосудов. Такие раны заживают намного дольше, а значит вероятность их инфицирования заметно выше, а значит, антибиотики при трофических язвах в большинстве случаев являются суровой необходимостью, а не блажью врачей, желающих перестраховаться. Другое дело, всегда ли оправдано применение антимикробных средств.

Трофические язвы и их лечение

Препараты йода

Самым популярным препаратом при лечении трофических язв считается антисептик «Йодопирон». Основным действующим веществом препарата, как видно из названия, является йод. Но если спиртовую настойку йода нельзя использовать неразбавленной для обработки открытых ран, то 1%-ным раствором «Йодопирона» можно обрабатывать не только окружающие рану кожные покровы, но и внутреннюю часть язвы. Если трофическая язва расположена на стопах или кистях рук, этим же раствором можно обработать ногти, пальцы и пространство между ними, что предупредит присоединение возможной грибковой инфекции.

Форма выпуска. Данный препарат предназначен для наружного применения. В аптеках его можно найти в виде порошка, из которого впоследствии готовят раствор нужной концентрации, расфасованного в светонепроницаемые пакеты, и готового темно-коричневого раствора во флаконах.

Показания к применению. Препарат назначают как для лечения инфекционно-воспалительных поражений кожи, так и для обработки слизистых при ангине, атрофическом рините, гнойной форме отита. Кроме этого раствором «Йодопирона» медперсонал может проводить дезинфекцию рук, медицинских перчаток, специального инструмента.

Противопоказания к применению. Противопоказания к использованию «Йодопирона» в основном связаны с перроралным приемом, который может быть назначен в связи с лечением сифилиса и атеросклероза. При трофических язвах препарат применяют местно, если отсутствуют реакции гиперчувствительности к антисептику, содержащему йод.

Использование во время беременности. В периоды беременности и лактации, согласно инструкции к препарату, его нельзя принимать внутрь. О наружном применении средства таких замечаний нет, однако проконсультироваться с врачом по этому поводу все же стоит.

Побочные действия. Использование порошка для приготовления лечебного состава может сопровождаться непродолжительным жжением пораженного участка, зудом, сухостью кожи, аллергическими реакциями, сопровождающимися сыпью и покраснением кожи.

Применение раствора также в некоторых случаях может вызвать реакции раздражения кожи. Если трофическая язва занимает большую поверхность, то нанесение раствора в течение длительного времени может привести к такому состоянию, как йодизм, для которого характерны появление аллергической сыпи и насморка, отека Квинке, усиление слюновыделения и слезотечения.

Способ применения и дозы. Порошок «Йодопирона» применяют в виде 1%-ного раствора, который готовят непосредственно в аптеке. Готовым раствором смачивают сложенные в несколько слоев марлевые салфетки и обрабатывают язву, а также прилегающие к ней здоровые поверхности. Смоченную салфетку можно наложить на рану на некоторый промежуток времени, после чего убрать и смазать рану антибиотиком или ранозаживляющим средством.

Взаимодействия с другими препаратами. Раствор препарата нельзя одновременно с составами, содержащими аммиак и эфирные масла. Обработку ран, содержащих жир, гной и кровь лучше проводить иными средствами, поскольку данные вещества ослабляют действие антисептика.

Условия хранения. Хранить антисептик нужно в сухом месте, куда ограничен доступ света. Беречь от детей. Температура хранения порошка не должна превышать 30 градусов, раствора – 25 градусов.

Срок годности раствора и порошка составляет соответственно 2 и 3 года от даты выпуска.

Йодопирон

Заменить раствор «Йодопирона» можно мазью с тем же названием, разбавленным очищенной водой спиртовым раствором йода, препаратом «Йодинол», «Бетадине» (он же известен многим как «Повидон-йод»).

Остановимся немного на последнем препарате, который представляет собой органическое соединение йода с поливинилпирролидоном. Препарат «Бетадине» оказывает выраженное антисептическое и бактерицидное действие, подобное антибиотикам. Его действие более продолжительное по отношению к соединениям неорганического йода, к тому же при длительном применении резистентность к препарату у микроорганизмов не развивается.

Помимо бактерицидного действия «Бетадине» отличается противогрибковой и противовирусной активностью, а также способствует улучшению трофики тканей и скорейшему заживлению ран.

Для лечения трофических язв можно использовать 10%-ный раствор, который продается в аптеках. В дальнейшем состав разводят очищенной прохладной водой, изотоническим раствором или используют раствор Рингера. Разводить препарат можно в разных пропорциях: 1 к 2, 1 к 10 и более в зависимости от целей использования. Обработку раневых поверхностей проводят смоченным в растворе нужной концентрации марлевым тампоном 2-3 раза в сутки.

Среди побочных действий препарата можно выделить: гиперемию кожи, зуд, развитие контактного дерматита, появление специфической угревой сыпи. Если антисептик использовать длительное время или обрабатывать ним большие трофические язвы, возможны и генерализованные реакции, связанные с проникновением и накоплением йода в организме: анафилактический шок, развитие гипертериоза, нарушение работы почек, изменения в количественных и качественных показателях крови, развитие метаболического ацидоза.

Противопоказания к применению у препарата гораздо шире, чем у «Йодопирона». Антисептик «Бетадине» не назначают при гипертиреозе, аденоме щитовидки, серьезных патологиях сердца, почек и печени с нарушением их функций, герпетиформном дерматите Дюринга. В педиатрии применение препарата разрешено с 1 года. Нельзя назначать антисептик накануне или после курса лечения радиоактивным йодом.

Использование во время беременности. Поскольку препарат способен проникать сквозь ткани внутрь организма, а его метаболиты спокойно проникают даже сквозь плаценту, есть опасность развития у плода гипертиреоза, поэтому применение антисептика в периоды беременности и лактации считается нежелательным.

При длительном применении препарата на больших участках поражения возможно явление передозировки, проявляющееся слюнотечением, симптомами почечной недостаточности, цианозом, тахикардией, гипертонией или, наоборот, резким падением давления (коллапсом). В редких случаях пациенты впадали в кому. Антидотом в данном случае служит крахмал, разведенный в молоке. Однако за дальнейшим лечением все равно рекомендуется обратиться к врачу.

Во время применения антисептика «Бетадене» или «Повидон-йод» нужно обязательно учитывать лекарственное взаимодействие с другими препаратами. Данный раствор нельзя назначать одновременно с наружными ферментными препаратами, лекарствами на основе лития и ртути. Не применяют его и совместно с другими антибактериальными средствами для местного применения: препаратами серебра (например, популярным в лечении трофических язв антибиотиком «Аргосульфан»), перекисью водорода, противомикробными препаратами на основе хлорамфеникола и др.

Условия хранения препарата также несколько отличаются от «Йодопирона». Хранить его нужно в более прохладных условиях. Температура должна быть в пределах 5-15 градусов. Это предотвратит преждевременную порчу лекарства.

Мирамистин

Еще один популярный антисептик, активный в отношении большинства патогенных микроорганизмов, которые можно обнаружить в открытой ране трофической язвы. Выпускается препарат уже в виде готового раствора. Применяют его и в хирургии для лечения инфицированных ран, и для лечения ожогов, и в стоматологии, и для борьбы с патологиями уха-горла-носа. Популярен препарат и в плане лечения инфекций, передающихся половым путем.

Фармакодинамика. Антибактериальные свойства «Мирамистина» обусловлены его способностью разрушать клеточные мембраны бактерий, что вызывает угнетение процессов их жизнедеятельности. Кром этого препарат имеет определенное противогрибковое действие в отношении грибов из группы Кандида и некоторых других.

Интересной особенностью «Мирамистина» является то, что этот антисептик не воздействует на клеточные оболочки человека, а также способен снижать устойчивость бактериальных возбудителей к действию антибиотиков, применяемых при трофических язвах, благодаря чему он активно применяется в составе антибиотикотерапии.

Фармакокинетика. При местном использовании препарат не проникает глубоко в ткани и не попадает в системный кровоток. Такая особенность антисептика позволяет применять его в периоды беременности и лактации.

Противопоказания к применению. Препарат не применяют лишь при условии возникновения реакций гиперчувствительности к нему. Применение препарата в педиатрии ограниченно из-за недостаточности исследований в этом направлении.

Побочные действия. Нанесение антисептика может сопровождаться кратковременным жжением, которое самостоятельно проходит. В редких случаях возникают реакции повышенной чувствительности к препарату в виде покраснения кожи, ощущения пересушивания и зуда на ней.

Способ применения и дозы. Раствором «Мирамистина» можно орошать поверхность открытых ран, а также осуществлять тампонирование раны, фиксируя в ней тампоны, смоченные раствором. Процедуру рекомендуется проводить 2 или 3 раза в день в течение 4-5 дней.

Передозировка. О случаях передозировки сведений не было.

Условия хранения. Хранить препарат желательно в родной упаковке вдали от детей не более 3 лет со дня выпуска. Температура хранения не должна превышать 30 градусов.

В отличие от антибиотиков, применение которых оправдано лишь при выявлении бактериальной инфекции, т.е. при осложнении болезни присоединением патогенных микроорганизмов, антисептики можно спокойно применять в профилактических целях, чтобы предупредить воспалительные реакции и рецидивы воспалений на месте излеченных трофических язв.

Антибиотики для лечения осложненных трофических язв

Если же антисептических растворов оказалось недостаточно, болезнь начала прогрессировать, на что указывает покраснение и отек краев раны, увеличение ее размеров, появление внутри раны гнойного экссудата, самое время прибегать к помощи более серьезных антимикробных препаратов – антибиотиков.

Антибиотики при трофических язвах в основном назначаются местного действия, если процесс не приобрел генерализованный характер. Для борьбы с инфекцией применяют антибактериальные мази, кремы, растворы.

, , , , , , ,

Диоксидин

«Диоксидин» - антибиотик, который получил широкое распространение в лечении трофических язв. Он активен в отношении большинства бактерий, способных вызвать воспаление и нагноение мягких тканей. Чувствительными к нему остаются также многие штаммы, резистентные к другим антимикробным средствам. С успехом применяется в терапии тяжелых гнойно-воспалительных патологий мягких тканей.

Форма выпуска. Выпускают препарат в виде 1%-ного раствора в ампулах по 10 мл в каждой, раствора с вдвое меньшей дозировкой в ампулах по 10 и 20 мл и 5%-ной мази для наружного применения.

Способ применения и дозы. Раствор можно применять как для промывания раны, антимикробных повязок и внутримышечных инъекций, так и в виде капельницы.

Промывание ран и накладывание повязок проводится неразбавленным раствором. Кусочек бинта смачивают составом из вскрытой ампулы и используют соответственно назначению. Практикуется также накладывание стерильных повязок с мазью «Диоксидин».

Инъекционно шприцом в рану вводят от 10 до 50 мл неразбавленного антибиотика. Делать это нужно 1- 2 раза в сутки, но не более 70 мл.

Внутривенно антимикробный раствор вводят лишь в тяжелых случаях, если микробы с током крови были разнесены по организму, и инфекция приобрела системный характер. Для капельниц используют 0,5%-ный раствор, разбавляя состав из ампул раствором глюкозы или физраствором (приблизительно 1:3). В сутки проводят от 2 до 3 инфузий. Минимальная суточная доза при этом составляет 600 мг лечебного состава, максимальная – 900 мг.

Противопоказания к применению. «Диоксидин» является препаратом, который нужно применять лишь в самых тяжелых случаях, когда другие лекарства не помогают. Назначать его себе самостоятельно опасно для здоровья, поскольку он способен вызывать мутации генов и развитие связанных с этим патологий.

Не назначают препарат при нарушении функции надпочечников и гиперчувствительности к действующему веществу. При заболеваниях почек с нарушением их функциональности проводится коррекция лечебной дозы.

Применение в педиатрии ограничено.

Использование во время беременности. Беременным женщинам данный препарат не назначают, поскольку его действие распространяется на плод, вызывая нарушения его развития и различные мутации. Антибиотик может спровоцировать смерть плода в утробе матери и преждевременные роды.

Побочные действия. Внутримышечное и внутривенное введение препарата может сопровождаться головной болью, ознобом, гипертермией, аллергическими реакциями, нарушениями работы ЖКТ (диспепсия). Иногда отмечаются подергивания мышц. При обработке раны раствором антибиотика и наложении повязок с раствором или кремом побочные действия в основном ограничиваются аллергическими проявлениями.

Отмену препарата производят лишь при большой выраженности побочных эффектов, в иных случаях прибегают к коррекции дозы и терапии антигистаминными препаратами. Как антидот можно использовать препараты на основе кальция.

Условия хранения и срок годности. Хранить препарат нужно вдали от детей в затемненном месте при комнатных температурах (не более 25 градусов). Использовать антибиотик нужно в течение 2 лет от даты выпуска.

Аргосульфан

Еще один популярный в терапии осложненных трофических ран антибиотик – «Аргосульфан». Его популярность основана на том, что препарат содержит сульфатиазол серебра, а в случае трофических ран соединения серебра имеют большую эффективность в борьбе с бактериальным возбудителем воспаления. Соли серебра плохо растворяются в жидкостях, что дает возможность длительное время поддерживать в ране необходимую их концентрацию.

Форма выпуска. Производится препарат в виде крема для наружного применения, который расфасован в тубы вместимостью 15 и 40 г.

Фармакодинамика. Благодаря сульфатиазолу препарат имеет выраженное бактерицидное действие, которое усиливают частицы серебра. Антибиотик не только губительно действует на грамположительные и грамотрицательные бактерии, но и дополнительно предотвращает повторное инфицирование раны, создавая на поверхности устойчивую защитную пленку.

Еще одной важной особенностью лекарства считается способность стимулировать восстановительные процессы в ране, что способствует ее быстрому заживлению. Отмечено у препарата также действие, сходное с НПВС: он облазает заметным обезболивающим действием и купирует развитие воспалительного процесса в поврежденных тканях.

Фармакокинетика. Наружное применение лекарства не исключает попадания части действующего вещества в системный кровоток (чем больше поверхность раны, тем больше абсорбция препарата), с которым оно поступает в печень, где и происходит его метаболизм. Выводятся метаболиты при помощи почек.

Способ применения. Препарат разрешается наносить как непосредственно на раневую поверхность, так и на кожу вокруг нее. Допустимо прикрывать обработанный кремом участок окклюзивной повязкой.

Перед нанесением крема рану обязательно очищают, при наличии экссудата обязательно обрабатывают антисептиком (раствором мирамистина, хлоргексидина или борной кислоты). Крем наносят толстым слоем (не менее 2 мм) от 1 до 3 раз в день терапевтическим курсом не более 2-х месяцев. В течение этого периода рана должна быть постоянно покрыта кремом.

Суточный расход крема не должен превышать 25 г. Длительное лечение препаратом требует контроля содержания в крови действующего вещества антибиотика.

Противопоказания к применению. Антимикробный крем с солями серебра не назначают при гиперчувствительности к его компонентам, при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, в период грудного вскармливания (по показаниям во время лечения антибиотиком ребенка переводят на искусственное кормление). Не назначают лекарство малышам до 2-месячного возраста и недоношенным деткам (велик риск сбоев в работе печени и развития желтухи).

Использование во время беременности. Антибиотик может быть назначен в этот период, но лишь в тяжелых ситуациях, если есть большая опасность для жизни и здоровья будущей мамы.

Побочные действия. Обычно применение препарата не сопровождается неприятными симптомами. Зафиксированы единичные случаи жалоб на раздражение кожи и жжение в области, покрытой кремом, и появление нетяжелых аллергических проявлений в виде зуда и высыпаний на коже.

Длительная терапия антибиотиком может внести изменения в работу системы кроветворения или спровоцировать развитие десквамативного дерматита.

Передозировка. Сообщений о таких случаях не поступало.

Взаимодействие с другими препаратами. Крем не рекомендуется использовать одновременно с другими наружными средствами и препаратами, содержащими фолиевую кислоту, поскольку это негативно скажется на эффективности антимикробного компонента лекарства.

Условия хранения и срок годности. Хранить препарат можно не более 2 лет со дня выпуска в прохладном месте с температурой не более 15 градусов (не замораживать!), куда не попадает влага и прямые лучи солнца.

Синтомицин

«Синтомицин» - еще один антибиотик для наружного применения, предназначенный для гнойно-воспалительных поражений мягких тканей, в том числе и длительно не заживающих, коими являются трофические язвы.

Форма выпуска. В аптеках препарат можно найти в виде линимента (мази) беловатого цвета со слабым запахом, помещенного в тубу вместимостью 25 г и картонную упаковку.

Фармакодинамика. Основное действующее вещество препарата – хлорамфеникол, оказывающий противомикробное и бактериостатическое действие в отношении широкого спектра инфекционных возбудителей. Бактериостатическое действие антибиотика основано на нарушении синтеза белков у патогенных микроорганизмов.

Резистентность к данному веществу развивается редко и медленно, что позволяет использовать препарат против штаммов бактерий, устойчивых в отношении большого числа антибиотиков.

Фармакокинетика. Достаточно не изучена.

Способ применения и дозы. Линимент можно тонким слоем наносить на поверхность раны и зону вокруг нее или закладывать в рану тампоны из марли, пропитанные кремом. Сверху рану рекомендуется покрывать стерильной повязкой. Мазь в зависимости от состояния раны оставляют на 1-5 дней, после чего производят перевязку. Длительность лечения устанавливает врач.

Применять лишь по назначению врача.

Противопоказания к применению. Линимент не применяют при повышенной чувствительности к составляющим лекарственного средства, при псориазе, экземе и грибковых патологиях кожного покрова.

В педиатрии применяют с 4-недельного возраста.

Использование во время беременности. Допускается применение местного антибиотика для лечения беременных женщин, но поскольку его фармакокинетика полностью не изучена, делать это нужно с особой осторожностью и лишь в том случае, если риск для матери выше возможных последствий для плода.

Разрешено использовать мазь в терапевтических целях и во время лактации. В этом случае требуется лишь тщательное очищение сосков от остатков лекарства, если проводится терапия трещин на них.

Побочные действия. Известны случаи развития легких аллергических реакций в виде жжения, зуда, покраснения и отека обрабатываемых тканей, а также кожных высыпаний. При передозировке препаратом наблюдается усиления вышеописанных симптомов.

Взаимодействие с другими препаратами. Препарат можно применять совместно с такими антибиотиками, как «Эритромицин», «Нистатин», «Олеандомицин», «Леворин». Это лишь усилит противомикробные свойства «Синтомицина». А вот соли бензилпенициллина, наоборот, ослабляют действие хлорамфеникола.

Несовместимость препарата наблюдается также с сульфаниламидами, цитостатиками, дефенилбарбитуратами. В этот же список можно включить также производные пиразолона и этанол.

Условия хранения и срок годности аналогичны крему «Аргосульфан».

Левомеколь

Неполным аналогом вышеописанного лекарства можно считать мазь «Левомеколь» , которая активно используется многими для заживления ран даже без консультации с врачом (что не всегда оправдано и безопасно).

Фармакодинамика. В составе мази находим 2 действующих компонента: хлорамфеникол и метилурацил, благодаря которым лекарство может похвастать мощным антимикробным и противовоспалительным действием. Эффективно борется с проявлениями воспаления и способствует регенерации тканей.

Фармакокинетика. Препарат очень быстро и легко приникает вглубь раны. Получил широкое применение в лечении гнойных ран, поскольку гной и экссудат внутри очага поражения не влияют на его противомикробную активность.

Способ применения и дозы. Мазь наносится на очищенную поверхность раны при помощи пропитанных мазью салфеток или вводится посредством шприца в полость с гноем. Обязательны ежедневные перевязки. В сутки можно использовать не более 3 г мази.

Обычно лечение препаратом проводят не более 4 дней, поскольку более длительное применение средства может спровоцировать осмотический шок в здоровых клетках.

Противопоказания к применению. Мазь не применяют в терапии лиц, у которых в прошлом были реакции гиперчувствительности к действующим веществам антибиотика. В педиатрии применяется с 3-летнего возраста.

Возможность использования во время беременности обсуждается с врачом и зависит от степени тяжести состояния.

Побочные действия. Обычно использование антибактериальной мази может сопровождаться либо легкими аллергическими реакциями, либо раздражением кожи (дискомфорт, жжение и гиперемия тканей в области нанесения), что требует пересмотра назначения.

Помимо описанных выше местных противомикробных препаратов при трофических язвах могут применяться и неспецифические антибиотики, например, мази «Бактробан» и «Банеоцин».

«Бактобан» - мазь для наружного применения, которую используют в терапии вторичных бактериальных осложнений травматических ран. Действующее вещество препарата – мупироцин, в зависимости от концентрации в ране он может проявлять как бактериостатическое, так и бактерицидное действие.

Крем нужно наносить на поврежденные участки тела тонким слоем. Делать это рекомендуется 3 раза в день. Курс лечения не более 10 дней.

Крем нужно использовать самостоятельно, одновременное применение с другими местными средствами его эффективность снижается.

Антибиотик не применяют у детей до 1 года и у пациентов с повышенной чувствительностью к компонентам лекарства. При беременности препарат применяют лишь строго по назначению врача из-за недостаточности информации о влиянии его на течение беременности и здоровье плода.

Среди побочных действий препарата можно выделить аллергические реакции (крайне редко тяжелые), раздражение кожи, головные боли и головокружения, тошнота и боль в животе, стоматит.

Хранить препарат можно на более 1,5 лет с дня выпуска при температуре ниже 25 градусов. Замораживать крем нельзя. Беречь от детей.

Банеоцин

Крем «Банеоцин» - комбинированный антимикробный препарат для местного нанесения. Он имеет в составе 2 действующих вещества бацитрацин и неомицин, которые усиливают бактерицидное действие друг друга. Препарат неактивен в отношении вирусов и грибов. Применяется для лечения инфицированных ран.

Противопоказаниями к применению комбинированного антибиотика считается гиперчувствительность к его компонентам и другим АМП из группы аминогликозидов. Не применяется препарат и на больших участках пораженной кожи.

Абсорбция препарата черед поврежденную кожу при трофических язвах делает нежелательным его применение при патологиях сердца, почек, вестибулярного аппарата.

Возможность использования антибиотика в период беременности обязательно обсуждается с врачом. Проникновение антибиотика в кровь матери может нанести вред плоду, поскольку аминогликозиды (неомицин) легко проникают сквозь плаценту и могут в будущем вызвать нарушения слуха у малыша.

Мазь наносят на очищенную рану 2 или 3 раза в день тонким слоем и накрывается стерильно повязкой. Курс лечения – 1 неделя. Более длительный курс терапии требует уменьшения суточной дозы.

Побочные действия препарата сводятся к редким аллергическим реакциям, симптомам токсического воздействия на почки и органы слуха (нефро- и ототоксичность), сбоям в работе нервно-мышечной и вестибулярной системы, единичным случаям фотосенсибилизации.

Взаимодействие с другими препаратами. Одновременное использование антибиотиков из группы цефалоспоринов и «Банеоцина» в области открытых ран увеличивает риск нефротоксических реакций. То же самое можно сказать и о некоторых мочегонных средствах (например, фуросемид).

Нарушения нервно-мышечной проводимости диагностировались в случае применения антибиотика и обезболивающих препаратов или миорелаксантов.

Мазь «Банеоцин» можно хранить в течение 3 лет при комнатных температурах, не превышающих 25 градусов.

, , ,

Код по МКБ-10

L98 Другие болезни кожи и подкожной клетчатки, не классифицированные в других рубриках