17-09-2012, 16:51

Описание

Форма глазницы

Глазница содержит

• глазное яблоко,
• наружные мышцы глаза,
• нервы и сосуды,
• жировую клетчатку, с
• лезную железу.

Глазница обычно не имеет точной геометрической формы, но наиболее часто напоминает четырехстороннюю пирамиду, основанием обращенную вперед. Вершина глазницы обращена к зрительному каналу (рис. 2.1.1-2.1.3).

Рис. 2.1.1. Вид правой и левой глазниц спереди (а) и сбоку под углом 35 градусов (б) (по Henderson, 1973): а - фотокамера размещена вдоль срединной оси черепа. Правое зрительное отверстие слегка прикрыто медиальной стенкой глазницы. Левое зрительное отверстие немного видно в виде небольшого углубления (маленькая стрелка). Большая стрелка указывает на верхнеглазничную щель; б- фотокамера размещена под углом 35 градусов относительно срединной линии. Четко видны зрительный канал (маленькая стрелка) и верхнеглазничная щель (большая стрелка) .

Рис. 2.1.2. Глазная и глазничная оси и их отношение

Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу: 1 - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости: 4 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - большое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зрительное отверстие; 10 - надглазничная выемка; 11 - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отросток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижнеглазничная борозда; 20 нижнеглазничная щель; 21-скулолицевое отверстие; 22-верхнеглазничная щель

Медиальные стенки глазницы практически параллельны, а расстояние между ними равняется 25 мм. Наружные стенки глазницы у взрослых располагаются относительно друг друга под углом в 90°. Таким образом, дивергентная ось глазницы равняется половине 45°, т. е. 22,5° (рис. 2.1.2).

Линейные и объемные размеры глазницы колеблются у разных людей в довольно широких пределах. Тем не менее усредненные показатели представляют собой следующие величины. Наиболее широкая часть глазницы расположена на расстоянии 1 см от переднего своего края и равняется 40 мм. Наибольшая высота равна примерно 35 мм, а глубина - 45 мм. Таким образом, у взрослого человека объем глазницы составляет примерно 30 см3.

Формирует глазницу семь костей :

• решетчатая кость (os ethmoidale),
• лобная кость (os frontale),
• слезная кость (os lacrimale),
• верхнечелюстная кость (maxilla),
• небная кость (os palatimim),
• клиновидная кость (os sphenoidale)
• и скуловая кость (os zigomaticum).

Края глазницы

У взрослого форма края глазницы (margoorbitalis) представляет собой четырехугольник с горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).

Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует скуловая кость . Наружный край глазницы довольно толстый и выдерживает большие механические нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по линии распространения швов. При этом перелом возникает как по линии скуловерхнечелюстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направление перелома зависит от места приложения травмирующей силы.

Лобная кость образует верхний край глазницы (margo siipraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы соответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на протяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с медиальной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (n. siipraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается небольшое надглазничное отверстие (foramen supraorbitalis), через которое в лобную пазуху и губчатую часть кости проникает одноименная артерия (arteria siipraorbitalis).

Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхнечелюстной костью, отдающей отросток к лобной кости.

Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слезных гребешков . По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).

Нижний край глазницы (margo inferior orbitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (n. infraorbitalis) и одноименная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнутри и ниже нижнего края глазницы.

Кости, стенки и отверстия глазницы

Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образовании лицевого черепа.

Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетчатой и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазница расположена непосредственно под передней черепной ямкой и над верхнечелюстной пазухой.

Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).

Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et, al., 1981): 1 - глазничная стенка лобной кости; 2- ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клиновидной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8- задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra

Верхняя стенка глазницы прилежит к лобной пазухе и к передней черепной ямке. Сформирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости. Между этими костями проходит клиновиднолобный шов (sutura sphenofrontalis).

На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток» , используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содержит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, преимущественно в задней части (добавочная ямка Pout Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. frontozigomatica).

Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шероховатость в месте прикрепления поддерживающей связки слезной железы.

В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены блоковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.

Через надглазничную выемку, расположенную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв , являющийся ветвью лобного ответвления тройничного нерва.

У вершины глазницы, непосредственно у малого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный канал (canalis opticus).

Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирования ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).

Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно развита лобная пазуха. Иногда с возрастом наступает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.

Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных обломков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лобной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятельство имеет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы нередко сочетаются с повреждением головного мозга.

Внутренняя стенка глазницы (Paries теdialis orbitae) (рис. 2.1.5).

Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al, 1981): 1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2- слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4- lamina раругасеа решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6-зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отросток лобной кости: 8- нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа

Внутренняя стенка глазницы является наиболее тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Образована она 4 костями :

• глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoidale),
• лобным отростком верхней челюсти (processus frontalis os zigomaticum),
• слезной костью
• и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis), расположенной наиболее глубоко.

В районе шва между решетчатой и лобной костями видны передние и задние решетчатые отверстия (foramina ethmoidalia, anterius et posteriiis), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).

В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжающаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный мешок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапаlis nasolacrimalis).

Границы слезной ямки очерчены двумя гребнями - передним и задним слезными гребнями (crista lacrimalis anterior et posterior). Передний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.

Передний слезный гребень легко прощупывается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.

Как выше указано, основная часть внутренней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образований глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспалительный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к развитию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбофлебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко возникает остро развивающийся птоз . Внутренняя стенка также является местом распространения опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.

Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела клиновидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.

Решетчатая кость , участвующая в образовании внутренней стенки, содержит многочисленные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречаемость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.

Необходимо упомянуть и о том, что в области решетчатого шва нередко возникают аномалии развития костных стенок , например врожденное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани прикрыт фиброзной тканью. Ослабление внутренней стенки происходит также с возрастом. Причиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.

В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание расположения передних и задних решетчатых отверстий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.

Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отверстия лежат на расстоянии 20 мм позади переднего слезного гребешка, а задние - на расстоянии 35 мм.

В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opticus), сообщающий полость глазницы с полостью черепа.

Наружная стенка глазницы (Paries lateralis orbitae) (рис. 2.1.6).

Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al, 1981): 1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti lateralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через которое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной железе; 8 - скуло-глазничное отверстие

Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и средней черепной ямки . Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполненной височной мышцей (т. temporalis). Отграничена она от верхней и нижней стенок глазничными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura sphenofrontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zigomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).

Задний отдел наружной стенки глазницы образует только глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости, а передний отдел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.

На теле клиновидной кости в месте соединения широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и начинается наружная прямая мышца.

На скуловой кости недалеко от края глазницы расположено скуло-глазничное отверстие (i. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глазничное возвышение (eminentia orbitalis; глазничный бугорок Витнелла). К нему прикрепляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis).

Наружная стенка глазницы является местом наиболее простого доступа к содержимому глазницы при различных оперативных вмешательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встречается исключительно редко и связано, как правило, с заболеваниями скуловой кости.

При выполнении орбитотомии офтальмохирург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин.

Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).

Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981): 1 - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - подглазничное отверстие; 3- глазничная пластинка верхней челюсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы

Дно глазницы одновременно является и крышей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.

Нижняя стенка глазницы образована тремя костями :

• глазничной поверхностью верхней челюсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы,
• скуловой костью (os zigomaticus)
• и глазничным отростком небной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7).

Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.

Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.

Между нижним краем глазничной поверхности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной поверхности верхнечелюстной кости (fades orbitalis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, которую можно провести через ось нижней глазничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решетчато-верхнечелюстных швов.

На боковом крае нижней поверхности верхнечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), которая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них располагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свободно на костной поверхности глазницы, но постепенно погружается в быстро растущую верхнечелюстную кость.

Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.

Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность . Она более плотная вблизи и несколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравматические переломы. Нижняя стенка является также местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.

Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985): 1 - нижнеглазничная щель; 2- круглое отверстие; 3- верхнеглазничная щель; 4-зрительное отверстие и зрительный канал

Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являющееся началом зрительного канала. Отделяет зрительное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого крыла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.

Обращенное в глазницу отверстие зрительного канала имеет размеры 6-6,5 мм в вертикальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонтальной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Зрительный канал ведет в среднюю черепную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 лил Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, равняется 38°.

Через канал проходят зрительный нерв (n. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.

Поскольку в эмбриональном периоде изменяется положение глазной артерии, канал приобретает форму горизонтального овала в заднем отделе и вертикального овала в переднем.

Уже к трехлетнему возрасту зрительный канал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклонением от нормы и предполагать о наличии патологического процесса. Существенное увеличение зрительного канала наблюдается при развитии различных патологических процессов. У маленьких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уверенно предположить о наличии аномалии развития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зрительного нерва, аневризмы в области клиновидной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста. Довольно сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутриканальцевой менингиомы может свидетельствовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.

Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала . Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гранулематозная воспалительная реакция (сифилитическая гумма, туберкулема). Расширение канала происходит также при саркоидозе, нейрофиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии.

Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.

Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).

Форма и размер верхнеглазничной щели существенно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зрительного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9).

Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхнеглазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, 1985): 1 - наружная прямая мышца; 2-верхняя и нижняя ветви глазодвигательного нерва; 3- лобный нерв; 4- слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носоресничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; 11 - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца

Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глазничной щели с латеральной стороны более узкая, чем с медиальной стороны и снизу. В месте стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).

Через верхнеглазничную щель проходят

• глазодвигательный,
• блоковый нервы,
• I ветвь тройничного нерва,
• отводящий нерв,
• верхнеглазничная вена,
• возвратная слезная артерия,
• симпатический корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).

Общее сухожильное кольцо (anulus tendineus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным каналом. Через цинново кольцо в глазницу входят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпатические корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).

Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (n. trochlearis), верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior), а также слезный и лобный нервы (nn. lacrimalis et frontalis).

Расширение верхней глазничной щели может свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневризма, менингиома . хордома. питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы.

Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возможно распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.

Воспалительный процесс в области верхнеглазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы . Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, распространяющийся на структуры, расположенные во внутриглазничной щели.

Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).

Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки: 1 - височная ямка; 2-крылонебная ямка; 3 - овальное отверстие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти

Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наружной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной стороны небной и верхнечелюстной костями.

Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.

Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчивается она на расстоянии 20 мм от края глазницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериостального удаления кости нижней стенки глазницы.

Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы располагается крылонебная ямка (fossa ptervgo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).

Тупая травма височной мышцы может привести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.

Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ямкой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (n. maxillaris). При выходе из отверстия верхнечелюстной нерв отдает ветвь - подглазничный нерв (n. infraorbitalis), который вместе с подглазничной артерией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкостницей в подглазничной борозде (sulcus infraorbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.

Через нижнюю глазничную щель из подвисочной ямки (fossa infratemporalis) в глазницу проникают также скуловой нерв (n. zigomaticus), малая ветвь крылонебного ганглия (gangsphenopalatina) и вены (нижние глазные), отводящие кровь из глазницы в крыловидное сплетение (plexus pterygoideus).

В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одноименные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже скуловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отделяется нервный ствол, несущий секреторные волокна.

Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, сокращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.

Мягкие ткани глазницы

Изложив основные сведения относительно костных образований глазницы, необходимо остановить свое внимание и на ее содержимом. Содержимое глазницы представляет собой сложный комплекс анатомических образований, имеющих различное функциональное значение и относящихся к различным тканям как по происхождению, так и по строению (рис. 2.1.11 - 2.1.13).

Рис. 2.1.11. Топографические отношения между глазным яблоком и мягкими тканями глазницы (no Ducasse, 1997): а - горизонтальный срез глазницы (1 - зрительный нерв: 2- наружная прямая мышца: 3- внутренняя прямая мышпа; 4 - пазуха решетчатой кости; 5 - фиброзные тяжи к наружной стенке глазницы); б - сагиттальный срез глазницы (1 - глазное яблоко; 2- верхняя прямая мышца; 3- верхнеглазничная вена; 4- нижняя прямая мышца; 5 - нижняя косая мышца; 6 - лобная пазуха; 7 - верхнечелюстная пазуха; 8- полушарие головного мозга); в - коронарный срез глазницы (1 - глазное яблоко; 2 - леватор верхнего века; 3 - верхняя прямая мышца; 4 - наружная прямая мышца; 5 - верхняя косая мышца; 6 - глазная артерия; 7 - внутренняя прямая мышца; 8-нижняя косая мышца; 9 - нижняя прямая мышца; 10 - лобная пазуха; 11 - воздухоносные полости решетчатой кости; 12 - верхнечелюстная пазуха

Рис. 2.1.12. Горизонтальный срез, проходящий на уровне края век: поверхностная головка внутренней связки века на этом уровне не видна, но видна глазничная перегородка. Задние волокна мышцы Горнера исходят из претарзальной части круговой мышцы глаза, в го время как более спереди расположенные волокна мышцы прикрепляются к пресептальной части круговой мышцы (1 - нижняя прямая мышца; 2- внутренняя прямая мышца; 3- наружная прямая мышца; 4 - сдерживающая («сторожевая») связка внутренней прямой мышцы; 5 - глазничная перегородка; 6 - мышца Горнера; 7 - слезный мешок; 8- слезная фасция; 9 - круговая мышца глаза; 10 - «хрящевая» (тарзальная) пластинка; 11-жировая клетчатка; 12- сдерживающая («сторожевая») связка наружной прямой мышцы)

Рис. 2.1.13. Отношение фасциальных оболочек и жировой клетчатки к мышечной воронке (по Parks, 1975): 1 - нижняя косая мышца; 2 - межмышечная перегородка; 3 - жировая клетчатка, расположенная вне мышечной воронки; 4 - нижняя прямая мышца; 5 - наружная прямая мышца; 6 - цинново кольцо; 7 - леватор верхнего века; 8- верхняя прямая мышца; 9 - жировая клетчатка, расположенная над мышечной воронкой; 10 тенонова капсула; 11 глазничная перегородка; 12 конъюнктива; 13 глазничная перегородка

Начнем описание с ткани, покрывающей костные стенки глазницы.

Надкостница (periorbita) . Кости глазницы, как и все кости в организме, покрыты слоем фиброзной ткани, называемой надкостницей. Необходимо подчеркнуть, что надкостница не плотно фиксирована к кости практически на всем протяжении. Плотно она приращена лишь к краям глазницы, в области верхне- и нижнеглазничных щелей, а также у зрительного канала, слезной железы и слезных гребешков. В других местах она легко отделяется. Это может произойти как во время оперативного вмешательства, так и в посттравматическом периоде в результате скопления под надкостницей экссудата или транссудата.

У зрительного отверстия надкостница отдает фиброзные тяжи к наружным мышцам глаза, а также в глубь глазницы, разделяя при этом жировую клетчатку на дольки. Она также окутывает сосуды и нервы.

В зрительном канале надкостница объединяется с эндостальным слоем твердой мозговой оболочки.

Надкостницей прикрыта и верхнеглазничная щель, за исключением мест прохождения сосудов и нервов.

Спереди надкостница покрывает лобную, скуловую и носовую кости. Через нижнюю глазничную щель она распространяется по направлению крыловидной и небной костей и височной ямки.

Надкостница выстилает также слезную ямку, образуя так называемую слезную фасцию, окутывающую слезный мешок. При этом она распространяется между передним и задним слезными гребешками.

Надкостница глазницы интенсивно снабжена кровеносными сосудами, исключительно интенсивно анастомозирующими между собой, и иннервируется веточками тройничного нерва.

Надкостница, являясь плотной фиброзной тканью, служит довольно мощным препятствием на пути распространения крови после травмы , воспалительного процесса, опухолей, исходящих из придаточных пазух носа. Однако, в конечном счете, она разрушается.

При болезни Коффей (инфантильный корковый гиперостоз) по неизвестной причине развивается воспаление надкостницы, приводящее к проптозу и повышению внутриорбитального давления до такой степени, что развивается глаукома. Из надкостницы исходит также гранулярно-клеточная саркома. Надкостница может быть единственной преградой между содержимым глазницы и дермоидной кистой, мукоцеле.

Потенциальное пространство между периорбитой и костями обеспечивает возможность довольно полного удаления тканей глазницы при опухолях. Необходимо указать и на то, что надкостницу необходимо максимально сохранять при удалении опухолей , поскольку она является препятствием к дальнейшему ее распространению.

Фасции . Организация фиброзной ткани глазницы традиционно рассматривается с использованием терминов анатомии. На основании этого фасции глазницы разделяют на три части: фасциальную оболочку, покрывающую глазное яблоко (тенонова капсула; fascia bitlbi), оболочки. покрывающие наружные мышцы глаза и «сторожевые» связки, берущие свое начало от фасции наружных мышц глаза и направляющиеся к костям и векам (рис. 2.1.12).

Благодаря работам Koomneef, использовавшего методы реконструктивной анатомии (восстановление объемного расположения структур на основе анализа серийных срезов), мягкие ткани глазницы в настоящее время рассматривают в виде сложной биомеханической системы, обеспечивающей подвижность глазного яблока.

Влагалище глазного яблока (тенонова капсула; fascia bulbi) (рис. 2.1.13, 2.1.14)

Рис. 2.1.14. Задняя часть теноновой капсулы: На рисунке видна часть теноновой капсулы правой глазницы после удаления глазного яблока (1 - конъюнктива; 2- наружная прямая мышца; 3- верхняя прямая мышца; 4 - зрительный нерв; 5 - верхняя косая мышца; 6 - устья мейбомиевых желез; 7 - слезная точка; 8 внутренняя прямая мышца, 9 - слезное мясцо; 10- тенонова капсула; 11 - нижняя косая мышца; 12-нижняя прямая мышца)

представляет собой соединительнотканную мембрану, начинающуюся в области заднего отдела глаза в месте входа зрительного нерва и направляющуюся кпереди, окутывая при этом глазное яблоко. Передний ее край срастается с конъюнктивой глаза в корнеосклеральной области.

Хотя тенонова капсула плотно прилежит к глазу, все же может быть отделена от него на определенном расстоянии. При этом между глазным яблоком и капсулой остаются мостики из нежной волокнистой ткани. Возникшее пространство называют потенциальным теноновым пространством.

Импланты после энуклеации глазного яблока помещают в полость теноновой капсулы или несколько назад, в пределах мышечной воронки.

Тенонова капсула подвержена различным воспалительным процессам . Это происходит при псевдоопухолях глазницы, склерите и хориоидите. Воспалительный процесс нередко завершается фиброзом капсулы.

Снаружи тенонова капсула соединяется с системой фиброзных тяжей и прослоек , разделяющих жировую клетчатку глазницы на дольки (рис. 2.3.12). Глаз таким образом плотно соединен с окружающей жировой клетчаткой, но при этом сохраняет способность вращаться в различных плоскостях. Этому способствует и наличие в окружающей тенонову капсулу соединительной ткани эластических волокон.

Через тенонову капсулу проникают четыре мышцы (рис. 2.3.14). Это происходит приблизительно на расстоянии 10 мм от лимба. При прохождении через тенонову капсулу в мышцу отходят фиброзные прослойки (межмышечные септы). Глазное яблоко покрыто теноновой капсулой лишь позади прикрепления прямых мышц . Таким образом, спереди от места присоединения мышц к глазному яблоку обнаруживается три тканевых слоя: наиболее поверхностный - конъюнктива, затем тенонова капсула и наиболее внутренний - внутримышечная перегородка (септа). Офтальмологу важно помнить об этих образованиях, особенно во время проведения оперативного вмешательства на мышцах. В случаях рассечения теноновой капсулы на расстоянии более 10 мм от лимба жировая клетчатка глазницы выпирает вперед, приводя к пролапсу глазницы.

Тенонова капсула образует ряд фациальных образований. В горизонтальной плоскости капсула простирается от внутренней прямой мышцы к месту прикрепления к надкостнице скуловой кости, а от наружной прямой мышцы к слезной кости.

Между верхней прямой мышцей и апоневрозом леватора верхнего века также существует множество фасциальных тяжей , которые координируют движение глаза и века. В случае удаления этих соединительнотканных тяжей, что бывает при проведении резекции леватора по поводу птоза, может развиться гипотропия (косоглазие книзу).

Фасциальные оболочки наружных мышц глаза тонкие, особенно в задних участках. Кпереди они значительно утолщаются.

Как указано несколько выше, от наружных мышц глаза отходят направляющиеся к стенкам глазницы фиброзные тяжи. По мере их удаления от мышц они все более и более четко обозначаются как анатомические образования. Называются эти фиброзные тяжи подвешивающими связками . Наиболее мощными являются связки, которые берут свое начало от прямых мышц (внутренней и наружной) (рис. 2.1.12, 2.1.15).

Рис. 2.1.15. Распределение фасциальных оболочек правой глазницы (вид сзади): 1 - верхняя часть фасции леватора верхнего века (центральная часть верхней поперечной связки); 2 - общая часть фасции леватора верхнего века и верхней прямой мышцы; 3-медиальная связка слезной железы; 4 верхняя поперечная связка (вместе с 1 и 2); 5 - межмышечные мембраны; 6 - слезная железа; 7 - нижняя поперечная связка; 8 - задний слезный гребешок, 9 - медиальная капсулярная связка («сторожевая» связка); 10 - латеральный бугорок глазницы (связка Витнелла); 11-латеральная капсулярная («сторожевая») связка; 12 - тенонова капсула (задняя часть); 13 - сухожилие верхней косой мышцы и блок

Наружная подвешивающая связка более мощная. Она начинается на задней поверхности латерального глазничного возвышения (бугорка Витнелла) и направляется в сторону наружного свода конъюнктивы и наружной части глазничной перегородки (рис. 2.1.15).

Внутренняя подвешивающая связк а берет свое начало несколько позади заднего слезного гребешка и направляется к латеральной части глазничной перегородки, слезному мясцу и полулунной складке конъюнктивы.

Верхнюю поперечную связку Витнелла многие авторы рассматривают как верхнюю подвешивающую связку.

Lockwood в свое время описал гамакоподобную структуру , распространяющуюся под глазным яблоком от внутренней стенки глазницы к наружной стенке. Образована она сращением фасций нижней прямой и нижней косой мышц. Эта связка может поддерживать глаз даже после удаления верхней челюсти и дна глазницы. Более мощной она является впереди нижней косой мышцы.

В фасциальной оболочке всех наружных мышц глаза можно обнаружить различное количество гладкомышечных волокон . Более всего их в фасциях верхней и нижней прямых мышц.

Плотная соединительная ткань, окружающая наружные мышцы глаза, формирует воронку, верхушка которой располагается в цинновом кольце. Передняя граница мышечной воронки лежит на расстоянии 1 мм от места прикрепления наружных мышц глаза к склере.

Все тяжи фиброзной ткани глазницы, включая фиброзные прослойки долек жировой ткани, относятся к фасцикулярной системе глазницы . Эта плотная соединительная ткань может подвергаться патологическому поражению типа узловатого фасциита, воспалительной псевдоопухоли.

Дополнительные сведения о фасциальных образованиях глазницы можно найти в разделе, посвященном описанию наружных мышц глаза.

Жировая клетчатка глазницы . Все пространства глазницы, не содержащие глазного яблока, фасций, нервов, сосудов или железистых структур, выполнены жировой клетчаткой (рис. 2.1.11). Жировая клетчатка является как бы амортизатором для глазного яблока и других структур глазницы.

В передней части глазницы в жировой клетчатке преобладает волокнистая соединительная ткань, в то время как в задних отделах - жировые дольки.

Жировая клетчатка глазницы разделяется соединительнотканной септой на две части - центральную и периферическую. Центральная часть лежит в мышечной воронке. В передней своей части она ограничена задней поверхностью глаза, покрытой теноновой капсулой. Периферическая часть жировой клетчатки глазницы ограничена надкостницей стенок глазницы и глазничной перегородкой.

При раскрытии глазничной перегородки в области верхнего века прямо в центре видна преапоневротическая жировая подушка . Внутрь и ниже блока расположена внутренняя жировая подушка верхнего века. Она светлее и более плотная. В этой же области располагается подблоковый нерв (n. intratrochlearis) и конечная ветвь глазной артерии.

Основным клеточным компонентом жировых долек является липоцит , цитоплазма которого выполнена нейтральными свободными и связанными жирами. Скопления липоцитов окружены соединительной тканью, содержащей многочисленные кровеносные сосуды.

Несмотря на наличие большого количества жировой клетчатки, в глазнице опухоли, источником которых может стать жировая ткань, встречаются исключительно редко (липома, липосаркома). Предполагают, что липосаркома глазницы вообще развивается не из липоцитов, а из клеток эктомезенхимы .

Наиболее часто жировая клетчатка задействована при развитии воспалительных псевдоопухолей глазницы , являясь ее структурным компонентом. В процессе прогрессии заболевания липоциты разрушаются, высвобождая свободные липиды. Свободные, внеклеточно расположенные липиды в свою очередь усиливают воспалительный процесс, вызывая гранулематозную реакцию. Завершает такой воспалительный процесс фиброз пораженных и окружающих тканей. Подобное состояние оценивается как липогранулема . К развитию липогранулемы может привести травма глазницы, сопровождающаяся некрозом жировой клетчатки.

Практически все патологические процессы гранулематозного характера (микозы, гранулематоз Вегенера и др.) включают жировую ткань.

Статья из книги: .

36. Назовите виды расстройств цветного зрения.

37. Какой основной принцип положен в основу полихроматических таблиц для исследования цветоощущения?

38. Что такое дихромазия? Какими методами исследования диагностируется это состояние?

39. Что такое гемералопия? Перечислите причины данного нарушения.

40. Какой принцип положен в основу таблицы для определения остроты зрения?

41. Дайте определение понятия «поле зрения» и назовите основную методику его исследования.

48. Назовите составные части дренажной системы угла передней камеры.

49. Где располагается основная слезная железа? Какие части (отделы) в ней различают?

50. Что следует понимать под зоной "угол передней камеры"? Какими структурами он образован? Назовите методику исследования угла передней камеры.

51. Что такое конъюнктивальный мешок? Назовите три части конъюнктивы.

52. Какие мышцы обеспечивают движение глазного яблока?

60. Какие анатомические образования проходят через верхнюю глазничную щель?

61. Перечислите основные клинические признаки синдрома верхней глазничной щели.

Раздел II. Рефракция.

62. Укажите остроту зрения, если исследуемый видит 10 строку таблицы Сивцева с расстояния 3.5 м.

64. Нужны ли очки для близи человеку в возрасте 55 лет при гиперметропии 2.5 д на оба глаза? Если да, то выпишите рецепт.

89. При каком виде клинической рефракции позже проявляются признаки пресбиопии и почему?

90. Существуют ли объективные методы рефрактометрии. Если да, то какие?

91. Чем обусловлено возникновение пресбиопии?

92. Какое сферическое стекло из равно улучшающих остроту зрения определяет степень гиперметропии? Почему?

93. Какое сферическое стекло из равно улучшающих остроту зрения определяет степень миопии? Почему?

120. Дайте определение заболевания «ячмень»

128. Выпишите рецепт на два медикаментозных средства, применяемых при остром бактериальном конъюнктивите.

129. Как называется конъюнктивит, который иногда возникает у новорожденных (на 2-3 неделе после рождения)? Перечислите методы профилактики этого заболевания.

130. Перечислите объективные клинические признаки, характерные для первой стадии трахомы.

131. Какие осложнения могут развиться при трахоме?

132. Проведите дифференциальную диагностику между конъ-юнктивальной и перикорнеальной инъекцией по трем основным объективным клиническим признакам.

133. При каком остром воспалительном заболевании инфильтрат располагается выше хряща верхнего века в области верхненаружного края глазницы?

134. Перечислите объективные клинические симптомы острого дакриоцистита.

135. Почему нельзя консервативной терапией вылечить хронический дакриоцистит?

136. Какая операция является оптимальной при хроническом гнойном дакриоцистите?

143. Назовите клинические формы простого герпетического кератита.

144. Какие местные лекарственные средства используются при лечении больных с герпетическим кератитом?

153. Как в офтальмологии обозначается воспаление радужки и цилиарного тела, какие жалобы больной предъявляет при этом заболевании?

159. При каком способе экстракции катаракты может развиться вторичная катаракта?

164. Какие жалобы предъявляет больной при отслойке сетчатки в нижней половине глазного дна?

165. Какие жалобы предъявляет больной при острой непроходимости центральной артерии сетчатки?

166. Перечислите неотложные мероприятия, которые необходимо выполнить при острой непроходимости центральной артерии сетчатки?

167. Какие жалобы предъявляет больной при острой непроходимости нижневисочной ветви центральной артерии сетчатки?

168. Какие жалобы предъявляют больные при острой непроходимости центральной вены сетчатки?

169. Перечислите стадии изменения глазного дна при гипертонической болезни.

170. Какие изменения выявляются при офтальмоскопии при гипертоническом ангиосклерозе?

171. Какие изменения глазного дна возможны при диабете?

172. Какие жалобы предъявляет больной с ретробульбарным невритом?

173. Назовите две основные формы первичной глаукомы.

174. На сколько стадий подразделяется глаукома и как эти стадии обозначаются?

175. Какая функция зрительного анализатора определяет стадию первичной глаукомы? Каков критерий этих изменений для каждой стадии заболевания?

176. Перечислите жалобы, характерные для закрытоугольной глаукомы.

177. Перечислите кардинальные признаки открытоугольной глаукомы.

178. Что следует понимать под стабилизацией глаукоматозного процесса?

179. Перечислите мероприятия неотложной помощи при остром приступе глаукомы

180. Выпишите рецепт на одно из медикаментозных средств, используемых в каплях при глаукоме.

60. Какие анатомические образования проходят через верхнюю глазничную щель?

Через верхнюю глазничную щель проходят все глазодвигательные нервы (глазодвигательный, блоковидный, отводящий), 1 ветвь тройничного нерва (глазной нерв), верхняя глазничная вена.

61. Перечислите основные клинические признаки синдрома верхней глазничной щели.

При поражении костей орбиты может возникать так называемый «синдром верхней глазничной щели». При этом будут наблюдаться симптомы поражения нервов и сосудов, проходящих через верхнюю глазничную щель (см. выше): 1. Полный паралич всех мышц глазного яблока (полная офтальмоплегия) 2. Опущение верхнего века (птоз) 3. Мидриаз - расширение зрачка 4. Расстройство чувствительности кожи век, конъюнктивы и роговицы (поражение 1 пары тройничного нерва) 5. Легкий экзофтальм (ретробульбарная гематома вследствие повреждения верхней глазничной вены)

Раздел II. Рефракция.

62. Укажите остроту зрения, если исследуемый видит 10 строку таблицы Сивцева с расстояния 3.5 м.

В соответствии с формулой Снеллена V = d / D. V - острота зрения d - расстояние, с которого пациент видит 10 строку (3.5 м) D - расстояние, с которого пациент должен видеть 10 строку (5 м) Таким образом, V = 3.5/5 = 0.7 Следовательно, острота зрения исследуемого равна 0.7

63. У пациента 70 лет острота зрения 1.0. Можно ли на основании этих данных судить о виде клинической рефракции? Если да, то о какой рефракции идет речь?

Да, можно. Если острота зрения пациента равна 1.0, то это значит, что его рефракция эмметропия или гиперметропия (за счет напряжения аккомодации в молодом возрасте при гиперметропии острота зрения может быть нормальной). Однако, в данном случае (пациенту 70 лет) объем аккомодации равен нулю, следовательно единственный возможный вариант -эмметропия.

64. Нужны ли очки для близи человеку в возрасте 55 лет при гиперметропии 2.5 д на оба глаза? Если да, то выпишите рецепт.

Да, нужны.

Rp.: Очки для чтения.

Ou Sph + 5.0 Дптр

65. Применяется ли хирургическое лечение прогрессирующей близорукости? Если да, то в чем заключается операция?

Да, применяется. При прогрессирующей миопии производится операция, направленная на укрепление заднего сегмента глаза. Полоски консервированной аутофасции или гомосклеры проводят по заднему полюсу склеры и пришивают в 5-6 мм от лимба. После приживления трансплантатов склера в заднем полюсе утолщается, что препятствует ее дальнейшему растяжению.

66. При исследовании клинической рефракции в вертикальном меридиане выявлена гиперметропия 1.0 Д, а в горизонтальном - гипермегропия 2.5 Д. Напишите развернутый диагноз этого состояния . H 1.0 D

Сложный гиперметропический астигматизм

Н 2.5 D прямого типа (преломление в вертикальном

меридиане сильнее).

67. Какова острота зрения пациента, если детали знаков первого ряда таблицы Сивцева он различает с расстояния 1.5 м?

V = d/D = 1.5/50 = 0.03

68. Выпишите очки для близи 70-летнему пациенту, у которого имеется гиперметропия 2.0 Д на оба глаза.

Rp.: Очки для чтения.

Ou Sph + 5.0 Дптр

69. O т каких факторов зависит объем аккомодации?

Главным фактором, определяющим объем аккомодации является возраст пациента. С возрастом в хрусталике происходят физиологические инволюционные процессы, выражающиеся в уплотнении его ткани, что приводит к постепенному снижению объема аккомодации.

Усиление близорукости в течение года на 1.0 Дптр и более.

71. Дайте определение понятия «астигматизм».

Астигматизм - сочетание в одном глазу различных видов рефракции или разных степеней одного вида рефракции.

72. Если у исследуемого острота зрения 0.01, то с какого максимального расстояния он сможет считать пальцы вашей руки?

V = d / D, следовательно d = V х D V= 0.01 D = 50 м (так как толщина пальцев примерно соответствует толщине знаков первой строки таблицы Сивцева) Таким образом, d=V x D = 0.01 х 50 м = 0.5 м. Исследуемый сможет считать пальцы руки с расстояния 50 см.

73. Сколько примерно лет пациенту, который, имея гиперметропию 1.0 Д пользуется для близи сферическими стеклами +2.0 Д?

В данном случае для коррекции гиперметропии требуются сферические стекла +1.0 Д. Дополнительная +1.0 Д нужна для коррекции пресбиопии. Таким образом, объем аккомодации у данного пациента снижен на 1.0 Д, что соответствует примерному возрасту в 40 лет.

74. Имеется ли связь между возрастом и положением дальнейшей точки ясного зрения?

Нет. Положение дальнейшей точки ясного видения зависит только от вида клинической рефракции.

75. Укажите вид наиболее приемлемой коррекции анизометропии высокой степени.

Контактная коррекция.

76. Что может являться причиной неправильного астигматизма?

Неправильный астигматизм характеризуется локальными изменениями преломляющей силы на разных отрезках одного меридиана. Причинами неправильного астигматизма чаще всего являются заболевания роговицы: травмы, рубцы, кератоконус и тд.

77. Нужны ли очки для близи пациенту в возрасте 50 лет, у которого имеется миопия 2.0 Д на обоих глазах? Если да, то выпишите рецепт.

Нет не нужны. Для коррекции миопии потребуются стекла -2.0 Д, а для коррекции пресбиопии в данном возрасте - стекла +2.0 Д. Следовательно, очки не понадобятся.

78. Перечислите показания к назначению бифокальных очков.

Миопия и гиперметропия средней и высокой степени у пожилых.

79. Какие лекарственные средства могут ухудшать зрение вблизи. Почему?

Ухудшение зрения вблизи связано с параличом аккомодации. Паралич аккомодации могут вызывать атропиноподобные средства (холинолитики).

80. На фигуре креста дайте пример смешанного астигматизма.

При смешанном астигматизме в одном меридиане имеется миопия, в другом гиперметропия:

M 1.0 D H 2.0 D

81. Сферическая положительная линза имеет главное фокусное расстояние 50 см. Какова ее оптическая сила?

D = 1/F =1/ 0.5 = 2.0 Д

82. Может ли у человека в возрасте 25 лет при гиперметропии в 2.5 Д острота зрения быть равной 1? Если да, то за счет каких факторов?

Да может. За счет напряжения аккомодации (увеличения кривизны хрусталика) при слабой степени гиперметропии в молодом возрасте лучи могут фокусироваться на сетчатке и зрение вдаль не страдает.

83. Выпишите рецепт на очки для близи пациенту 60 лет, у которого имеется миопия 1.0Д на обоих глазах?

Rp.: Очки для близи

Ou Sph+2.0 Дптр

84. Если возникает необходимость коррекции анизометропии сферическими стеклами, каким основным принципом следует руководствоваться?

Основной принцип: разница в преломляющей силе между сферическими стеклами на разные глаза не должна превышать 2.0 Д.

85. В чем заключается основное отличие сферического стек-па от цилиндрического?

Сферическое стекло преломляет лучи света одинаково во всех меридианах (направлениях), в то время как цилиндрическое преломляет лучи только в плоскости, перпендикулярной оси цилиндра. В связи с этой особенностью цилиндрические стекла используются при коррекции астигматизма.

86. Какова преломляющая сила роговицы?

87. Может ли человек в возрасте 65 лет при гиперметропии в 2.5 Д иметь остроту зрения 1? Почему?

Нет не может, так как объем аккомодации после 60 лет равен нулю (то есть аккомодация практически отсутствует). Поэтому глаз не может за счет увеличения кривизны хрусталика сфокусировать лучи света на сетчатке, и они фокусируются за сетчаткой (так как у пациента гиперметропия).

88. У пациента 72 лет имеется миопия в 2.0 Д на обоих глазах. Оптические среды прозрачны, глазное дно в норме. Выпишите рецепт на очки .

Rp.: Очки для дали Rp.: Очки для близи

Ou Sph -2.0 Дптр Ou Sph +1.0 Дптр

Dр = 64 мм Dр = 62 мм

"

С горизонтальным размером, равным 40 мм, а вертикальным - 32 мм (рис. 2.1.3).

Наибольшую часть наружного края (margo lateralis) и наружную половину нижнего края (margo infraorbitalis) глазницы формирует ску­ловая кость. Наружный край глазницы доволь­но толстый и выдерживает большие механи­ческие нагрузки. При возникновении перелома кости в этой области он обычно проходит по

Рис. 2.1.3. Кости, формирующие глазницу:

/ - глазничный отросток скуловой кости; 2 - скуловая кость; 3 - лобно-клиновидный отросток скуловой кости; 4 - глазнич­ная поверхность большого крыла клиновидной кости; 5 - боль­шое крыло клиновидной кости; 6 - латеральный отросток лобной кости; 7 - ямка слезной железы; 8 - лобная кость; 9 - зритель­ное отверстие; 10 - надглазничная выемка; // - блоковая ямка; 12 - решетчатая кость; 13 - носовая кость; 14 - лобный отрос­ток верхней челюсти; 15 - слезная кость; 16 - верхняя челюсть; 17 - подглазничное отверстие; 18 - небная кость; 19 - нижне­глазничная борозда; 20 - нижнеглазничная щель; 21 -скуло-лицевое отверстие; 22 -верхнеглазничная щель

линии распространения швов. При этом пере­лом возникает как по линии скуловерхнече-люстного шва в направлении вниз или вниз- наружу по линии скулолобного шва. Направле­ние перелома зависит от места приложения травмирующей силы.

Лобная кость образует верхний край глаз­ницы (margo supraorbitalis), а ее наружная и внутренняя части участвуют в образовании наружного и внутреннего краев глазницы со­ответственно. У новорожденных верхний край острый. Острым он остается у женщин на про­тяжении всей жизни, а у мужчин с возрастом округляется. На верхнем крае глазницы с меди­альной стороны видна надглазничная выемка (incisura frontalis), содержащая надглазничный нерв (п. supraorbitalis) и сосуды. Спереди от артерии и нерва и слегка наружу относительно надглазничной выемки располагается неболь­шое надглазничное отверстие (foramen supra­orbitalis), через которое в лобную пазуху и губ­чатую часть кости проникает одноименная ар­терия (arteria supraorbitalis).

Внутренний край глазницы (margo medialis orbitae) в передних отделах образован верхне­челюстной костью, отдающей отросток к лоб­ной кости.

Конфигурация внутреннего края глазницы усложняется наличием в этой области слез­ных гребешков. По этой причине Whitnall предлагает рассматривать форму внутреннего края в виде волнообразной спирали (рис. 2.1.3).

Нижний край глазницы (margo inferior or­bitae) образован наполовину верхнечелюстной и наполовину скуловой костями. Через нижний край глазницы с внутренней стороны проходят подглазничный нерв (п. infraorbitalis) и одно­именная артерия. Они выходят на поверхность черепа через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis), расположенное несколько кнут-ри и ниже нижнего края глазницы.

2.1.3. Кости, стенки и отверстия глазницы

Как указано выше, глазницу формируют всего семь костей, участвующих и в образова­нии лицевого черепа .

Медиальные стенки глазниц параллельны. Они отделены друг от друга пазухами решетча­той и клиновидной костей. Латеральные стенки отделяют глазницу от средней черепной ямки сзади и от височной ямки - спереди. Глазни­ца расположена непосредственно под перед­ней черепной ямкой и над верхнечелюстной па­зухой.

Верхняя стенка глазницы (Paries superior orbitae) (рис. 2.1.4).

Верхняя стенка глазницы прилежит к лоб­ной пазухе и к передней черепной ямке. Сфор­мирована она глазничной частью лобной кости, а сзади - малым крылом клиновидной кости.

Костные образования глазницы

Рис. 2.1.4. Верхняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

/ - глазничная стенка лобной.кости; 2 - ямка слезной железы; 3 - переднее решетчатое отверстие; 4 - большое крыло клино­видной кости; 5 - верхнеглазничная щель; 6 - латеральный глазничный бугорок; 7 - блоковая ямка; 8 - задний гребешок слезной кости; 9 - передний гребешок слезной кости; 10 - sutura notra

Между этими костями проходит клиновидно-лобный шов (sutura sphenofrontalis).

На верхней стенке глазницы существует большое количество образований, играющих роль «меток», используемых при оперативных вмешательствах. В переднелатеральной части лобной кости располагается ямка слезной же­лезы (fossa glandulae lacrimalis). Ямка содер­жит не только слезную железу, но также и небольшое количество жировой клетчатки, пре­имущественно в задней части (добавочная ямка Рош Довиньё (Roch on-Duvigneaud)). Снизу ямка ограничена скулолобным швом (s. fronto-zigomatica).

Поверхность кости в области слезной ямки обычно гладкая, но иногда определяется шеро­ховатость в месте прикрепления поддерживаю­щей связки слезной железы.

В переднемедиальной части, приблизительно на расстоянии 5 мм от края, расположены бло­ковая ямка и блоковая ость (fovea trochlearis et spina trochlearis), на сухожильном кольце которой прикрепляется верхняя косая мышца.

Через надглазничную выемку, расположен­ную на верхнем крае лобной кости, проходит надглазничный нерв, являющийся ветвью лоб­ного ответвления тройничного нерва.

У вершины глазницы, непосредственно у ма­лого крыла клиновидной кости, расположено зрительное отверстие - вход в зрительный ка­нал (canalis opticus).

Верхняя стенка глазницы тонкая и хрупкая. Утолщается она до 3 мм в месте формирова­ния ее малым крылом клиновидной кости (ala minor os sphenoidale).

Наибольшее истончение стенки наблюдается в тех случаях, когда исключительно сильно раз­вита лобная пазуха. Иногда с возрастом насту­пает резорбция костной ткани верхней стенки. При этом периорбита контактирует с твердой мозговой оболочкой передней черепной ямки.

Поскольку верхняя стенка тонкая, именно в этой области при травме возникает перелом кости с образованием острых костных облом­ков. Через верхнюю стенку распространяются в глазницу различные патологические процессы (воспаление, опухоли), развивающиеся в лоб­ной пазухе. Необходимо обратить внимание и на то, что верхняя стенка находится на границе с передней черепной ямкой. Это обстоятель­ство имееет большое практическое значение, поскольку травмы верхней стенки глазницы не­редко сочетаются с повреждением головного мозга.

Внутренняя стенка глазницы (Paries me-dialis orbitae) (рис. 2.1.5).

Внутренняя стенка глазницы является наи­более тонкой (толщиной 0,2-0,4 мм). Обра­зована она 4 костями: глазничной пластинкой решетчатой кости (lamina orbitalis os ethmoi-dale), лобным отростком верхней челюсти (pro-cessus frontalis os zigomaticum), слезной кос-

Рис. 2.1.5. Внутренняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 - передний слезный гребешок и лобный отросток верхней челюсти; 2 - слезная ямка; 3 - задний слезный гребешок; 4 - lamina papyracea решетчатой кости; 5 - переднее решетчатое отверстие; 6 -зрительное отверстие и канал, верхнеглазничная щель и spina recti lateralis; 7 - латеральный ангулярный отрос­ток лобной кости; 8 - нижнеглазничный край со скуло-лицевым отверстием, расположенным справа

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Тью и латеральной глазничной поверхностью клиновидной кости (fades orbitalis os sphe-noidalis), расположенной наиболее глубоко. В районе шва между решетчатой и лобной кос­тями видны передние и задние решетчатые от­верстия (foramina ethmoidalia, anterius et pos-terius), через которые проходят одноименные нервы и сосуды (рис. 2.1.5).

В передней части внутренней стенки видна слезная борозда (sulcus lacrimalis), продолжа­ющаяся в ямку слезного мешка (fossa sacci lacrimalis). В ней располагается слезный ме­шок. Слезная борозда по мере продвижения книзу переходит в слезно-носовой канал (сапа-lis nasolacrimalis).

Границы слезной ямки очерчены двумя греб­нями - передним и задним слезными гребня­ми (crista lacrimalis anterior et posterior). Пе­редний слезный гребень продолжается вниз и постепенно переходит в нижний край глазницы.

Передний слезный гребень легко прощупы­вается через кожу и является меткой во время операций на слезном мешке.

Как выше указано, основная часть внутрен­ней стенки глазницы представлена решетчатой костью. Поскольку из всех костных образова­ний глазницы она самая тонкая, именно через нее наиболее часто распространяется воспали­тельный процесс с пазух решетчатой кости на ткани глазницы. Это может привести к разви­тию целлюлита, флегмоны глазницы, тромбо­флебиту вен глазницы, токсическому невриту зрительного нерва и др. У детей нередко воз­никает остро развивающийся птоз. Внутренняя стенка также является местом распростране­ния опухолей из пазухи в глазницу и наоборот. Нередко разрушается она и при оперативных вмешательствах.

Внутренняя стенка несколько толще только в задних отделах, особенно в области тела кли­новидной кости, а также в области заднего слезного гребешка.

Решетчатая кость, участвующая в образова­нии внутренней стенки, содержит многочислен­ные воздухсодержащие костные образования, чем можно объяснить более редкую встречае­мость переломов медиальной стенки глазницы, чем толстого дна глазницы.

Необходимо упомянуть и о том, что в обла­сти решетчатого шва нередко возникают анома­лии развития костных стенок, например врож­денное «зияние», значительно ослабляющие стенку. При этом дефект костной ткани при­крыт фиброзной тканью. Ослабление внутрен­ней стенки происходит также с возрастом. При­чиной этого является атрофия центральных участков костной пластинки.

В практическом отношении, особенно при проведении анестезии, важно знание располо­жения передних и задних решетчатых отвер­стий, через которые проходят ветви глазничной артерии, а также ветви носоресничного нерва.

Передние решетчатые отверстия открываются у переднего конца лобно-решетчатого шва, а задние - вблизи заднего конца этого же шва (рис. 2.1.5). Таким образом, передние отвер­стия лежат на расстоянии 20 мм позади перед­него слезного гребешка, а задние - на рассто­янии 35 мм.

В глубине глазницы на внутренней стенке расположен зрительный канал (canalis opti-cus), сообщающий полость глазницы с полос­тью черепа.

Наружная стенка глазницы (Paries latera-lis orbitae) (рис. 2.1.6).

Наружная стенка глазницы в заднем своем отделе разделяет содержимое глазницы и сред­ней черепной ямки. Спереди она граничит с височной ямкой (fossa temporalis), выполнен­ной височной мышцей (т. temporalis). Отграни­чена она от верхней и нижней стенок глазнич­ными щелями. Эти границы распространяются впереди до клиновидно-лобного (sutura spheno-frontalis) и скуло-верхнечелюстного (sutura zi-gomaticomaxilare) швов (рис. 2.1.6).

Задний отдел наружной стенки глазницы об­разует только глазничная поверхность большо­го крыла клиновидной кости, а передний от­дел - глазничная поверхность скуловой кости. Между ними располагается клиновидно-скуло­вой шов (sutura sphenozigomatica). Наличие этого шва значительно упрощает проведение орбитотомии.

Рис. 2.1.6. Наружная стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

1 - лобная кость; 2 - большое крыло клиновидной кости; 3 - скуловая кость; 4 - верхнеглазничная щель; 5 - spina recti la-teralis; 6 - нижнеглазничная щель; 7 - отверстие, через кото­рое проходит ветвь от скуло-глазничного нерва к слезной же­лезе; 8 - скуло-глазничное отверстие

Костные образования глазницы

На теле клиновидной кости в месте соедине­ния широкой и узкой частей верхнеглазничной щели расположен небольшой костный выступ (шип) (spina recti lateralis), от которого и на­чинается наружная прямая мышца.

На скуловой кости недалеко от края глаз­ницы расположено скуло-глазничное отверстие (/. zigomaticoorbitale), через которое глазницу покидает ветвь скулового нерва (п. zigomatico-orbitalis), направляющаяся к слезному нерву. В этой же области также обнаруживается глаз­ничное возвышение (eminentia orbitalis; глаз­ничный бугорок Витнелла). К нему прикреп­ляется наружная связка века, наружный «рог» леватора, связка Локвуда (lig. suspensorium), глазничная перегородка (septum orbitale) и слезная фасция (/. lacrimalis) .

Наружная стенка глазницы является мес­том наиболее простого доступа к содержимо­му глазницы при различных оперативных вме­шательствах. Распространение патологического процесса на глазницу с этой стороны встреча­ется исключительно редко и связано, как пра­вило, с заболеваниями скуловой кости.

При выполнении орбитотомии офтальмохи-рург должен знать, что задний край разреза при этом отстоит от средней черепной ямки на расстоянии 12-13 мм у мужчин и 7-8 мм у женщин .

Нижняя стенка глазницы (Paries inferior orbitae) (рис. 2.1.7).

Дно глазницы одновременно является и кры­шей гайморовой пазухи. Подобное соседство важно в практическом отношении, поскольку при заболеваниях гайморовой пазухи нередко поражается глазница и наоборот.

Нижняя стенка глазницы образована тремя костями: глазничной поверхностью верхней че­люсти (fades orbitalis os maxilla), занимающей большую часть дна глазницы, скуловой костью (os zigomaticus) и глазничным отростком неб­ной кости (processus orbitalis os zigomaticus) (рис. 2.1.7). Небная кость образует небольшой участок задней части глазницы.

Форма нижней стенки глазницы напоминает равносторонний треугольник.

Между нижним краем глазничной поверх­ности клиновидной кости (fades orbitalis os sphenoidalis) и задним краем глазничной по­верхности верхнечелюстной кости (fades orbi­talis os maxilla) находится нижняя глазничная щель (fissura orbitalis inferior). Линия, кото­рую можно провести через ось нижней глаз­ничной щели, и образует наружную границу нижней стенки. Внутреннюю границу можно определить по ходу переднего и заднего решет­чато-верхнечелюстных швов.

На боковом крае нижней поверхности верх­нечелюстной кости начинается подглазничная борозда (желобок) (sulcus infraorbitalis), кото­рая по мере продвижения вперед превращается в канал (canalis infraorbitalis). В них распо-

Рис. 2.1.7. Нижняя стенка глазницы (по Reeh et al., 1981):

I - нижнеглазничный край, верхнечелюстная часть; 2 - под­глазничное отверстие; 3 - глазничная пластинка верхней че­люсти; 4 - нижнеглазничная канавка; 5 - глазничная поверх­ность большого крыла клиновидной кости; 6 - краевой отросток скуловой кости; 7 - слезная ямка; 8 - нижнеглазничная щель; 9 - место начала нижней косой мышцы

лагается подглазничный нерв (п. infraorbitalis). У эмбриона подглазничный нерв лежит свобод­но на костной поверхности глазницы, но посте­пенно погружается в быстро растущую верхне­челюстную кость.

Наружное отверстие подглазничного канала располагается под нижним краем глазницы на расстоянии 6 мм (рис. 2.1.3, 2.1.5). У детей это расстояние значительно меньше.

Нижняя стенка глазницы имеет различную плотность. Она более плотная вблизи и не­сколько снаружи нижнеглазничного нерва. Внутрь стенка заметно истончается. Именно в этих местах и локализуются посттравмати­ческие переломы. Нижняя стенка является так­же местом распространения воспалительных и опухолевых процессов.

Зрительный канал (Canalis opticus) (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Несколько кнутри верхнеглазничной щели расположено зрительное отверстие, являюще­еся началом зрительного канала. Отделяет зри­тельное отверстие от верхнеглазничной щели участок соединения нижней стенки малого кры­ла клиновидной кости, тела клиновидной кости с его малым крылом.

Обращенное в глазницу отверстие зритель­ного канала имеет размеры 6-6,5 мм в верти­кальной плоскости и 4,5-5 мм в горизонталь­ной (рис. 2.1.3, 2.1.5, 2.1.8).

Зрительный канал ведет в среднюю череп­ную ямку (fossa cranialis media). Длина его равняется 8-10 мм. Ось зрительного канала направлена вниз и наружу. Отклонение этой

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА

Рис. 2.1.8. Вершина глазницы (по Zide, Jelks, 1985):

1 - нижнеглазничная щель; 2 - круглое отверстие; 3 - верх­неглазничная щель; 4 - зрительное отверстие и зрительный канал

оси от сагиттальной плоскости, а также вниз, относительно горизонтальной плоскости, рав­няется 38°.

Через канал проходят зрительный нерв (п. opticus), глазная артерия (a. ophtalmica), погруженная в оболочки зрительного нерва, а также стволы симпатических нервов. После вхождения в глазницу артерия лежит ниже нерва, а затем пересекает нерв и располагается снаружи.

Поскольку в эмбриональном периоде изме­няется положение глазной артерии, канал при­обретает форму горизонтального овала в зад­нем отделе и вертикального овала в переднем.

Уже к трехлетнему возрасту зрительный ка­нал достигает обычных размеров. Диаметр его более 7 мм уже необходимо считать отклоне­нием от нормы и предполагать о наличии пато­логического процесса. Существенное увеличе­ние зрительного канала наблюдается при разви­тии различных патологических процессов. У ма­леньких детей необходимо сравнивать диаметр зрительного канала с обеих сторон, поскольку он еще не достиг окончательных размеров. При обнаружении различного диаметра зрительных каналов (не менее 1 мм) можно довольно уве­ренно предположить о наличии аномалии раз­вития зрительного нерва или патологического процесса, локализованного в канале. При этом наиболее часто обнаруживаются глиомы зри­тельного нерва, аневризмы в области клиновид­ной кости, внутриглазничное распространение опухолей зрительного перекреста . Доволь­но сложно диагностировать внутриканальцевые менингиомы. О возможности развития внутри-канальцевой менингиомы может свидетельст­вовать любой длительно протекающий неврит зрительного нерва.

Большое количество других заболеваний приводит к расширению зрительного канала. Это доброкачественная гиперплазия паутинной оболочки, грибковые поражения (микозы), гра-нулематозная воспалительная реакция (сифили­тическая гумма, туберкулема). Расширение ка­нала происходит также при саркоидозе, нейро-фиброме, арахноидите, арахноидальной кисте и хронической гидроцефалии .

Сужение канала возможно при фиброзной дисплазии или фиброме клиновидной кости.

Верхняя глазничная щель (Fissura orbitalis superior).

Форма и размер верхнеглазничной щели су­щественно отличаются у разных индивидуумов. Расположена она с наружной стороны зритель­ного отверстия у вершины глазницы и имеет форму запятой (рис. 2.1.3, 2.1.6, 2.1.8, 2.1.9). Ограничена она малым и большим крыльями клиновидной кости. Верхняя часть верхней глаз­ничной щели с латеральной стороны более уз­кая, чем с медиальной стороны и снизу. В мес­те стыка этих двух частей располагается ость прямой мышцы (spina recti).

Через верхнеглазничную щель проходят гла­зодвигательный, блоковый нервы, I ветвь трой­ничного нерва, отводящий нерв, верхнеглазнич­ная вена, возвратная слезная артерия, симпати­ческий корешок ресничного ганглия (рис. 2.1.9).

Общее сухожильное кольцо (anulus tendi-neus communis; цинново кольцо) расположено между верхнеглазничной щелью и зрительным

Рис. 2.1.9. Расположение структур в области верхне­глазничной щели и циннова кольца (по Zide, Jelks, /985):

1 - наружная прямая мышца; 2 -верхняя и нижняя ветви гла­зодвигательного нерва; 3 - лобный нерв; 4 - слезный нерв; 5 - блоковый нерв; 6 - верхняя прямая мышца; 7 - носорес-ничный нерв; 8 - леватор верхнего века; 9 - верхняя косая мышца; 10 - отводящий нерв; // - внутренняя прямая мышца; 12 - нижняя прямая мышца

Костные образования глазницы

Каналом. Через цинново кольцо в глазницу вхо­дят и тем самым располагаются в мышечной воронке зрительный нерв, глазничная артерия, верхняя и нижняя ветви тройничного нерва, носоресничный нерв, отводящий нерв, симпати­ческие корешки тройничного ганглия (рис. 2.1.8, 2.1.9).

Сразу же под кольцом в верхнеглазничной щели проходит верхняя ветвь нижней глазной вены (v. ophthalmica inferior). Вне кольца с латеральной стороны верхнеглазничной щели проходят блоковый нерв (п. trochlearis), верх­няя глазная вена (v. ophthalmica superior), a также слезный и лобный нервы (пп. lacrimalis et frontalis).

Расширение верхней глазничной щели мо­жет свидетельствовать о развитии различных патологических процессов, таких как аневриз­ма, менингиома, хордома, питуитарная аденома, доброкачественные и злокачественные опухоли глазницы .

Иногда в области верхнеглазничной щели развивается воспалительный процесс неясной природы (синдром Таласа - Ханта (Talasa - Hant), болезненная офтальмоплегия). Возмож­но распространение воспаления на нервные стволы, направляющиеся к наружным мышцам глаза, что является причиной возникающих при указанном синдроме болей.

Воспалительный процесс в области верхне­глазничной щели может привести к нарушению венозного дренажа глазницы. Следствием этого является отек век и глазницы. Описаны также туберкулезный энцефалический периостит, рас­пространяющийся на структуры, расположен­ные во внутриглазничной щели.

Нижняя глазничная щель (Fissura orbitalis inferior) (рис. 2.1.7-2.1.10).

Нижняя глазничная щель располагается в задней трети глазницы между дном и наруж­ной стенкой. Снаружи она ограничена большим крылом клиновидной кости, а с медиальной сто­роны небной и верхнечелюстной костями.

Ось нижнеглазничной щели соответствует передней проекции зрительного отверстия и лежит на уровне, соответствующем нижнему краю глазницы.

Нижнеглазничная щель распространяется вперед больше, чем верхнеглазничная. Оканчи­вается она на расстоянии 20 мм от края глаз­ницы. Именно эта точка и является ориентиром задней границы при проведении субпериосталь-ного удаления кости нижней стенки глазницы.

Непосредственно ниже нижней глазничной щели и с наружной стороны глазницы рас­полагается крылонебная ямка (fossa pterygo-palatina), а спереди - височная ямка (fossa temporalis), выполненная височной мышцей (рис. 2.1.10).

Тупая травма височной мышцы может при­вести к кровоизлиянию в глазницу в результате разрушения сосудов крылонебной ямки.

Рис. 2.1.10. Височная, подвисочная и крылонебная ямки:

/ - височная ямка; 2 -крылонебная ямка; 3 - овальное отвер­стие; 4 - крылонебное отверстие; 5 - нижнеглазничная щель; 6 - глазница; 7 - скуловая кость; 8 - альвеолярный отросток верхней челюсти

Позади нижнеглазничной щели в большом крыле основной кости располагается круглое отверстие (foramen rotundum), соединяющее среднюю черепную ямку с крылонебной ям­кой. Через это отверстие в глазницу проникают разветвления тройничного нерва, в частности верхнечелюстной нерв (п. maxillaris). При вы­ходе из отверстия верхнечелюстной нерв от­дает ветвь - подглазничный нерв (п. infraorbi-talis), который вместе с подглазничной арте­рией (a. infraorbitalis) проникает в глазницу через нижнеглазничную щель. В дальнейшем нерв и артерия располагаются под надкост­ницей в подглазничной борозде (sulcus infra­orbitalis), а затем переходят в подглазничный канал (foramen infraorbitalis) и выходят на лицевую поверхность верхнечелюстной кости на расстоянии 4-12 мм ниже середины края глазницы.

Через нижнюю глазничную щель из под­височной ямки (fossa infratemporalis) в глаз­ницу проникают также скуловой нерв (п. zigo-maticus), малая ветвь крылонебного ганглия {g an g- sphenopalatina) и вены (нижние глаз­ные), отводящие кровь из глазницы в крыло­видное сплетение (plexus pterygoideus).

В глазнице скуловой нерв делится на две ветви - скуло-лицевую (г. zigomaticofacialis) и скуло-височную (п. zigomaticotemporalis). В дальнейшем эти ветви проникают в одно­именные каналы в скуловой кости на наружной стенке глазницы и разветвляются в коже ску­ловой и височной областей. От скуло-височного нерва по направлению к слезной железе отде-

Глава 2. ГЛАЗНИЦА И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ ГААЗА

Ляется нервный ствол, несущий секреторные волокна.

Нижняя глазничная щель закрыта гладкой мышцей Мюллера. У низших позвоночных, со­кращаясь, эта мышца приводит к выпячиванию глаза.

Такое сложное чувство, как зрение, имеет своеобразное строение. Глаз состоит из стекловидного тела, водянистой влаги и хрусталика. А в чем хранится этот орган, рассмотрим далее.

Анатомия глаза

Костная сфера в глазнице - это парная часть черепа, которая содержит орган зрения - глаз. Полость глазницы образует собой модель с ее четырьмя стенками. Анатомия глазницы хранит в себе глазное яблоко с кровеносной системой, нервными окончаниями, жировой прослойкой и слезной железой. С лицевой части глазница имеет большое отверстие, которое является основой неправильной пирамиды, ограниченной костью глазничного края.

В строении глазницы имеется наиболее расширенный вход, постепенно сужающийся к центру. Также существуют оси, которые проходят вдоль и поперек одной из глазниц. Их зрительные нервы соединяются в середине глаза. Стенки глазницы граничат с носовой полостью. А с передней частью лба соединяются кости, образующую глазницу. По краям они соседствуют с височной ямкой.

Строение глазницы имеет вид квадрата с округленными краями. Поверх глазничной полости простирается надглазничный нерв, соединяющий лобную кость и отросток скула. Изнутри вход в отверстие черепа закрыт медиальным краем, образованным лобной костью носа и скелетом верхней челюсти. Внизу дорожки в глазницу проходит подглазничный нерв, соединяющийся с верхней челюстью и скуловой частью. Боковой край строения глазницы обрамляет скуловая часть.

Полный образ глазниц

Лицевой череп состоит из ряда отверстий. Одно из которых - это глазница. Ее стенки очень хрупкие.

Верх стенки

Он состоит из глазничной плоскости лобовой кости и небольшим участком клиновидной кости. Эта кость разделяет стенки глазницы от внутричерепной ямки и мозга головы. А снаружи верхняя стенка граничит с височной впадиной.

Низ стенки

Он соединяется с лицевой частью верхней челюсти. Также эта стена граничит со скуловой косточкой. Нижняя стенка находится над гайморовой пазухой, что следует знать в медицинских целях.

Медиальная стенка

Она соединяется с верхней челюстью и с вставкой из Медиальная стенка очень тонкая. В ней имеются отверстия для прохода нервных окончаний и сосудов. Этот фактор объясняет возникновение патологических процессов через эту решетку в глаз и обратно.

Латеральная стенка

Она формируется из глазничной полости клиновидной кости и частью скул черепа, а также лобовой костью. Латеральная стена отделяет края глаза от

В самом отверстии для глаза имеются много щелей и ходов, с помощью которых глазница соединяется с другими формированиями черепа лица:

1. зрительный канал нервного окончания;

2. нижняя слезная щель;

3. верхняя щель глаза;

4. скуловое отверстие;

5. носослезный проход;

6. решетчатые ячейки.

Строение глазницы даст нам развернутый ответ на все интересующие вопросы о месте расположения глаза.

Внутри глазницы, по краям латеральной и верхней стенок, имеется щель, которая с одной стороны закрывается клиновидной костью, а с другой ее крылом. Она объединяет глазничное отверстие с серединной ямкой лицевого черепа. Через верхний глазничный вход проскальзывают двигательные нервы глаза. Собрание таких важных нервных окончаний в окраинах глазничного входа объясняет формирование таких симптомов, при которых возможно поражение здорового участка синдромом «глазничной щели».

Медиальная стенка состоит из слезной полости черепа, решетчатых ячеек и части черепа клиновидной косточки. Спереди проходит слезная дорожка, которая следует в слезный мешок. В нем находится ямка, которая упирается в носослезный отвод.

Сверху медиальной стенки проходят две щели. Первая - решетчатый вход, находящийся у начального края лобного шва, и вторая щель проходит вдоль последнего края лобной борозды. Анатомия глазницы представляется очень сложным выбором ракурсов просмотра. Полностью рассмотреть лицевой череп изнутри нам поможет его разрез вдоль и поперек.

Строение глазницы

1. Скуловой отрезок кости лба.

2. Широкая часть клиновидной косточки.

3. Полость скуловой поверхности.

4. Лобовой отросток.

5. Основной глазничный выход.

6. Скуло-лицевое сплетение.

7. Часть скул черепа.

8. Подглазничная дорожка.

9. Часть верхней челюсти.

10. Глазничная щель.

11. Носовой проход.

12. Небный отрезок черепа.

13. Часть слезной борозды.

14. Глазничная полоса решетчатого звена.

15. Слезная дорожка вдоль черепа.

16. Задний слезный фебень.

17. Верхнечелюстной лобный сегмент.

18. Первое решетчатое окошко.

19. Последнее решетчатое окно.

20. Надглазничная щель.

21. Зрительный проход.

22. Маленькое крыло клиновидной поверхности черепа.

23. Глазничное отверстие сверху.

У обычных взрослых людей объем сферы глазницы примерно равен 30 мл, глаз - 6,5 мл.

Анатомия глазницы

Сфера орбиты глазницы - две впадины в виде пирамиды, которые имеют основу, четыре стены и верхушку. Основание, которое находится внутри черепа, образовано четырьмя углами. Кости, образующие глазницу, соединяются с крайним углом лобовой кости, а угол снизу соединяется с верхнечелюстной косточкой. Медиальный край граничит с лобной, слезной и верхнечелюстной костью. Латеральный угол объединяется с челюстью.

Верхушка орбиты проходит у медиального угла глазничного отверстия сверху и плавно переходит в канал нервного окончания глаза.

Объединение глазничного отверстия с черепом

На макушке орбиты имеется внушительный проем, вдоль которого проходят зрительный канал и артерия глаза. В передних выступах медиального края существует ямка слезного мешочка, которая продолжается носослезным каналом, проходящим в носовую полость.

Глазничный вход внизу проходит через латеральный и нижний край орбиты. Дальше он идет в небно-крыловидную и височную ямку. Вдоль нее проходит нижняя вена глаза, впадающая в верхнюю артерию. Она соединяется с венозным сплетением и проходит через нервы и артерию, находящиеся внизу глазницы.

Сквозь верхнее отверстие, которое идет в серединную черепную ямку, поступают глазодвигательные нервные сплетения, а также тройничный нерв. Тут же течет верхняя вена глаза, которая является главным коллектором вен глазного яблока.

Структура сферы глазницы

Сфера содержит в себе глазное яблоко с его отростками, аппарат связи с лицевым черепом, сосуды, нервные сплетения, мышцы и слезные железы, по краям окруженные жировой прослойкой. Впереди сфера глазницы ограничивается орбитальной фасцией, сплетающейся в хрящ век. Она срастается с надкостницей по углам сферы. Слезный мешок проходит впереди от орбитальной фасции и лежит вне полости строения глазницы. Вот так выгляди анатомия глазницы в лицевом разрезе.

Значение в медицине

В месте сплетения нервно-сосудистых окончаниях глазничной щели при возникновении разных патологических процессов на этом участке может возникнуть синдром «верхней глазничной щели». При таком заболевании может появиться Также при этом синдроме может появиться полная неподвижность глаза, постепенно расширяется зрачок.

В месте возникновения патологии наблюдается расстройство чувствительности, а в месте распределения тройничного сплетения может возникнуть оцепенение нервных окончаний и расширение вен начального отдела глаза. Учитывая всевозможные сложности, последующие после лечения или после проведения операции, необходима сначала консультация сразу нескольких врачей: невропатолога, окулиста, эндокринолога, терапевта. Нужно сдать все обязательные анализы, провести диагностику, тонометрию, биомикроскопию. Затем уже можена проводить медицинское вмешательство.

Синдром верхней глазничной щели – патология, которая характеризуется полным параличом внутренних и внешних мышц глаза и потерей чувствительности верхнего века, роговицы, части лба. Симптомы могут быть вызваны поражением черепных нервов. Болезненные состояния возникают как осложнения опухолей, менингитов и арахноидитов. Синдром характерен для людей пожилого и среднего возраста, у ребёнка такая патология диагностируется нечасто.

Анатомия вершины глазницы

Орбита, или глазница – это парная костная выемка в черепе, которая заполнена глазным яблоком и его придатками. Содержит такие структуры, как связки, сосуды, мышцы, нервы, слёзные железы. Вершиной полости называется её глубокая зона, ограниченная клиновидной костью, занимающая примерно пятую часть всей глазницы. Границы глубокой орбиты очерчены крылом основной кости, а также глазничным отростком пластинки нёбной кости, подглазничным нервом и нижней глазничной щелью.

Строение орбиты

Глазница представлена тремя зонами, каждая из которых ограничена близлежащими структурами.

1. Наружная. Образована скуловой костью снизу, верхней челюстью (её лобным отростком), лобной, слезной, носовой и решетчатой костями.
2. Внутренняя зона. Берёт начало от переднего конца нижнеглазничной щели.
3. Глубокая зона или вершина орбиты. Ограничивается так называемой основной костью.

Отверстия и щели

Вершина глазницы связана со следующими структурами:

• клиновидно-лобный шов;
• наружное коленчатое тело;
• клиновидно-скуловой шов;
• малое и большое крылья основной кости;
• клиновидно-решетчатый шов;
• основная кость;
• нёбная кость;
• лобный отросток верхней челюсти.

Глубокая орбита имеет такие отверстия:

• зрительное отверстие;
• решётчатые отверстия;
• круглое отверстие;
• подглазничная борозда.

Щели глубокой орбиты:

• нижняя глазничная;
• верхняя глазничная щель.

Через отверстия и сквозь щели в полость глазницы проходят крупные нервы и кровеносные сосуды.

Причины возникновения синдрома

Синдром верхнеглазничной щели может быть вызван следующими факторами:

1. Механическое повреждение, травма глаза.
2. Опухоли, локализующиеся в головном мозге.
3. Воспаление арахноидальной оболочки головного мозга.
4. Менингит.
5. Попадание в область глаза инородного тела.

Возникновение симптомокомплекса синдрома верхней глазной щели связано с поражением нервов: глазодвигательного, отводящего, блокового, глазного.

К факторам риска патогенеза заболевания можно отнести проживание в экологически загрязнённых регионах, употребление в пищу продуктов, содержащих канцерогенные вещества, длительное воздействие на глаза ультрафиолетовых лучей.

Основные признаки

Основными проявлениями и симптомами патологии являются:

• Опущение верхнего века с невозможностью поднять его, вследствие чего происходит сужение глазной щели одного глаза. Причиной аномалии становится поражение нерва.
• Паралич внутренних и внешних глазных мышц (офтальмоплегия). Утрачивается двигательная активность глазного яблока.
• Потеря чувствительности кожи века.
• Воспалительные процессы в роговице.
• Расширение зрачка.
• Смещение вперёд глазного яблока (так называемое пучеглазие).
• Расширение вен сетчатки.

Часть симптомов вызывает существенный дискомфорт и фиксируется пациентом, иные выявляются при осмотре у окулиста и дальнейшем обследовании. Для болезни характерно одностороннее поражение с сохранением функций второго, здорового, глаза.

Сочетание нескольких признаков или отдельные из них свидетельствуют о патологическом синдроме, при этом нижняя глазничная щель остаётся в неизменном состоянии.

На фото у пациентов проявляется асимметрия глаз, птоз пораженного органа.

Диагностика

Диагностика заболевания осложнена тем, что другие офтальмологические проблемы имеют схожие симптомы. Синдром проявляется так же, как следующие состояния:

• миастенические синдромы;
• аневризма сонной артерии;
• рассеянный склероз;
• периостит;
• височный артериит;
• остеомиелит;
• параселлярные опухоли;
• новообразования в гипофизе;
• опухолевые образования в орбите.

Чтобы дифференцировать патологию от иных заболеваний с подобными проявлениями, необходимо провести диагностические обследования по части офтальмологии и неврологии:

• Сбор анамнеза с выяснением характера болезненных ощущений и определением патогенеза заболевания.
• Определение полей зрения и его остроты.
• Диафаноскопия глазницы (метод подсвечивания).
• Офтальмоскопия.
• Радиоизотопное сканирование (для определения опухолевых образований).
• Ультразвуковое исследование.
• Биопсия (в случае подозрения на опухоль).
• Компьютерная томография отделов мозга, нарушения в которых могут провоцировать симптомокомплекс синдрома.
• Магнитно-резонансная томография.
• Ангиография (рентгенологическое исследование с применением контрастного вещества).

После обнаружения первых проявлений синдрома обязательна безотлагательная консультация специалистов: офтальмолога и невролога. Поскольку патология вызвана поражением структур, которые располагаются вблизи глазничной щели, терапия предполагает воздействие на них с целью устранения первопричины. Самолечение может привести к усугублению состояния и невозможности оказания эффективной медицинской помощи.

Основополагающим методом в лечении синдрома является иммуносупрессивная терапия, которая купирует защитный ответ организма в случае аутоиммунной природы заболевания. Малая распространённость патологии не позволяет провести масштабных исследований, однако анализ имеющихся данных позволяет сделать вывод о рациональности применения кортикостероидов. Лечащим врачом могут быть назначены:

• «Преднизолон»,
• «Медрол»,
• иные аналоги.

Препараты вводятся внутривенно или применяются перорально в виде таблеток. Эффект от такого лечения проявляется уже на третий или четвёртый день. В случае если улучшение не наступает, высока вероятность того, что заболевание было неправильно диагностировано.

Дальнейший мониторинг состояния пациента важен, поскольку применяемые стероиды способствуют устранению также симптомов таких болезней и состояний, как карцинома, лимфома, аневризма, хордома, пахименингит.

Кроме иммунодепрессивной терапии, имеет место лечение симптомокомплекса, которое призвано облегчить состояние пациента. Назначаются анальгетики в форме капель и таблеток, антиконвульсанты.

В качестве общеукрепляющих средств показаны витаминные комплексы. Имеет место приём метаболических препаратов для регуляции обменных процессов в поражённых структурах глаза.