Повреждения и травмы мочевого пузыря относят к тяжёлой травме живота и таза, требующей неотложной медицинской помощи.

Код по МКБ 10

S37.2. Травма мочевого пузыря.

Код по МКБ-10

S37 Травма тазовых органов

Эпидемиология травмы мочевого пузыря

Среди травм живота, требующих оперативного лечения, повреждения мочевого пузыри составляют около 2%: закрытые (тупые) повреждения - 67-88%. открытые (проникающие) - 12-33%. В 86-90% случаев причины закрытых повреждений мочевого пузыря - дорожно-транспортные происшествия.

При закрытых (тупых) травмах внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря встречают в 36-39%, внебрюшинные - 55-57%, сочетанные вне- и внутрибрюшиниые травмы - 6% наблюдений. В обшей популяции внебрюшинные разрывы встречают в 57,5-62%, внутрибрюшинные - 25-35,5%, сочетанные вне- и внутрибрюшинные травмы - 7-12% наблюдений. При закрытых (тупых) травмах в 35% повреждается купол мочевого пузыря, при открытых (проникающих) повреждениях в 42% - боковые стенки.

Сочетанные повреждения встречают часто - в 62% наблюдений при открытых (проникающих) повреждениях и 93% - при закрытых, или тупых. У 70-97% больных выявляют переломы костей таза. В свою очередь, при переломах костей таза повреждения мочевого пузыря той или иной степени встречают в 5-30% наблюдений.

В 29% наблюдений встречают сочетанные повреждения мочевого пузыря и задней стенки мочеиспускательного канала. У 85% пациентов с переломом таза возникают тяжелые сочетанные повреждения, что и обусловливает высокие показатели смертности - 22-44%.

Тяжесть состояния пострадавших и исходы лечения определяются не столько повреждениями мочевого пузыря, сколько их сочетанием с повреждениями других органов и тяжёлыми осложнениями, возникающими в результате затёка мочи в окружающие ткани и брюшную полость. Частая причина летального исхода - тяжёлые сочетанные повреждения мочевого пузыря и других органов.

При изолированной травме мочевого пузыря летальность во втором периоде Великой Отечественной войны составляла 4,4%, тогда как при сочетании травм мочевого пузыря и костей таза - 20.7%, ранении прямой кишки - 40-50%. Неудовлетворительными остаются результаты лечения при сочетанных закрытых и открытых повреждениях мочевого пузыря мирного времени. По сравнению с данными Великой Отечественной войны в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах значительно увеличилась доля множественных и сочетанных ранений; быстрая доставка раненых на этапы медицинской эвакуации способствовала тому, что часть раненых не успевала погибнуть на поле боя, а поступала с крайне тяжёлыми ранениями, порой несовместимыми с жизнью, что и позволило расширить возможности оказания им хирургической помощи в более ранние сроки.

Сочетанные огнестрельные ранения наблюдают в 74,4% случаев, летальность при сочетанных огнестрельных ранениях органов таза составляет 12-30%. а увольнение из армии превышало 60%. Современные способы диагностики, последовательность оказания хирургической помощи с сочетанными огнестрельными ранениями позволяют вернуть в строй 21.0% раненых и снизить летальность до 4,8%.

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря при гинекологических операциях возникают в 0.23-0,28% наблюдений (из них акушерских операции - 85%. гинекологические 15%). Согласно литературным данным ятрогенные травмы составляют до 30% всех наблюдений повреждений мочевого пузыря. При этом сопутствующие повреждения мочеточника встречают в 20% наблюдений. Интраоперационная диагностика повреждений мочевого пузыря, в отличие от повреждений мочеточника, высока - около 90%.

Причины травмы мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря могут быть следствием тупой или проникающей травмы. В обоих случаях возможен разрыв мочевого пузыря; закрытая травма может привести к простой контузии (повреждение стенки пузыря без истечения мочи). Разрывы мочевого пузыря бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными, либо комбинированными. Внутрибрюшные разрывы обычно происходят в области верхушки мочевого пузыря, наиболее часто возникают при переполненном в момент травмы мочевом пузыре, что особенно часто встречается у детей, так как мочевой пузырь у них лежит в брюшной полости. Внебрюшинные разрывы более типичны у взрослых и происходят вследствие переломов костей таза или проникающих повреждений.

Травмы мочевого пузыря могут осложниться инфекцией, недержанием мочи и неустойчивостью мочевого пузыря. Сопутствующие повреждения органов брюшной полости и костей таза встречаются часто, так как для повреждения анатомически хорошо защищенного мочевого пузыря требуется значительная травмирующая сила.

, , ,

Механизмы повреждений мочевого пузыря

Подавляющее большинство повреждений мочевого пузыря - следствие травмы. Мочевой пузырь полый мышечный орган, расположенный глубоко в полости таза, защищающего его от внешних воздействий. Заполненный мочевой пузырь легко можно повредить при применении относительно небольшой силы. тогда как для повреждения пустого мочевого пузыря нужен разрушающий удар или проникающее ранение.

Обычно повреждение мочевого пузыря происходит в результате резкого удара в нижнюю часть живота, при наполненном мочевом пузыре и расслабленных мышцах передней брюшной стенки, что характерно для человека в состоянии алкогольного опьянения. В данной ситуации чаше возникает внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

При переломе тазовых костей возможно прямое повреждение мочевого пузыря костными отломками или разрыв его стенок вследствие их тракции связками при смещении костных отломков.

Существуют также различные причины ятрогенного характера (например, повреждение мочевого пузыря при его катетеризации, цистоскопии, эндоскопических манипуляциях).

Наиболее распространённые причины закрытых повреждений мочевого пузыря:

  • дорожно-транспортные происшествия, особенно если пострадавший пожилой пешеход в состоянии алкогольного опьянения с полным мочевым пузырём:
  • паление с высоты (кататравма);
  • производственные травмы:
  • уличный и спортивный травматизм.

Вероятность повреждений мочевого пузыря возрастает при наличии тяжелых травм органов таза и живота.

Следует также отметить, что внутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря в 25% наблюдений не сопровождаются переломами тала. Этот факт свидетельствует о том, что виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря носят компрессионный характер и развиваются вследствие повышении внутрипузырного давления, приводя к разрыву в наиболее податливом месте, сегменте купола мочевого пузыри, покрытом брюшиной.

Основная причина внебрюшинного разрыва непосредственное давление со стороны костей таза или их осколков, в связи с чем места перелома таза и разрыва мочевого пузыря, как правило, совпадают.

Повреждения мочевого пузыря коррелируют с диастазом симфиза, полвзяошио-сакральным диастазом, переломами ветвей сакральной, подвздошной, лобковой костей и не связаны с переломом fossa acetabulum.

В детском возрасте чаше возникают виутрибрюшинные разрывы мочевого пузыря, связанные с тем, что у детей большая часть мочевого пузыри находится в брюшной полости и по этой причине более уязвима при внешней травме.

При падении с высоты и минно-врывной травме возможен

Ятрогенные повреждения мочевого пузыря возникают во время гинекологических и хирургических операций на органах малого таза, грыжесечении и трансуретральных вмешательств.

Обычно перфорация стенки мочевого пузыря производится петлей ректоскопа во время резекции стенки органа при переполненном мочевом пузыре или когда движение петли не совпадает с поверхностью стенки мочевого пузыря. Электростимуляция запирательного нерва во время резекции мочевого пузыря при опухолях, расположенных на нижнебоковых стенках, повышает вероятность интра- и экстраперитонеальных перфораций.

Патологическая анатомия травмы мочевого пузыря

Различают ушибы (сотрясение) и разрывы стенок мочевого пузыря. При ушибе стенки образуются подслизистые или внутристеночные кровоизлияния, чаще всего рассасываются бесследно.

Неполные разрывы могут быть внутренними при нарушении целостности только слизистой оболочки и подслизистого слоя или наружными - повреждении (чаще всего костными отломками) наружных (мышечных) слоев стенки. В первом случае возникает кровотечение в полость мочевого пузыря, интенсивность которого зависит от характера повреждаемых сосудов: венозное прекращается быстро артериальное - часто приводит к тампонаде мочевого пузыря кровяными сгустками. При наружных разрывах кровь изливается в околопузырное пространство вызывая деформацию и смещение стенки пузыря.

При полном разрыве нарушается целостность стенки мочевого пузыря по всей толщине. При этом различают внутрибрюшинные и внебрюшинные разрывы. Полные внутрибрюшинные разрывы расположены на верхней или верхнезадней стенке по средней линии или вблизи неё; чаще одиночные, ровные, однако могут быть множественными и неправильной формы; имеют сагиттальное направление. Кровотечение при этих разрывах небольшое из-за отсутствия в этой области крупных сосудов и сокращения повреждённых сосудов вместе с опорожнением мочевого пузыря в брюшную полость. Излившаяся моча частично всасывается (приводя к раннему повышению концентрации мочевины и других продуктов белкового обмена в крови), вызывает химическое раздражение брюшины, сменяющееся асептическим, а затем и гнойным перитонитом. При изолированных внутрибрюшинных разрывах перитонеальные симптомы нарастают медленно, через несколько часов. К этому времени в брюшной полости накапливается значительное количество жидкости за счёт мочи и экссудата.

Внебрюшинные разрывы, как правило, возникающие при переломах таза, обычно локализуются на передней или переднебоковой поверхности мочевого пузыря, имеют небольшие размеры, правильную форму, чаще одиночные. Иногда осколок кости травмирует и противоположную стенку со стороны полости мочевого пузыря или одновременно с этим повреждает стенку прямой кишки. Довольно редко, обычно при переломах костей таза, обусловленных падением с высоты и минно-взрывной травмой, происходит отрыв шейки мочевого пузыря от мочеиспускательного канала. При этом мочевой пузырь смещается кверху вместе с внутренним сфинктером, в связи с чем возможно частичное удержание мочи в мочевом пузыре и его периодическое опорожнение в полость таза. Это ещё больше разобщает мочевой пузырь и уретру.

Внебрюшинные разрывы, как правило, сопровождаются значительным кровотечением в околопузырную клетчатку из венозного сплетения и переломов тазовых костей, в полость мочевого пузыря из сосудистой сети шейки и мочепузырного треугольника. Одновременно с кровотечением в паравезикальные ткани поступает моча, приводящая к их инфильтрации.

В результате образуется урогематома, деформирующая и смещающая мочевой пузырь. Пропитывание тазовой клетчатки мочой, гнойно-некротические изменения стенки мочевого пузыря и окружающих тканей, всасывание мочи и продуктов распада приводят к нарастающей интоксикации организма, ослаблению местных и общих защитных механизмов. Грануляционный вал обычно не образуется

присоединяющаяся инфекция ведёт к быстрому расплавлению фасциальных перегородок: начинается щелочное разложение мочи, выпадение солей и инкрустация ими инфильтрированных и некротизированных тканей, развивается мочевая флегмона тазовой, затем и забрюшинной клетчатки.

Воспалительный процесс из области раны мочевого пузыря распространяется на всю его стенку, развивается гнойно-некротический цистит и остеомиелит при сочетанных переломах костей таза. В воспалительный процесс сразу или спустя несколько дней вовлекаются сосуды таза, развиваются тромбо- и перифлебиты. Отрыв тромбов иногда приводит к эмболии лёгочной артерии с развитием инфаркта лёгкого и инфарктной пневмонии. При несвоевременной хирургической помощи процесс принимает септический характер: развивается токсический нефрит, гнойный пиелонефрит, появляется и быстро нарастает печёночно-почечная недостаточность. Лишь при ограниченных разрывах и поступлении в окружающие ткани небольших порция мочи развитие гнойно-воспалительных осложнений происходит позднее. В этих случаях в тазовой клетчатке образуются отдельные гнойники.

Кроме разрывов мочевого пузыря встречают так называемые сотрясения мочевого пузыря, не сопровождающиеся патологическими отклонениями при проведении лучевой диагностики. Сотрясение мочевого пузыря - результат повреждения слизистой оболочки или мышц мочевого пузыря без нарушения целостности стенок мочевого пузыря, характеризующееся образованием гематом в слизистом и подслизистом слое стенок.

Подобные повреждения не имеют серьёзной клинической значимости и проходят без какого-либо вмешательства. Нередко на фоне других повреждений такие травмы игнорируют н во многих исследованиях даже не упоминают.

По данным Cass, истинная распространённость сотрясений мочевого пузыря из общего количества всех травм составляет 67%. Ещё один тип повреждения мочевого пузыря - неполная или интерстициальная травма: при контрастном исследовании определяют только подслизистое распространение контрастного вещества, без экстравазации. По данным некоторых авторов, подобные травмы встречают в 2% наблюдений.

Классификация травмы мочевого пузыря

Как видно из вышеизложенного, повреждения мочевого пузыря могут быть самыми разнообразными как по механизму возникновения, так и по объёму повреждения.

Для определения клинической значимости повреждений мочевого пузыря очень важна их классификация.

В настоящее время достаточно широко распространена классификация повреждений мочевого пузыря по И.П. Шевцову (1972).

  • Причины повреждений мочевого пузыря
    • Ранения.
    • Закрытые травмы.
  • Локализация повреждений мочевого пузыря
    • Верхушка.
    • Тело (передняя, задняя, боковая стенка).
    • Шейка.
  • Вид повреждения мочевого пузыря
    • Закрытое повреждение:
      • ушиб;
      • неполный разрыв:
      • полный разрыв;
      • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
    • Открытое повреждение:
      • ушиб;
      • ранение неполное;
      • ранение полное (сквозное, слепое);
      • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
  • Повреждения мочевого пузыря по отношению к брюшной полости
    • Внебрюшинные.
    • Внутрибрюшинные.

Большое практическое распространение получила классификация повреждений мочевого пузыря, предложенная академиком Н.А. Лопаткиным и опубликованная в «Руководстве по урологии» (1998).

Вид повреждений

  • Закрытые (при целости кожных покровов):
    • ушиб;
    • неполный разрыв (наружный и внутренний);
    • полный разрыв;
    • двухэтапный разрыв мочевого пузыря:
    • отрыв мочевого пузыря от мочеиспускательного канала.
  • Открытые (ранения):

    Смертность составляет около 20 %, и, как правило, она связана с сочетанными тяжелыми повреждениями.

Разрыв мочевого пузыря относят к группе диагнозов, основанных на травматизме органа. Повреждения могут возникнуть в результате тупой, проникающей или ятрогенной (в результате лечения) травмы. Вероятность повреждений изменяется в соответствии со степенью растяжения стенок органа — полный мочевой пузырь более подвержен травмам, чем пустой. Лечение варьируется от консервативных подходов, которые сосредотачиваются на максимальном искусственном отводе мочи, до крупных хирургических процедур, направленных на длительное восстановление.

Причины, по которым может возникнуть разрыв мочевого пузыря

Различают всего несколько причин, по которым может произойти разрыв стенок мочевого пузыря.

  • Тупая травма характеризуется разрывом стенки мочевого пузыря без повреждений наружных тканей

Часто причиной тупого травматизма становятся тазовые переломы, когда обломки костей или острые их части наносят вред целостности стенки мочевого пузыря. Примерно 10 % пациентов с переломом таза получают существенный вред в области пузыря. Склонность этого органа к травмам связана с его степенью растяжения в момент травматизма. Тупой удар в живот кулаком или пинок могут привести к разрыву мочевого пузыря, когда его объем значительно заполнен. Разрыв мочевого пузыря был зарегистрирован у детей, пострадавших от удара в нижнюю часть живота во время игры с футбольным мячом.

  • Проникающая травма

К этой группе можно отнести огнестрельные ранения и удары ножом. Часто пациенты переносят сопутствующие травмы брюшной полости и органов малого таза.

  • Акушерский травматизм

Во время продолжительной работы или трудных родов, когда осуществляется постоянное давление головы плода на мочевой пузырь матери, может возникнуть разрыв ее мочевого пузыря. Это случается за счет истончения стенки органа в месте постоянного касания. Прямой разрыв стенок встречается у 0,3 % женщин, перенесших кесарево сечение. Предыдущие операции , осложненные спайками, являются серьезным фактором риска, поскольку чрезмерное рубцевание может нарушить нормальную плотность и устойчивость тканей.

  • Гинекологический травматизм

Травмы мочевого пузыря могут произойти во время вагинальной или брюшной гистерэктомии. Рассечение тканей вслепую в неправильной плоскости, между основанием мочевого пузыря и шейкой фасции, как правило, повреждает его стенку.

  • Урологическая травма

Возможна во время проведения биопсии мочевого пузыря, цистолитолапаксии, трансуретральной резекции простаты или трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря. Перфорация стенок мочевого пузыря при биопсии достигает частотности 36 %.

  • Ортопедический травматизм

Ортопедическое оборудование может легко перфорировать мочевой пузырь, особенно во время внутренней фиксации переломов таза. Кроме того, может произойти тепловой травматизм во время установки цементных веществ, используемых для эндопротезирования.

  • Идиопатическая травма мочевого пузыря

Пациенты с диагнозом «хронический алкоголизм» и лица, которые хронически употребляют большое количество жидкости, подвержены гипертонической травме мочевого пузыря. Предыдущая операция мочевого пузыря является фактором риска в плане наличия рубцеваний.

Этот тип повреждения может стать результатом комбинации переполненности мочевого пузыря и незначительной внешней травмы, произошедшей во время падения.

Классификация и неотложная помощь при подозрении на травму мочевого пузыря

Классификация травматизма мочевого пузыря основана на нескольких характеристиках, описывающих повреждения.

  • Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря — содержимое органа не проникает в брюшную полость.
  • Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря — содержимое проникает в брюшную полость. Частое явление при разрывах в момент максимального наполнения мочевого пузыря.
  • Комбинированный разрыв мочевого пузыря — содержимое проникает в брюшную полость и полость малого таза.

Виды повреждения

  • Открытое повреждение мочевого пузыря — частое явление при проникающих ранениях в области мочевого пузыря либо при других нарушениях целостности внешних слоев.
  • Закрытое повреждение мочевого пузыря — тупая травма.

Степени тяжести травмы

  • Ушиб (целостность мочевого пузыря не нарушена).
  • Неполный разрыв стенки мочевого пузыря.
  • Полный разрыв стенки мочевого пузыря.

Наличие повреждений других органов

  • Изолированная травма мочевого пузыря — поврежден только мочевой пузырь.
  • Комбинированная травма мочевого пузыря — повреждаются и другие органы.

При подозрениях на разрыв мочевого пузыря следует принять все меры, обеспечивающие сохранение жизни пострадавшего до приезда скорой помощи.

  • Нужно наложить тугую повязку в лобковой области , если наблюдается проникающее ранение.
  • Положение пациента лежачее на боку с согнутыми в коленях ногами , если возможно.
  • На низ живота поместить холод .
  • Обеспечить неподвижность пациента .

Диагностика при травмировании мочевого пузыря

Лабораторные исследования могут стать ключевым методом в диагностировании незначительных повреждений мочевого пузыря.

Уровень креатинина в сыворотке крови может помочь в диагностике разрыва стенки органа. При отсутствии острого повреждения почек и обструкции мочевыводящих путей повышенный креатинин сыворотки может быть признаком утечки мочи.

Визуальные исследования

Компьютерная томография

Часто компьютерная томография (КТ) является первым тестом, выполняемым у пациентов с тупой травмой живота. Поперечные изображения органов тазовой полости предоставляют информацию об их состоянии и возможных повреждениях костных структур. Эта процедура в значительной степени способна заменить обычную рентгеноскопию как наиболее чувствительное средство для выявления перфорации мочевого пузыря.

КТ пузыря выполняется путем заполнения мочевого пузыря с помощью уретрального катетера и выполнения неконтрастного исследования с целью оценки повреждений. Готовый результат способен отразить даже незначительные перфорации, помогая четче определять частоту возникновения утечки мочи и в какую область.

  • Цистография

Является историческим стандартом для визуализации подозрений на травму мочевого пузыря. Хотя, в идеале, исследование нужно проводить под контролем рентгеноскопии, клинические обстоятельства часто не позволяют этого. В таких случаях проводится простая цистография. Исследования могут быть легко совершены в постели с помощью переносного оборудования визуализации.

Специалистами проводится ряд процедур, если травма уретры исключена и возможно использование катетера.

  • Получают результаты первичного рентгеновского исследования.
  • Устанавливают в мочевой пузырь.
  • Медленно заполняют мочевой пузырь под действием силы тяжести до объема 300-400 мл контрастной жидкостью.
  • Получают рентгеновский снимок передней стенки мочевого пузыря.
  • Если утечки не наблюдается, продолжают заполнение мочевого пузыря.
  • Получают косые и боковые снимки.
  • Сливают контрастную жидкость.

Важность правильно выполненного наполнения и последующего дренажа имеют первостепенное значение в диагностике. Травмы могут быть пропущены, если рентгенограмма пузыря выполняется неправильно. Хорошо выполненная процедура позволяет обнаружить утечки с точностью 85-100 %.

Если пациент быстро доставлен в операционную, проводится немедленный осмотр мочевого пузыря. В этом случае, если повреждение мочеиспускательного канала исключается, используют уретральный катетер. В противном случае, может быть проведена надлобковая цистостомия, выведение мочи во внешнюю среду через стому. После этого мочевой пузырь тщательно исследуется на предмет перфорации, для чего его наполняют жидкостью. В некоторых случаях применяют внутривенное введение индиго кармина или метиленового синего для окраски мочи, что очень помогает в визуализации возможных прободений.

Если хирургические вмешательство задерживается или не показано, доступ к мочевому пузырю обеспечивается с помощью уретральной или надлобковой катетеризации. КТ или обычная рентгенограмма пузыря применяется с целью контроля.

Гистологическое исследование тканей обычно не проводят в условиях повреждения и последующего восстановления мочевого пузыря. Тем не менее, если перфорация мочевого пузыря происходит вторично по отношению к патологическому процессу или замечены посторонние образования, образцы могут быть отправлены на анализ. Результаты будут отражать основное заболевание.

Методики лечения при разрыве мочевого пузыря

Большинство внебрюшинных повреждений мочевого пузыря могут эффективно поддаваться дренированию через уретральный или надлобковый катетер и консервативному лечению. В зависимости от предполагаемого размера дефекта, появляется нужда в искусственном сливании мочи от 10 до 14 дней. Затем проводится контрольная рентгенограмма, определяющая качество заживления. Примерно 85 % таких травм показывают первые признаки излечения в течение 7-10 дней. После этого катетер может быть удален и осуществлено первое испытание акта мочеиспускания. В целом, почти все внебрюшинные травмы мочевого пузыря заживают в течение 3 недель.

По сути, каждое внутрибрюшинное повреждение мочевого пузыря требует хирургического лечения. Такие повреждения не заживают самостоятельно при длительном дренировании мочевого пузыря в одиночку, ведь моча будет продолжать течь в брюшную полость, несмотря на наличие функционального катетера. Это приводит к метаболическим расстройствам и завершается мочевым асцитом, вздутием живота и кишечной непроходимостью. Все огнестрельные ранения должны быть хирургически изучены, поскольку вероятность травм других органов брюшной полости и сосудистых структур достаточно высока.

4315 0

Повреждение мочеточника

Повреждения мочеточника являются самыми редкими из повреждений мочеполового тракта при внешней травме. При тупой травме может произойти разрыв в месте отхождения мочеточника от лоханки (или чуть ниже) в результате переразгибания или отрыва нижнего конца мочеточника, фиксированного к треугольнику мочевого пузыря. При проникающем ранении возможна контузия мочеточника, а также его частичный или полный разрыв.

Контузия может иметь место при огнестрельном ранении, если пуля прошла рядом с мочеточником, что приводит к повреждению сосудов стенки мочеточника, включая кровотечение или тромбоз. Ревизия раны показывает, что пуля прошла мимо мочеточника, при этом его стенка выглядит интактной или слегка поврежденной. В случае возникновения тромбоза сосудов в стенке мочеточника впоследствии наблюдается некроз с образованием мочевого свища.

Повреждение мочевого пузыря

У детей мочевой пузырь является интраабдоминальным органом, у взрослых же он располагается значительно ниже и окружен тазовыми костями, что предохраняет его от наиболее тяжелых повреждений при травме живота и таза. Повреждения мочевого пузыря занимают второе место по частоте после травмы почек и обычно сочетаются с переломом костей таза.

Ушиб мочевого пузыря

Под ушибом мочевого пузыря понимают нарушение целости его стенки с кровоизлиянием. На цистограмме контуры пузыря не изменены. При переломе тазовых костей часто имеет место обширная гематома внутри костного таза, что приводит к смещению пузыря либо кверху, либо в сторону. Лечение в таких случаях консервативное, так как нарушение разрешается без деформации стенки пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря

Данное повреждение является результатом травмы живота или таза в тот момент, когда пузырь наполнен мочой; при этом происходит разрыв купола пузыря с вытеканием мочи в брюшную полость. На цистограмме отмечается экстравазация контраста вдоль толстой кишки и между петлями кишечника. Необходима ревизия брюшной полости с устранением разрыва купола мочевого пузыря.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря

На цистограмме определяется затекание контраста по боковой стенке таза и ниже пузыря. Наиболее целесообразно получение рентгенограммы после промывания мочевого пузыря, если экстравазация происходит преимущественно позади пузыря и на цистограмме при наполненном пузыре картина неясна. До недавнего времени в подобных случаях производилась эксплорация с устранением экстраперитонеального разрыва. Однако при единственном внебрюшинном разрыве и небольшой экстравазации успешно применяется дренирование (только) мочевого пузыря через катетер. Катетер оставляют на 14 сут; перед его извлечением проводится повторная цистография.

Повреждение уретры

Различают повреждения задней (простато-мембранозной) и передней (луковичной и губчатой) части уретры.

Повреждение задней части уретры

Повреждения заднего отдела уретры обычно связаны с переломом таза, тогда как повреждения переднего отдела являются результатом прямого удара (падение на острые предметы при широко расставленных ногах, падение ничком). При пальцевом ректальном исследовании и осмотре промежности обнаруживается промежностная гематома или высоко смешенная предстательная железа, что свидетельствует о полном разрыве уретры. Осмотр промежности обнаруживает классическую "крапчатость бабочки", вызванную гематомой, которая ограничена прикреплением широкой фасции.

В случае полного разрыва в задней части уретры высказываются противоречивые мнения относительно целесообразности первичного восстановления целостности уретры с надлобковой цистостомией; некоторые клиницисты ограничиваются надлобковой цистостомией. При первичном восстановлении целостности уретры мочевой пузырь оставляют открытым, а уретру сшивают, применяя "технику железнодорожной сцепки" (используются два сцепленных зонда для протягивания катетера Фолея в мочевой пузырь). При подтягивании катетера концы разорванной уретры сближаются.

Заживление уретры происходит в течение нескольких недель. Если используется только цистостомия. то гематома таза рассасывается, позволяя предстательной железе принять нормальное положение. При обоих методах происходит заживление уретры, но с формированием стриктуры; частота импотенции и недержания мочи в обоих случаях одинакова.

Ушиб уретры

В таких случаях отмечается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом уретрограмма остается нормальной. Ушиб уретры лечится консервативно с применением катетера (или без него).

Частичный разрыв уретры

На уретрограмме обнаруживается ограниченная экстравазация контраста в месте повреждения с прохождением контрастного вещества в мочевой пузырь. При лечении частичных разрывов применяется либо только уретральная катетеризация (проводится урологом), либо катетеризация в сочетании с надлобковой цистостомией. Заживление происходит в течение нескольких недель.

Полный разрыв уретры

На уретрограмме определяется значительная экстравазация контраста в месте повреждения при отсутствии прохождения контрастного вещества в мочевой пузырь. Такое повреждение устраняется хирургическим путем в передней части уретры: производится надлобковое дренирование через катетер, для отведения мочи накладывается эпицистостома, а малый уретральный расширитель используется для иммобилизации области анастомоза.

Повреждение половых органов

Яички

Подвижность яичек, сокращение мышцы, поднимающей яичко, и наличие прочной капсулы яичка способствуют нечастому повреждению яичек при автокатастрофах. Прямой удар с прижатием яичка к лонному сочленению приводит к повреждению - ушибу или разрыву. В обоих случаях мешок влагалищной оболочки наполняется кровью (гематоцеле), что приводит к появлению обширной и напряженной синюшной припухлости мошонки. Ранняя ревизия с эвакуацией сгустков крови и ушиванием разрыва яичка способствует более быстрой нормализации функции яичка, чем это наблюдается при консервативном лечении; при этом реже отмечаются такие осложнения, как инфицирование гематомы и атрофия яичка.

Лишенное покрова яичко следует укрыть оставшейся кожей, даже если при реконструкции возникает напряжение в зоне наложения швов. Обычно мошонка приобретает свои почти нормальные размеры через несколько месяцев.

Половой член

Травмы, обусловленные членовредительством, включают повреждения пылесосом и порезы лезвием. С помощью пылесоса наносятся обширные повреждения в области головки полового члена, а также уретры, при которых необходимы иссечение омертвевших тканей и реконструкция. Порезы лезвием варьируют от поверхностных ран препуциального мешка до полной ампутации головки полового члена. При ампутации полового члена производится реплантация или местная реконструкция наружного отверстия уретры. При наличии дистальной части полового члена, хорошем состоянии тканей и продолжительности ишемии менее 18 ч предпочтительна реплантация.

Травматический разрыв кавернозного тела или перелом полового члена возникает при сильном ударе членом в состоянии эрекции о твердый предмет (лонное сочленение или тазовое дно сексуального партнера), а также при нанесении прямого удара по члену или при его чрезмерном сгибании. В этот момент слышен крепитирующий звук, затем появляется боль в члене; быстро нарастает отек, изменяется окраска кожи, происходит искривление полового члена. При таких повреждениях необходима немедленная операция с удалением сгустков крови и восстановлением целости поврежденной белочной оболочки кавернозного тела.

Восстановление кожи, утраченной при отрыве или вследствие ожога, осуществляется путем пересадки расщепленных лоскутов на очищенную и неинфицированную рану полового члена. Оторванную кожу не следует подшивать на прежнее место, поскольку она неизбежно инфицируется и некротизируется; впоследствии ее приходится удалять.

Повреждение полового члена происходит и при попадании кожи препуциального мешка в застежку-молнию брюк. Манипуляции на змейке с целью извлечения кожи обычно бывают продолжительными и болезненными. В таком случае лучше использовать кусачки для разделения среднего звена (или замочка) змейки, что позволит освободить ущемленную кожу. Турникетный синдром полового члена вследствие сжатия или сдавливания, например волосом, кольцом, стальной шайбой или металлической гайкой, проявляется ранним возникновением боли и отека головки. Сдавливающий предмет должен быть снят или рассечен.

Резюме

Травма органов мочеполовой системы значительно усложняет лечение пациентов с множественными повреждениями. Врач ОНП должен хорошо знать радиологические методы, помогающие при определении повреждения, а также возможные варианты лечения. Использование КТ-сканирования при оценке ретроперитонеального повреждения получает все более широкое распространение, вытесняя ВПГ. Однако в тех случаях, когда требуется быстрая оценка функции почек, внутривенная пиелография по-прежнему незаменима.

А. С. Кесс, К. С. Смит

Ушиб мочевого пузыря – это один из вариантов проявления закрытого повреждения полого органа. Травматическое повреждение мочевого пузыря может наступать в результате локализованного удара или общего сотрясения тела. Вероятность получения травмы выше при условии переполненного мочой пузыря.

Ушиб мочевого пузыря несет за собой высокий уровень опасности, так как даже не очень мощное механическое воздействие может привести к разрыву стенки органа. Нарушение целостности мочевого пузыря в свою очередь приводит к выделению его содержимого и формированию мочевых затеков. Такая цепочка патологических явлений может привести к развитию тяжелейших септических состояний и формированию угрозы для жизни пациента.

Причины ушиба мочевого пузыря

Повреждение мочевого пузыря всегда является следствием механического воздействия. Ушиб мочевого пузыря может быть следствием:

  • тупой травмы от удара каким-либо предметом
  • проникающей в брюшную полость травмы
  • падения с высоты
  • механического сдавления при обвалах и разрушениях.

При любом из вариантов воздействия на мочевой пузырь пациенты предъявляют практически одинаковые жалобы:

  • частые позывы на мочеиспускание
  • усиление боли при попытке опорожнить пузырь
  • острая задержка мочи при травматическом отеке шейки пузыря
  • макрогематурия – выделение крови каплями
  • болезненное напряжение живота в нижних отделах.

Диагностика ушиба мочевого пузыря

Начальный этап диагностического поиска – это оценка жалоб, предъявляемых пациентом во время беседы с врачом. Осмотр пациента дает возможность определить общее состояние пациента, вероятную степень кровопотери.

Для оценки состояния стенок мочевого пузыря, мочеточников и прилежащих органов проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. УЗИ может быть дополнено осмотром брюшной полости для исключения наличия в ней крови и мочи.

Большинство исследований направлено на исключение возникновения разрывов стенки в результате её ушиба. К ним относится введение контрастного вещества в органы мочевыделительный системы и оценка качества его распространения.

Рентгеноконтрастные методы делятся на 2 группы:

  • ретроградная цистография – введение вещества через мочеиспускательный канал
  • внутривенная урография

Золотым стандартом в диагностике повреждений мочевого пузыря являются компьютерная и магнитно-резонансная томографии. Данные методики позволяют дать точную оценку всем слоям, формирующим стенку пузыря и оценить характер их повреждения.

Лечение ушиба мочевого пузыря

Ушиб мочевого пузыря, который не осложнился разрывами, не требует хирургического лечения. После травмы в первые сутки обязательно проведение консервативного лечения, которое заключается в соблюдении строго постельного режима и выполнении назначений .

Для снятия симптомов повреждения мочевого пузыря назначаются лекарственные препараты следующих групп:

  • кровоостанавливающие – при наличии крови в моче или иных признаков кровотечения
  • антибактериальные препараты
  • нестероидные противовоспалительные препараты
  • обезболивающие препараты.

Лечение ушиба мочевого можно проводить практически в любом многопрофильном частном медицинском центре, где ведёт приём уролог или хирург. К тому частная клиника обладает возможностью сделать сразу в день обращения за помощью.

Запись на прием можно осуществить при помощи телефонного звонка в справочную по частным клиникам «Ваш доктор». Сотрудники справочной подберут для вас клинику, в которую можно обратиться сразу после травмы, чтобы не медлить с началом лечения.


Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.

Ведущими клиническими симптомами внебрюшинного разрыва являются сильные рези внизу живота. Частые ложные позывы на мочеиспускание сопровождаются выделением нескольких капель крови или полной задержкой мочи. Иногда мочеиспускание сохраняется, но при этом отмечается гематурия. В околопузырной клетчатке появляются мочевые затеки, отек распространяется на промежность, мошонку и половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря при переломах костей таза сопровождаются тяжелым травматическим шоком.

При внутрибрюшинном разрыве в брюшную полость поступают моча, кровь, каловые массы, что приводит к развитию классической картины "острого живота".

Доврачебная помощь при травмах мочевого пузыря

Доврачебная помощь при травмах мочевого пузыря оказывается по следующему алгоритму.

  1. Наложить асептическую повязку при наличии раны.
  2. Обеспечить покой в положении "лягушки" (валики под колени) лежа на спине с приподнятым головным концом. Примечание. При признаках травматического шока больному следует придать положение Трандельбурга.
  3. Поместить холод на низ живота.
  4. Согреть пострадавшего.
  5. Ввести коагулянты по назначению врача.
  6. Транспортировать пострадавшего в ЛПУ.

Примечание. При закрытых травмах не вводить обезболивающие препараты.

В.Дмитриева, А.Кошелев, А.Теплова

"Симптомы и первая помощь при травмах мочевого пузыря" и другие статьи из раздела