Панкреатит – заболевание, характеризующееся развитием воспаления в ткани поджелудочной железы

Этиология и патогенез острого панкреатита

Факторы, способствующие возникновению острого панкреатита:

· злоупотребление алкоголем, вредные пищевые привычки (жирная, острая пища);

· желчекаменная болезнь;

· инфицирование вирусом (свинка, вирус Коксаки) или бактериальное заражение (микоплазма, кампилобактерии);

· травмы поджелудочной железы;

· хирургические вмешательства по поводу других патологий поджелудочной железы и желчевыводящих путей;

· прием эстрогенов, кортикостероидов, тиазидных диуретиков, азатиоприна, других лекарственных средств с выраженным патологическим действием на поджелудочную железу;

· врожденные аномалии развития железы, генетическая предрасположенность, муковисцидоз;

· воспалительные заболевании органов пищеварения (холецистит, гепатит, гастродуоденит).

В развитии острого воспаления поджелудочной железы согласно самой распространенной теории основным фактором выступает повреждение клеток преждевременно активированными ферментами. В нормальных условиях пищеварительные ферменты вырабатываются поджелудочной железой в неактивной форме и активизируются уже в пищеварительном тракте. Под воздействием внешних и внутренних патологических факторов механизм выработки нарушается, ферменты активизируются в поджелудочной железе и начинают переваривание ее ткани. Результатом становится воспаление, развивается отек ткани, поражаются сосуды паренхимы железы.

Патологический процесс при остром панкреатите может распространяться на близлежащие ткани: забрюшинную клетчатку, сальниковую сумку, брюшину, сальник, брыжейку кишечника и связки печении ДПК.

Тяжелая форма острого панкреатита способствует резкому повышению уровня различных биологически активных веществ в крови, что ведет к выраженным общим нарушениям жизнедеятельности: вторичные воспаления и дистрофические расстройства в тканях и органах – легких, печени, почках, сердце.

Классификация острого панкреатита

Острый панкреатит классифицируется по степени тяжести:

легкий панкреатит протекает с минимальным поражением органов и систем, выражается в основном интерстициальным отеком железы, легко поддается терапии и имеет благоприятный прогноз к быстрому выздоровлению;

тяжелая форма острого панкреатита характеризуется развитием выраженных нарушений в органах и тканях, либо местными осложнениями (некроз тканей, инфицирование, кисты, абсцессы).



Тяжелая форма острого панкреатита может сопровождаться:

· острым скоплением жидкости внутри железы либо в околопанкреатическом пространстве, которые могут не иметь грануляционных или фиброзных стенок;

· панкреатическим некрозом с возможным инфицированием тканей (возникает ограниченная или разлитая зона отмирающей паренхимы и перипанкреатических тканей, при присоединении инфекции повышается вероятность летального исхода);

· острой ложной кистой (скоплением панкреатического сока, окруженным фиброзными стенками, либо грануляциями, которое возникает после приступа острого панкреатита, формируется в течение 4 и более недель);

· панкреатическим абсцессом (скопление гноя в поджелудочной железе или близлежащих тканях).

Симптомы острого панкреатита

Характерные симптомы острого панкреатита.

Болевой синдром.

Боль может локализоваться в эпигастрии, левом подреберье, носить опоясывающий характер, иррадиировать под левую лопатку. Боль носит выраженный постоянный характер, в положении лежа на спине усиливается. Усиление боли происходит и после приема пищи, особенно – жирной, острой, жареной, алкоголя.

Тошнота, рвота. Рвота может быть неукротимой, содержит желчь, не приносит облегчения.

Повышение температуры тела.

Умеренно выраженная желтушность склер. Редко – легкая желтуха кожных покровов.

Кроме того, острый панкреатит может сопровождаться диспепсическими симптомами (вздутие живота, метеоризм, изжога), кожными проявлениями (синюшные пятна на теле, кровоизлияния в области пупка).

Диагностика острого панкреатита

Диагностику панкреатита гастроэнтерологи осуществляют на основании жалоб, физикального осмотра, выявления характерных симптомов. При измерении артериального давления и пульса зачастую отмечают гипотонию и тахикардию. Для подтверждения диагноза служат лабораторные исследования крови и мочи, МСКТ и УЗИ органов брюшной полости, МРТ поджелудочной железы.



При исследовании крови в общем анализе отмечаются признаки воспаления (ускорена СОЭ, повышено содержание лейкоцитов), в биохимическом анализе обнаруживают повышение активности панкреатических ферментов (амилаза, липаза), возможна гипергликемия и гипокальциемия. Также проводят определение концентрации ферментов в моче. Может отмечаться билирубинемия и повышения активности печеночных ферментов.

При диагностировании острого панкреатита берут биохимический анализ мочи и определяют активность амилазы.

Визуальное исследование поджелудочной железы и близлежащих органов (УЗИ, КТ, МРТ) позволяет выявить патологические изменения паренхимы, увеличение органа в объеме, обнаружить абсцессы, кисты, наличие камней в желчных протоках.

Дифференциальную диагностику острого панкреатита проводят с:

· острым аппендицитом и острым холециститом;

· перфорациями полых органов (прободные язвы желудка и кишечника);

· острой кишечной непроходимостью;

· острым желудочно-кишечным кровотечением (кровоточащая язва желудка и 12п. кишки, кровотечение из варикозных вен пищевода, кишечное кровотечение);

· острый ишемический абдоминальный синдром.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите показана госпитализация. Всем пациентам предписан постельный режим. Основными целями терапии является снятие болевого синдрома, снижение нагрузки на поджелудочную железу, стимуляция механизмов ее самовосстановления.

Терапевтические меры:

· новокаиновая блокада и спазмолитики для снятия выраженного болевого синдрома;

· голод, лед на область проекции железы (создание локальной гипотермии для снижения ее функциональной активности), питание осуществляют парентеральное, желудочное содержимое аспирируют, назначают антациды и ингибиторы протонной помпы;

· дезактиваторы панкреатических ферментов (ингибиторы протеолиза);

· необходимая коррекция гомеостаза (водно-электролитного, кислотно-основного, белкового баланса) с помощью инфузии солевых и белковых растворов;

· дезинтоксикационная терапия;

· антибиотикотерапия (препараты широкого спектра действия в больших дозировках) в качестве профилактики инфекционных осложнений.

Хирургическое лечение показано в случае выявления:

· камней в желчных протоках;

· скоплений жидкости в железе или вокруг нее;

· участков панкреатического некроза, кист, абсцессов.

К операциям, проводимым при остром панкреатите с образованием кист или абсцессов, относятся: эндоскопическое дренирование, марсупиализация кисты, цистогастростомия и др. При образовании участков некроза, в зависимости от их размера, проводят некрэктомию или резекцию поджелудочной железы. Наличие камней является показанием к операциям на протоке поджелудочной железы.

К хирургическому вмешательству могут прибегать и в случае сомнений в диагностики и вероятности пропустить другое хирургическое заболевание, требующее хирургического лечения.

Послеоперационный период подразумевает интенсивные меры профилактики гнойно-септических осложнений и восстановительную терапию.

Лечение легкой формы панкреатита, как правило, не представляет трудностей, и положительная динамика отмечается уже в течение недели. Для излечения от тяжелой формы панкреатита требуется заметно больше времени.

Острый панкреатит представляет собой воспалительно-дегенеративное поражение поджелудочной железы, вызываемое различными причинами и проявляющееся острыми болями в животе. По отношению к острым процессам в брюшной полости он составляет от 2,0 до 4% и 0,4-0,6% среди хирургической патологии. Данные об истинной распространенности острого панкреатита неполны, поскольку основаны на частоте госпитализации в хирургические стационары пациентов преимущественно с тяжелым течением болезни. Имеются все основания полагать, что легкая форма не регистрируется и протекает под другим диагнозом.

Острый панкреатит прижизненно стали распознавать и оперировать в начале XX в. Однако это был деструктивный вариант. Легкую форму патологии начали правильно диагностировать только с 70-х гг. В последние 10 лет число случаев острого панкреатита увеличилось в 3-4 раза. Наиболее распространен он среди женщин (в 2-3 раза чаще). Около 60% заболевших - лица, ежедневно употребляющие алкоголь в течение года и более. Более 50% пациентов имеют возраст 30-45 лет. Острый процесс в последующем переходит в хронический.

Результаты лечения острого панкреатита остаются неудовлетворительными. Общая летальность составляет 3-4%, послеоперационная - 15-20%, а при деструктивном поражении поджелудочной железы - 40-50%.

Поджелудочная железа - орган смешанной секреции. Основная масса ее клеток относится к внешнесекреторным. Эти клетки образуют маленькие дольки - ацинусы, из которых панкреатический сок по мелким выводным протокам поступает в главный проток (вирсунгов) и по нему - в двенадцатиперстную кишку. В течение суток поджелудочная железа выделяет до 1,5 л сока, содержащего амилазу, липазу, трипсин, мальтозу, лактозу и др.

Преимущественно в хвостовой части железы располагаются скопления желез внутренней секреции - островки Лангерганса. Они не имеют выводных протоков, и вырабатываемый ими гормон инсулин всасывается непосредственно в кровь и участвует в углеводном обмене.

Все ферменты, оказывающие влияние на расщепление продуктов питания и метаболизм, при поражении поджелудочной железы принимают участие в «самопереваривании» органа с развитием острого панкреатита. Этому способствуют заболевания желчного пузыря , желудочно-кишечного протока, ожирение, нарушение кровообращения поджелудочной железы, аллергические реакции, травмы, инфекции, отравления, беременность и др.

Часто острый панкреатит возникает на фоне патологии желчевыводящих путей (желчные камни, рубцовая стриктура общего желчного протока, спазм сфинктера Одди и др.). Это затрудняет отток желчи в двенадцатиперстную кишку и ведет к повышению давления в общем желчном протоке - синдром желчной гипертензии. При слиянии общего желчного и панкреатического протоков в общий канал перед впадением в двенадцатиперстную кишку гипертензия приводит к забрасыванию желчи в панкреатические протоки и вызывает активацию трипсиногена с развитием острого панкреатита. Заболевание также могут провоцировать застойные и воспалительные процессы в верхних отделах пищеварительного тракта (дуоденостаз, гастрит, язва). Выяснено также, что к возникновению острого панкреатита предрасполагает дисбаланс в системе протеолитических ферментов и их ингибиторов.

В течении патологии целесообразно различать следующие варианты: отечный, геморрагический панкреатит, панкреонекроз и гнойный панкреатит.

Симптомами, характерными для острого панкреатита, являются болевой, диспептический, воспалительный, перитонеальный и динамической кишечной непроходимости. Сильные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в спину, - основной признак острого панкреатита. Установлена связь между областью иррадиации и локализацией поражения поджелудочной железы. Так, боли в поджелудочной области и правом подреберье свидетельствуют о патологии головки и тела железы; в эпигастрии и левом подреберье - тела и хвостовой части; под ложечкой (как бы стягивающие «ремнем, обручем») - всего органа.

При отечной форме острого панкреатита боли отмечаются в основном в верхней половине, при деструкции распространяются по всему животу.

Повышенная возбудимость желудка и двенадцатиперстной кишки, вызванная раздражением солнечного сплетения с последующим парезом желудочно-кишечного тракта, обусловливает неукротимую рвоту.

Для острого панкреатита характерны интенсивные боли при относительно мягком животе. По мере распространения выпота выявляются напряжение и симптом раздражения брюшины. Пульсация брюшного отдела аорты не определяется из-за выраженного отека поджелудочной железы. В большинстве случаев наблюдается иррадиация болей в левое плечо и грудную клетку.

При остром панкреатите имеет место выраженная тахикардия. Артериальное давление в начальной стадии заболевания несколько повышено, а по мере его развития снижается. Отмечается бледность кожных покровов, слабость, холодный пот. Цианоз лица и местный цианоз боковых областей живота или вокруг пупка характерен для запущенных форм острого панкреатита.

Рано увеличивается число лейкоцитов и активность ферментов в крови и моче, особенно быстро амилазы, аминотрансфераз (ACT, АЛТ). Повышается активность трипсина крови, а его ингибитора, напротив, уменьшается. Растет уровень сахара в крови.

Клиническая картина при остром панкреатите может быть «стертой» при нормальных лабораторных показателях. В таких случаях необходимо динамическое наблюдение за больным с повторным исследованием крови и мочи и измерением температуры тела.

Существует много атипичных форм острого панкреатита, имитирующих клинику различных процессов в брюшной полости. Часто острый панкреатит «симулирует» острый холецистит . Однако боли при холецистите бывают более выраженными в правом подреберье, иррадиируют в правую половину грудной клетки, правое плечо и лопатку и не носят опоясывающего характера. Повышенная активность панкреатических ферментов в крови или моче является решающим диагностическим тестом.

При прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки имеет место «кинжальная» боль, втянутая и напряженная брюшная стенка, не участвующая в акте движения, а также исчезновение печеночной «тупости». В начале заболевания наблюдается брадикардия и нормальная температура. Интоксикация развивается не так быстро.

При остром аппендиците пациент относительно спокоен. Нередко процесс начинается постепенно с боли в поджелудочной области, менее интенсивной, чем при панкреатите. В дальнейшем она более выражена в правой подвздошной области. Здесь же появляются напряжение мышц и положительный симптом Щеткина - Блюмберга.

Острый панкреатит и пищевое отравление имеют сходную клиническую картину. Однако при последнем на фоне незначительных болей в животе и диспептических явлений превалируют общие симптомы: слабость, головная боль, интоксикация. Решающим моментом диагностики служат высокая активность ферментов поджелудочной железы и данные эпидемиологического анамнеза.

Острый гастрит протекает с менее интенсивными болями, при относительно удовлетворительном состоянии больного рвота не столь мучительна и приносит облегчение.

Острая кишечная непроходимость может «симулировать» острый панкреатит, проявляясь рвотой и сильными болями. Однако они носят схваткообразный характер, усилена перистальтика, имеет место задержка газов и отсутствие стула. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Иногда острый панкреатит трудно дифференцировать с заболеваниями легких и инфарктом миокарда. В этих случаях обязательны ЭКГ и рентгенологическое обследование.

Пациенты с подозрением острого панкреатита должны срочно госпитализироваться в хирургическое отделение. При выраженном болевом синдроме на догоспитальном этапе показаны спазмолитические препараты. В стационаре проводится комплексное медикаментозное лечение, включающее двустороннюю поясничную новокаиновую блокаду, введение полиглюкин-новокаин-антиферментной смеси, растворов глюкозы, хлористого кальция с витаминами группы В и С, мочегонных, инсулина, сердечных спазмолитиков и антигистаминных средств, а также голод 2-4 дня и противоинфекционные мероприятия.

При развитии разлитого перитонита или безуспешной интенсивной терапии в течение 1-2-х суток показано лапароскопическое дренирование брюшной полости и при необходимости расширенное хирургическое вмешательство. В первые 5-6 суток должны быть использованы антиферментные препараты (сандостатин, контрикал и др.). После операции обязательно проводят интенсивное лечение в полном объеме.

При отсутствии вмешательства после выписки из стационара пациенты должны в амбулаторных условиях получать медикаментозную терапию в течение 10-12 дней с соблюдением диеты.

После деструктивного панкреатита больные нетрудоспособны в течение 2-3-х месяцев; в этот период должно проводиться необходимое поддерживающее консервативное лечение, включающее делагил, ферменты поджелудочной железы.

Все пациенты, перенесшие острый панкреатит, нуждаются в диспансерном наблюдении и ежегодном санаторно-курортном лечении.

Клиника острого панкреатита напрямую зависит от формы и тяжести заболевания.

Клинические формы

При воспалении поджелудочной железы в ней происходит ряд изменений, которые принято классифицировать на формы острого панкреатита:

  1. Отечная форма или интерстициальный панкреатит. Характеризуется незначительным повреждением клеток поджелудочной железы. Отек может за короткое время перейти в фазу некроза. Железа увеличена в объеме.
  2. Жировой панкреонекроз. Если болезнь прогрессирует, то железа становится плотной и развивается жировой некроз. Образуются множественные микроскопические очаги отмирания клеток.
  3. Геморрагический панкреонекроз. При жировом панкреонекрозе образуются кровоизлияния с последующим отеком забрюшинной клетчатки. Проявляется геморрагический выпот в брюшную полость. Часто происходит сочетание форм панкреатита: образование геморрагического панкреатита с участками жирового некроза и наоборот, жировой некроз с множественными кровоизлияниями. Орган увеличен, плотной консистенции, вокруг мелких сосудов образуются очаги кровоизлияний и железа становится багрово-черного цвета. Защитный барьер тонкого кишечника нарушен, стенки его становятся проницаемыми для проникновения эндотоксинов.

Признаки и симптомы

Состояние больного в начальном периоде заболевания слабое, присутствуют постоянные острые болевые ощущения, которые иррадиируют в спину, озноб, тошнота и рвота, неприносящая облегчения.

Боли могут быть как справа, так и слева в верхнем квадранте живота или не иметь четкой локализации и распространяются по всему животу.

Если причина возникновения алкоголь, то боли появляются не ранее 12 часов после опьянения. После обильного принятия пищи возникают жалобы на болезненность при билиарном панкреатите.

Очень редко при остром панкреатите отсутствуют боли, но практически всегда есть сопутствующая реакция: гипотензия, гипоксия, тахикардия, дыхательная недостаточность и нарушение сознания.

Объективно на ранних этапах начала заболевания очень мало данных, особенно если развивается отечная форма. Бледность кожи, небольшая желтушность и цианоз. Температура тела может оказаться нормальной и пульс в норме.

Интересно, что в начале заболевания нет напряжения передней брюшной стенки и это позволяет пропальпировать поджелудочную железу. При прощупывании левого реберно-позвоночного угла (область расположения хвоста поджелудочной) пациент ощущает боль, здесь локализуется и точка Мейо-Робсона, которая болью сигнализирует о наличии острого панкреатита.

При осмотре у пациента на левой боковой поверхности живота могут проявиться синевато-желтые пятна так называемый симптом Грея Тернера и участки с кровоизлияниями в области поджелудочной железы. Такие признаки указывают на наличие геморрагического панкреатита.

Больной либо сильно возбужден, активен и присутствуют элементы спутанного сознания, либо подавлен и слабо реагирует на внешние раздражители.

Тщательный сбор данных позволяет четко составить анамнез заболевания. Важно учитывать все детали: когда и после чего появились боли, что пациент употреблял в пищу, принимал ли алкоголь, имеет ли вредные привычки, были ли травмы и ушибы и др.

После объективного сбора информации и осмотра требуется серия анализов и медицинских манипуляций для постановки диагноза.

Диагностика

Метод УЗИ

Быстро осмотреть, «прощупать» орган и замерить размеры позволяет метод УЗИ. На мониторе возможно увидеть воспаленную поджелудочную железу и оценить ее состояние. Данные покажут наличие отека, увеличен ли ее объем, скопление газов и жидкости в кишечнике.

Метод УЗИ выявит некроз, о чем свидетельствует изменение тканей, установит абсцесс и кисты. Если в кишечнике скопилось много газов и жидкости, то довольно трудно проводить исследование, так как железа получается скрытой.

Томография

Более точное и современное диагностическое исследование по сравнению с ультразвуковым методом. Достоверно, без искажений выявляет все изменения в органе:

  • отек,
  • некроз,
  • кровоизлияние,
  • скопление жидкости.

При применении контрастного вещества четкость картины для диагностики значительно возрастает.

МРТ

Аналогично компьютерной томографии дает данные для точной диагностики.

Рентгенологическое исследование

Выявляет патологические изменения, которые развиваются на фоне острого панкреатита. Хорошо просматриваются:

  • признаки непроходимости кишечника,
  • выпот жидкости в плевральную область,
  • кальциевые отложения в паренхиме поджелудочной железы.

Эзофагогастродуоденоскопия

При осложнении острого панкреатита проводят исследование для осмотра слизистых верхних отделов ЖКТ.

Лапароскопия

Только при осложненном или неясном диагнозе. Применяют в случае необходимой установки дренажей для лечения воспаленной поджелудочной железы. Позволяет провести ряд манипуляций: осмотр пораженного органа, установка дренажей для оттока экссудативной жидкости и промывания полости. Если невозможно провести лапароскопию применяют шарящий катетер, который вводят через прокол.

Обязательно во время сбора всех данных снятие электрокардиограммы, для контроля за сердечной деятельностью при развитии заболевания.

Оценить состояние больного позволят ряд тестов, анализов и лабораторные исследования. Для дальнейших действий и вариантов лечения учитывают тяжесть нарушения физиологических функций, хронические заболевания и возраст пациента.

Комплекс мер и медицинских исследований направлен на эффективное лечение, которое поможет пациенту избежать осложнений.

Если словосочетание «острый панкреатит» вам ни о чем не говорит, значит, у вас не было Данный диагноз ставят пациентам, у которых протекает выраженный дегенеративно-воспалительный процесс. Заболевание характеризуется болезненными симптомами. Клиника острого панкреатита не позволяет спутать его с другими патологиями пищеварительной системы.

Кратко о болезни

Пациент с клиникой острого панкреатита ощущает острую, нестерпимую боль в верхней части живота. Точная локализация болезненных ощущений зависит от того, какая из долей поджелудочной, поражена. Боль может возникать как с правой, так и с левой стороны в районе подреберья, иррадиировать в эпигастрий или опоясывать. В отличие от острого, хроническое воспаление протекает менее агрессивно. У больного ухудшается аппетит, отмечаются нарушения в процессе пищеварения, возникают приступообразные, но менее сильные боли после употребления запрещенных продуктов (жирной, острой пищи, алкоголя).

Что происходит с железой

Во время болезни возникают мощные воспалительных реакции в тканях железы. Причиной развития острого панкреатита, клиника и симптомы которого приводят к временной потере трудоспособности, является влияние различных факторов. Однако в основе механизма возникновения патологии лежит неблагоприятное воздействие ферментов - амилазы и липазы, без которых невозможен процесс переваривания пищи, которые сама же поджелудочная и производит. В норме эти ферменты должны активизироваться в двенадцатиперстной кишке, но по ряду причин данный процесс запускается тогда, когда ферменты еще не успели покинуть ткани железы. Следовательно, поджелудочная начинает переваривать сама себя.

Результатом данного нарушения является увеличение органа в размерах, появление отечности, некротических изменений, которые и провоцируют клинику острого панкреатита. При диагностике любой опытный специалист обнаружит патологические участки, которые являются скоплениями погибших клеток.

Процесс отмирания клеток поджелудочной железы не угрожает присоединением вторичной инфекции. По мере прогрессирования болезни увеличиваются площади поражения органа. Кроме того, параллельно некрозу может прогрессировать жировая дистрофия, создающая подходящие условия для перехода болезни в гнойную форму.

Степени тяжести воспаления

В зависимости от выраженности клиники острого панкреатита, различают легкое и тяжелое воспаление поджелудочной. В первом случае наблюдается так называемый интерстициальный отек, при котором происходит слабое поражение железы. Панкреатит легкой степени быстрее поддается лечению, поскольку заболевание, как правило, не сопровождается осложнениями. В преимущественном большинстве случаев пациентам дают благоприятный прогноз.

Клиника острого панкреатита при тяжелой степени заболевания обусловлена масштабным поражением тканей органа, что служит фоном для развития местных осложнений. Помимо некротических очагов, в поджелудочной могут появляться абсцессы с гнойным содержимым, кисты, возможно присоединение бактериальной инфекции.

Что может вызывать заболевание

Причиной развития острого панкреатита являются факторы, которые провоцируют чрезмерное продуцирование пищеварительных ферментов и их преждевременную активизацию. Риск повышения секреции амилазы и липазы возрастает у людей, которые:

  • плохо питаются и злоупотребляют вредными продуктами (жареными, жирными блюдами, сладостями, специями и приправами);
  • не соблюдают график приема пищи, часто едят в сухомятку и на бегу;
  • систематически злоупотребляют спиртным;
  • имеют в анамнезе болезни желчевыводящих путей, повреждение органа;
  • заражены тяжелыми бактериальными и вирусными инфекциями — микоплазмозом, вирусным гепатитом, свинкой.

Привести к панкреатиту способна дисфункция железы, возникнувшая вследствие хирургического вмешательства. Также возникнуть заболевание может на фоне длительного приема сильнодействующих лекарственных препаратов. К неблагоприятным последствиям могут привести антибиотики, гормоны, иммуносупрессоры. Такой панкреатит называют медикаментозным.

У детей воспаление поджелудочной железы встречается редко. Панкреатит у новорожденных - это, как правило, аномалия врожденного характера. Также спровоцировать воспаление могут генетические болезни, эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет. Некоторые специалисты считают, что вероятность возникновения панкреатита выше при отягощенной наследственности и сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря.

Типичные симптомы

Клинику острого панкреатита сложно спутать с каким-либо другим заболеванием. Зачастую симптомы этой патологии возникают после воздействия фактора риска. Чаще всего им оказываются погрешности в питании и длительное лечение антибиотиками, кортикостероидами. Проявление заболевания обычно начинается с приступа, который свидетельствует о том, что больному срочно нужна помощь. Клиника острого панкреатита нарастает очень быстро, поэтому при первых симптомах необходимо вызывать скорую помощь.

Первый характерный признак - боль, локализующаяся в правом или левом подреберье либо сразу с обеих сторон. Иногда болевой синдром опоясывает всю часть живота выше пупка. Больные чувствуют, как неприятные ощущения отдают в ключицу и нижние ребра. У женщин может наблюдаться и другая клиника острого панкреатита: проявление воспалительного процесса у дам иногда сопровождаются иррадиацией болевого синдрома в область малого таза. Стоит отметить, что в положении лежа на спине боль у пациентов, как правило, усиливается.

Второй симптом, по которому можно сделать предположение об остром панкреатите - это рвота и тошнота. При воспалении поджелудочной пациента мучают сильные позывы. При рвоте выделяются обильные массы с примесями желчи и слизи, но при этом облегчение не наступает даже при полном опустошении желудка. Этот симптом является прямым показанием к вызову бригады врачей или самостоятельной транспортировки больного в клинику. Неотложная доврачебная помощь при остром панкреатите начинается с введения парентеральных препаратов, в том числе и противорвотных.

Повышенная температура не всегда наблюдается у пациентов с этим заболеванием. Так, например, при легкой форме панкреатита данный показатель может увеличиться всего на один градус, то есть подняться до субфебрильных значений. При осложненном течении воспаления возможна длительная лихорадка, которая не поддается купированию жаропонижающими средствами.

Помимо болей при остром панкреатите и других описанных симптомов, у пациентов пропадает аппетит. Отвращение к еде возникает в связи недостатком ферментов в тонком кишечнике. Возможно появление перитонеального синдрома, для которого свойственна чрезмерная напряженность мышц брюшной стенки и болезненность при пальпации живота. При панкреатите не исключается изменение цвета кожных покровов - они становятся желтоватыми или синюшными, причиной чего является нарушение микроциркуляции крови на лице, шее, животе.

Симптоматика воспаления поджелудочной железы может включать в себя диспепсические расстройства — диарею, сильные метеоризмы, тяжесть и распирание в области эпигастрии. Диспепсия при остром панкреатите вызывает резкий дефицит ферментов и отсутствие полноценной перистальтики кишечного тракта.

Первая помощь в домашних условиях

При клинике острого панкреатита лечение необходимо начинать до приезда скорой. Больному, у которого проявляются симптомы воспаления поджелудочной железы, необходимо оказать первую помощь, которая включает в себя целый комплекс мероприятий:

  1. Обеспечить пациенту полный физический покой и обездвиженность.
  2. Расстегнуть стесняющую и сдавливающую одежду.
  3. Для снижения интенсивности болевого синдрома усадить больного таким образом, чтобы торс был наклонен вперед.
  4. Не давать никакой пищи пациенту, хотя при острой форме у больных не возникает подобного желания из-за отсутствия аппетита.
  5. Ограничить потребление жидкости. Пить нужно небольшими глотками каждые полчаса, использовать только негазированную, очищенную или обычную кипяченую воду.

Чтобы хоть немного купировать боль нежелательно совершать глубокие вдохи и выдохи. Дыхание должно быть поверхностным, с периодической задержкой. Первая помощь при клинике острого панкреатита не предполагает промывания желудка с помощью лекарственных препаратов, даже если у больного наблюдается интенсивная рвота. С целью облегчения отхождения рвотных масс при появлении очередного позыва необходимо просто надавить на корень языка.

Обследование: как поставить верный диагноз

При выборе тактики дифференциальной диагностики причины и клиника острого панкреатита имеют первостепенное значение. В первую очередь необходимо исключить такие состояния, как обострение хронического холецистита, острую кишечную непроходимость, прободение стенки желудка или толстого кишечника, кровотечение.

Обследование пациента при подозрении на воспаление назначает гастроэнтеролог или терапевт. Как правило, требуется комплексная диагностика при клинике острого панкреатита. Сначала больного осматривают, проводят с ним беседу, в ходе которой он озвучивает все жалобы, детально описывает симптомы. Затем пациенту измеряют артериальное давление. Если оно понижено и наблюдаются признаки тахикардии, сомнения о диагнозе рассеиваются окончательно, но для точного подтверждения острого панкреатита необходимо провести лабораторные исследования и инструментальные процедуры.

По результатам общего анализа крови можно судить о наличии воспалительного процесса в организме. В частности, для распознания панкреатита имеет значение повышенное СОЭ и палочкоядерные нейтрофилы. Биохимический анализ крови на определение активности ферментов при наличии патологии покажет завышенные показатели амилазы и липазы, увеличенную концентрацию глюкозы и мочевины, завышенный уровень С-реактивного белка на фоне снижения общего количества белка, альбумина, глобулинов.

Косвенно указывать на острый панкреатит могут результат ионограммы - если, по заключению, кальция, натрия и калия меньше, чем положено, значит в организме развивается обезвоживание, что является одним из признаков воспаления. Но и этого недостаточно для постановки окончательного диагноза. Чтобы избежать осложнений острого и лечение в клинике проводят как можно скорее. Обследование предполагает также применение инструментальных инвазивных и неинвазивных методов:

  • ультразвуковое исследование брюшной полости, в том числе и поджелудочной железы, которое позволит определить размеры органа, обнаружить отечность, неоднородную эхогенность, смазанные контуры или скопление жидкость в забрюшинном пространстве;
  • рентгенографию делают для того, чтобы оценить состояние паринхематозного слоя железы;
  • компьютерная томография - наиболее информативный способ обследования, который поможет уточнить локализацию и площадь некротических поражений;
  • лапароскопия - это инвазивный метод исследования, который подтверждает все признаки болезни (наличие экссудативной жидкости в тканях органа, кровоизлияния на стенках брюшной полости и брыжейки).

Неотложные врачебные мероприятия

Лечение при клинике острого панкреатита происходит в отделении интенсивной терапии. При госпитализации пациента преследуется цель устранить болевой синдром и обеспечить больному полный покой. Пациентам с воспалением поджелудочной показан строгий постельный режим.

После установления диагноза врачи имеют возможность приступить к медикаментозному курсу. Правильный подбор лекарственных препаратов позволит устранить симптомы, восстановить нормальную выработку и активацию пищеварительных ферментов, а также стимулировать процессы восстановления тканей железы. Пациентам с острым панкреатитом в срочном порядке вводят обезболивающие средства. Чтобы снять острую мучительную боль, требуется прием сильнодействующих анальгезирующих и спазмолитических средств. В таблетированной форме препараты практически не помогают, поэтому лекарство вводят внутривенно. При тяжелом течении острого панкреатита допускается использование опиоидных анальгетиков, постановка новокаиновой блокады, эпидуральная анестезия.

Также больному необходимо ввести препараты для ускорения микроциркуляции крови («Гемодез»), дезактиваторы синтезируемых ферментов («Контрикал», «Гордокс») и растворы с солями натрия и калия для восстановления водно-электролитного баланса и профилактики обезвоживания. Параллельно с парентеральным введением медикаментов важно снизить ферментативную активность воспаленной железы. Сделать это можно путем наложения ледяных компрессов на верхнюю часть живота. Помимо этого, следует выполнить аспирацию содержимого из желудочной полости. Поскольку в ближайшие дни любая пища больному противопоказана, ему назначают парентеральное питание путем вливания глюкозосодержащих растворов.

Курс медикаментозного лечения

Как только состояние пациента стабилизируется, уколы и капельницы сменяют таблетированными формами препаратов. Лечащий врач устанавливает дозировку и продолжительность использования следующих препаратов:

  • ингибиторы протонового насоса — «Омез», «Пантопразол», «Нольпаза»;
  • антибиотики - «Цефтриаксон», «Ципрофлаксацин», «Амокициллин», «Клоритромицин» (антибактериальные средства принимают с целью предотвращения осложнений бактериальной природы);
  • дезинтоксикационные средства и адсорбенты, направленные на выведение из организма лишних ферментов;
  • диуретики, снимающие проявления интоксикации организма на фоне некроза тканей («Фуросемид», «Лазикс»).

Если болезнь приобретает тяжелое течение, врач может принять решение о необходимости хирургического вмешательства. Показанием к операции на поджелудочной являются бактериальные осложнения и неэффективность медикаментозного воздействия. Также показанием к оперативному лечению может служить наличие камней в желчных протоках, скопление жидкости в отдельных участках железы, многочисленные некротические очаги, кистозные полости, абсцессы. Во время операции хирург иссекает очагов пораженных и омертвевших тканей органа или полностью удаляют его.

Что можно есть при остром панкреатите

Диета при воспалении поджелудочной железы имеет ряд особенностей. В течение первых 3-5 дней, в зависимости от состояния пациента, ему назначают «голодную» диету. В соответствии с клиническими рекомендациями при остром панкреатите особое значение имеет полный пищевой покой. В течение первых суток пациенту могут запретить даже пить воду. Как только наступит облегчение, при панкреатите рекомендуется пить щелочную воду в привычном суточном объеме.

Первый прием пищи разрешается осуществить спустя 3-5 дней. Употреблять можно только протертые каши, сваренные на воде (рисовую, манную, гречневую). Диету расширяют поэтапно, вводя в рацион овощные супы, постные сорта мяса, белую нежирную рыбу, слабый чай.

Пищу необходимо тщательно измельчать и подавать больному в теплом виде. Как только состояние пациента нормализуется, диету меняют, придерживаясь следующих принципов:

  • принимать еду небольшими порциями (200-300 г) не менее пяти раз в течение дня;
  • полностью исключить жиры животного происхождения, продукты с содержанием экстрактивных веществ, специй;
  • свести к минимуму потребление поваренной соли;
  • отдавать предпочтение пропаренным и отварным овощам и фруктам без грубой клетчатки.

Какие могут быть осложнения

При тяжелой форме гнойного некроза часто развиваются осложнения. Клиника острого панкреатита становится более выраженной, о чем может свидетельствовать развитие сепсиса или перитонита. Негативным последствием невылеченного до конца воспаления поджелудочной может стать шоковое состояние с развитием полиорганной недостаточности. К другим опасным осложнениям острого панкреатита относят:

  • образование ложных кист из-за скопления жидкости в паринхематозном слое;
  • развитие асцита;
  • злокачественное перерождение клеток;
  • формирование панкреатических свищей в результате хирургического вмешательства;
  • приступы психических расстройств по причине острого болевого синдрома на фоне воспаления поджелудочной.

При своевременной диагностике и лечении пациенты имеют благоприятный прогноз. Высокий уровень смертности в результате острого гнойного панкреатита наблюдается среди пожилых пациентов.

Панкреатит - группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы.

При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание).

Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы, такие, как мозг, лёгкие, сердце, почки и печень.

Острый панкреатит - очень серьёзное состояние организма, которое требует незамедлительного лечения. Первой помощью при остром панкреатите является наложение льда на область поджелудочной железы, этим можно замедлить развитие острого процесса. Острый панкреатит требует лечения в стационаре.

Этиология
Согласно современным статистическим данным:
50 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом - это лица, злоупотребляющие алкоголем.

Клинические проявления
Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища. Рвота - неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения. Часто развивается вздутие живота. Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания. Могут появляться геморрагические синюшные пятна на левой боковой стенке живота, иногда с желтоватым оттенком (симптом Грея Тернера). Возможно возникновение пятен у пупка (симптом Куллена).
При увеличении головки поджелудочной железы - возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.

Тяжесть состояния больных острым панкреатитом в основном обусловлена тяжелой эндогенной интоксикацией. Основную роль в этом играют активированные ферменты поджелудочной железы, среди которых ведущее место отводилось трипсину. При изучении влияния трипсина, было замечено сходство в действии с ядами различных видов змей. Реакция трипсина очень напоминала действие антигена при анафилактическом шоке.

Диагностика
Помимо стандартных методов физикального обследования, безусловно необходимых для постановки предварительного диагноза, для диагностики используются лабораторные и инструментальные методики.
Лабораторная и инструментальная диагностика

Биохимические тесты
Для диагностики производятся индикаторные (амилаза, трансаминазы) и патогенетические (липаза, трипсин) биохимические тесты.
Активность амилазы в моче и крови при остром панкреатите резко повышается.

УЗИ
При ультразвуковом исследовании обнаруживают снижение эхогенности паренхимы железы и появление отсутствующего в норме просвета сальниковой сумки за счёт скопления в ней выпота в виде эхопрозрачной полосы между задней стенкой желудка и передней поверхностью железы.

Рентгенография
Рентгеновское исследование брюшной полости обычно малоинформативно, однако иногда позволяет выявить как косвенные признаки воспалительного процесса в поджелудочной железе (симптом «сторожевой петли»), так и возможную сочетанную патологию (тени конкрементов в желчном пузыре и т.д.).

Компьютерная томография (КТ)
КТ имеет преимущество перед ультразвуковым исследованием, так как обеспечивает лучшую специфическую визуализацию ткани поджелудочной железы и ретроперитонеальных образований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ позволяет оценить уровень тканевого метаболизма, наличие ишемии, некроз панкреатоцитов. Это важно при оценке течения заболевания до развития тяжёлых состояний и осложнений.

Лапароскопия
Лапароскопия позволяет уточнить форму и вид заболевания, диагностировать панкреатогенный перитонит, парапанкреатический инфильтрат, деструктивный холецистит (как сопутствующее заболевание) и найти показания к лапаротомии. При лапароскопии могут быть выявлены достоверные и косвенные признаки острого панкреатита.

К косвенным признакам отёчного панкреатита относятся: отёк малого сальника и печёночно-двенадцатиперстной связки, выбухание желудка кпереди, умеренная гиперемия висцеральной брюшины верхних отделов брюшной полости, небольшой серозный выпот в правом подпечёночном пространстве. Достоверным признаком жирового панкреонекроза являются очаги жирового некроза на париетальной и висцеральной брюшине, малом и большом сальнике.
Основным эндоскопическим симптомом геморрагического панкреонекроза является геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечной ободочной кишки, и наличие в брюшной полости выпота с геморрагическим оттенком.

Лечение

Консервативное лечение
При остром панкреатите необходим строгий голод.
Терапия должна подбираться строго индивидуально, в зависимости от патогенетических факторов, той или иной стадии и формы деструктивного панкреатита.
Проводится декомпрессия желудка путём установки назогастрального зонда.
Применение соматостатина и его аналогов оказывают хороший эффект как на процесс самого заболевания, так и на его исход. Эти препараты снижают панкреатическую секрецию, устраняют необходимость аналгезирующей терапии, снижают частоту осложнений и летальность.
Инфузия соматостатина улучшает индекс клубочковой фильтрации и повышает почечный кровоток, что важно для профилактики осложнений со стороны почек при деструктивных формах острого панкреатита.
В последнее время при комплексном лечении острого панкреатита широко применяются различные методы экстракорпоральной детоксикации (с использованием комплекса Prisma).

Хирургическое лечение
Тактика хирургического вмешательства определяется в первую очередь глубиной анатомических изменений в самой поджелудочной железе.
Лапароскопию следует рассматривать как основной метод хирургического лечения. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить адекватное дренирование и эффективное лечение и обосновать показания к лапаротомии.
Оперативное вмешательство не всегда устраняет возможность развития гнойных осложнений. В связи с этим порой возникает необходимость в повторных операциях, что увеличивает послеоперационную летальность.