Кишечник – наиболее обширный отдел пищеварительного тракта, в котором выделяют двенадцатиперстную кишку (ДПК), тощую, подвздошную, слепую, ободочную и прямую кишку. Положение кишечника в брюшной полости представлено на рис. 7.1.

Тонкая кишка (intestinum tenue) – наиболее длинный, тонкий и самый подвижный отдел кишечника, который начинается от пилоруса и заканчивается в месте ее перехода в толстую кишку (илеоцекальный угол) (рис. 7.2). В месте соединения тонкой и толстой кишки образуется илеоцекальный клапан (баугиниева заслонка), который выполняет сложную физиологическую функцию обеспечения естественного пассажа кишечного содержимого и предотвращения рефлюкса содержимого толстой кишки в тонкую. Длина тонкой кишки колеблется от 5 до 7 м, диаметр – от 3 до S см.

Тонкая кишка, кроме 12-перстной кишки, имеет два отдела – тощую (jejunum), составляющую приблизительно 2/5 ее длины, и подвздошную (ileum), различающиеся лишь по морфологическим признакам (анатомическое размежевание отсутствует).

Тонкая кишка имеет многочисленные петли, которые постоянно меняют форму и положение в брюшной полости, занимая средний и нижний ее отделы. От эпигастральной области она отделяется брыжейкой поперечной ободочной кишки. Петли тонкой кишки фиксированы к брыжейке, образованной двумя листками висцеральной брюшины, в которой содержатся кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, обеспечивающие кровоснабжение и иннервацию тонкой кишки. Брыжейка тонкой кишки направлена сверху и слева вниз и направо, изолируя правый и левый отделы брюшной полости, благодаря чему распространение гнойно-воспалительных процессов происходит преимущественно по правому фланку живота, препятствуя их распространению на левую половину брюшной полости. Брюшина покрывает тонкую кишку со всех сторон, за исключением места фиксации брыжейки.

Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется 16-22 интестинальными артериями, которые отходят от правого "полукруга" верхней брыжеечной артерии. В толще брыжейки тонкой кишки ветви образуют артериальные дуги I и II порядка, которые обеспечивают надежное ее кровоснабжение. От них к стенке кишки отходят прямые короткие артерии (рис. 7.3). Указанные особенности кровоснабжения тонкой кишки позволяют использовать ее изолированные сегменты при выполнении пластических операций на пищеводе, при формировании билиодигестивных и других видов анастомозов. Венозная кровь от тонкой кишки опекает в верхнюю брыжеечную, а затем – в воротную вену, поступая в дальнейшем в печень, где осуществляется ее детоксикация.

Как и другие органы брюшной полости, тонкая кишка имеет двойную – симпатическую и парасимпатическую – иннервацию.

В тонкой кишке происходит сложный процесс химического и ферментного расщепления белков, жиров и углеводов. Благодаря огромной площади слизистой оболочки тонкой кишки (свыше 10 м2) конечные продукты расщепления ингредиентов пищи всасываются в кровеносную систему и используются в дальнейшем как пластический и энергетический материал.

В тонкой кишке происходит всасывание воды, электролитов. Патологические состояния, обусловливающие нарушения физиологических функций тонкой кишки (воспалительные процессы, кишечные свищи, резекция значительных отрезков и др.), непременно сопровождаются тяжелыми расстройствами метаболизма и водно-электролитного баланса, нарушениями процесса питания.

Толстая кишка – Colon (intestinum crassum) – начинается от илеоцекального угла и заканчивается прямой кишкой; длина ее составляет 130-150 см, диаметр – 5-7 см. В ней выделяют слепую кишку (caecum), имеющую наибольший диаметр (7-8 см), ободочную, состоящую из восходящей ободочной (colon ascendens), поперечно-ободочной (colon transversum), нисходящей ободочной (colon descendens), сигмовидной (colon sygmoidea) и прямую (rectum) кишку. В основе купола слепой кишки расположен червеобразный отросток (appendix). Ободочная кишка имеет правый (печеночный) и левый (селезеночный) изгибы (flexura coli dextra et sinistra), которые играют важную роль в обеспечении пассажа кишечного содержимого. Аналогичный изгиб есть и в зоне сигморектального перехода.

По внешнему виду толстая кишка существенно отличается от тонкой:

■ имеет ширину свыше 5 см;

■ имеет сероватый оттенок;

Рис. 7.3. Кровоснабжение тонкой и толстой кишки:

1 – поперечная ободочная кишка; 2 – брыжейке ободочной кишки; 3 – дуодено-еюнольный изгиб; 4 – верхняя брыжеечная артерия и вена; 5 – нисходящая ободочная кишка; 6 – тощекишечные артерии и вены (оа. et w. jejunales); 7–артериальные аркады первого порядка; 8 – артериальные оркады второго порядка; 9 – артериальные аркады третьего порядка; 10 – петли тонкой кишки; 11 – брыжейка тонкой кишки; 12 – аппендикс; 13 – брыжейка аппендикса; 14 – слепая кишка; 15 – артерии и вены подвздошной кишки (оа. et w. ilei); 16 – подвздошно-ободочная артерия (a. ileocolico); 17–восходящая ободочная кишка; 18 – правая ободочная артерия и вено; 19 – a. et v. colico media

■ по всей длине расположены фиброзно-мышечные тяжи (teniae), которые начинаются у основания купола слепой кишки;

■ между тяжами содержатся выпячивания (haustrae), образующиеся вследствие неравномерного развития циркулярных мышечных волокон;

■ стенка толстой кишки имеет жировые привески (appendices epiploicae).

Толщина стенки толстой кишки значительно меньше, чем тонкой; она состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы, двойного мышечного слоя (внутреннего циркулярного и наружного – продольного) и серозной оболочки. В отдельных местах циркулярные слои мышц образуют физиологические сфинктеры толстой кишки, которые обеспечивают последовательное порционное продвижение содержимого кишечника в дистальном направлении (рис. 7.4).

Наибольшее клиническое значение имеют сфинктеры Гирша и Кеннона, которые целесообразно сохранять при выполнении операций на толстой кишке, в частности сфинктер Гирша – при субтотальной колэктомии и правосторонней гемиколэктомии, сфинктер Кеннона – при левосторонней гемиколэктомии, что крайне важно для улучшения функциональных результатов хирургического лечения больных.

Рис. 7.4. Схема расположения сфинктеров толстой кишки:

1 – сфинктер Варолиуса (Varolio); 2 – сфинктер Бузи (Bousi); 3 – сфинктер Гирша (Hirsch"s); 4 – сфинктер Кеннона – Бема (Cannon – Bern"s); 5 – сфинктер Хорста (Horst"s); 6 – сфинктер Кеннона левый (Cannon sin); 7 – сфинктер Пайра – Штрауса (Роуг – Shtraus); 8 – сфинктер Балли (Bally); 9 – сфинктер Росси – Мутье (Rossi – Mutie); 10 – сфинктер О"Берна – Пирогова – Мутье (O"Bern – Pirogov – Mutie)

Кровоснабжение толстой кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. (рис. 7.5, А). Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) отходит от брюшной части аорты на уровне I поясничного позвонка. От нее ответвляются средняя ободочнокишечная (a. colica media), правая ободочная (a. colica dextra), тощекишечные (аа. jejunales) артерии; заканчивается она конечной ветвью – подвздошно-ободочной артерией (a. ileocolica), от которой отходит артерия червеобразного отростка (a. appendicularis). Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior, см рис. 7.5, Б) отходит от аорты на уровне III поясничного позвонка; сразу после ее отхождения от нее ответвляется левая ободочная артерия (a. colica sinistra), от которой отходят 1-4 сигмовидные артерии (a. sygmoideoe). Заканчивается она верхней прямокишечной артерией (a. rectalis superior), которая обеспечивает кровоснабжение проксимальных отделов прямой кишки. Граница между бассейнами верхней и нижней брыжеечных артерий находится проксимальнее левого изгиба ободочной кишки в зоне левого селезеночного сфинктера Кеннона. Системы верхней и нижней брыжеечных артерий образуют артериальную дугу (Риолана), что обеспечивает надежное кровоснабжение толстой кишки, благодаря чему имеется возможность использования ее для пластики пищевода. Вены толстой кишки впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, которые, сливаясь с селезеночными и желудочными венами, образуют воротную вену (v. portae), по которой поступает в печень, где осуществляется ее детоксикация. Отток лимфы от толстой кишки осуществляется в четыре группы лимфатических узлов: эпиколические, параколические (у брыжеечного края толстой кишки), промежуточные (у начала отхождения толстокишечной артерии) и центральные (у места отхождения верхней и нижней брыжеечных артерий).

Иннервация толстой кишки осуществляется симпатической (замедляет перистальтику, угнетает секреторную функцию желез, служит причиной спазма сосудов) и парасимпатической (стимулирует перистальтику кишечника и секрецию желез) частями вегетативной нервной системы. В толще стенки кишки содержатся три интрамуральные нервные сплетения: субсерозное, межмышечное (Ауэрбаха) и подслизистое (Мейсснера), отсутствие или атрофия которых обусловливают сегментный или тотальный аганглиоз толстой кишки.

Физиологическая роль толстой кишки довольно сложная. В ней происходит интенсивное всасывание воды, остатков компонентов расщепленных и нерасщепленных пищевых продуктов. В этих химических процессах важная роль принадлежит микрофлоре кишечника, которая принимает участие в синтезе

Рис. 7.5. Кровоснабжение толстой кишки.

А . Кровеносная система кишечника (по Ф. Неттеру):

1 – большой сальник (оттянут кверху); 2 – поперечная ободочная кишка; 3 –анастомоз между средней ободочнокишечной артерией и левой ободочной артерией; 4 – левая ободочная артерия и вена; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – верхняя брыжеечная вена; 7 – тощая кишка; 8 – тощекишечные артерии и вены; 9 – подвздошнокишечные артерии и вены; 10 – подвздошная кишка; 11 – червеобразный отросток; 12 – артерия и вено черве- образного отростока; 13 – передние слепокишечные артерия и вена; 14 – задние слепокишечные артерия и вено; 15 – восходящая ободочная кишка; 16 – подвздошно-ободочная артерия и вено; 17 – правые ободочнокишечные артерия и вена; 18 – средние ободочнокишечные артерия и вено; 19 – поджелудочная железо

Б. Схема кровоснабжения толстой кишки (по Ф. Неттеру):

1 – подвздошно-ободочная артерия; 2 – правая ободочная артерия; 3 – средняя ободочнокишечная артерия; 4 – дуга Риолана; 5 – верхняя брыжеечная артерия; 6 – нижняя брыжеечная артерия; 7 – левая ободочная артерия

витаминов группы В, К, угнетении развития патогенных штаммов микроорганизмов и грибков. При наличии нормальной микрофлоры в кишечнике происходит брожение углеводов, образование органических кислот, синтез многих веществ, в частности токсичных (индол, скатол и др.), которые выделяются с калом или нейтрализуются печенью. Уменьшение количества или исчезновение нормальной микрофлоры толстой кишки, например, при дисбактериозе, обусловленном применением антибиотиков, изменении характера литания и др., предопределяют усиление бродильных процессов, вследствие чего происходит развитие и активация существующей в норме в толстой кишке анаэробной микрофлоры. Кишечник – наибольший иммунный орган человека; в его стенке содержится значительное количество лимфоидной ткани, которая обеспечивает его защитную функцию, нарушение которой способствует размножению аутоинфекции, может стать одним из патогенетических факторов появления хронических воспалительных и других заболеваний.

Кровоснабжение ободочной кишки осуществляется верхней и нижней брыжеечными артериями. Ветви верхней брыжеечной артерии:

1. Подвздошно‑ободочная артерия ‑ отдает ветви к терминальному отделу подвздошной кишки, червеобразному отростку, передние и задние слепокишечные артерии и вос ходящую артерию, кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анастомозирующую t нисходящей ветвью правой ободочной артерии.

2. Правая ободочная артерия – делится на нисходящую к восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую обо‑ дочную кишку и анастомозирующие с восходящей ветвью подвздошно‑ободочной артерии и правой ветвью средней ободочной артерии, соответственно.

3. Средняя ободочная артерия – делится на правую и левую ветви, кровоснабжающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными арте‑ , риями, соответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободочной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой.

Ветви нижней брыжеечной артерии:

1. Левая ободочная артерия – делится на восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уровне селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободочной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

2. Сигмовидные артерии (2–4) анастомозируют друг с другом (анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

3. Верхняя прямокишечная артерия кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерий называют критической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и некрозу нижней части сигмовидной кишки из‑за отсутствия анастомоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями.

Венозное русло ободочной кишки формируется из вен, которые сопровождают одноименные артерии и их разветвления.

Венозные сосуды сливаются, формируя истоки верхней и нижней брыжеечных вен. В области формирования верхней прямокишечной вены ее притоки соединяются с притоками средних прямокишечных вен, образуя внутристеночные портокавальные анастомозы.

Лимфоотток

Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные по ходу сосудов: аппендикулярные, предслепокишечные, заслепокишечные, подвздошно‑ободочные, правые, средние, левые ободочные, околоободочные, сигмовидные, верхние прямокишечные, а также верхние и нижние брыжеечные. Кроме того, лимфа поступает в узлы, расположенные в клетчатке забрюшинного пространства возле поджелудочной железы и вдоль аорты.

Оглавление темы "Топография тонкой кишки. Топография толстой кишки.":









Кровоснабжение толстой кишки обеспечивают два магистральных сосуда, отходящие от брюшной аорты: верхняя брыжеечная артерия, a. mesentenca superior, и нижняя брыжеечная артерия (рис. 8.43).

A. mesenterica superior отдает среднюю ободочную артерию, а. colica media, к правым двум третям поперечной ободочной кишки, правую ободочную артерию, a. colica dextra, к восходящей ободочной и правому изгибу ободочной кишки и подвздошно-ободочную артерию, a. ileocolica, - к терминальному отделу подвздошной кишки, слепой и началу восходящей ободочной кишки.

A. mesenterica inferior , отходящая от брюшной аорты ниже верхней и ниже почечных артерий, отдает к левой трети поперечной ободочной кишки, левому изгибу и нисходящей ободочной кишке левую ободочную артерию, a. colica sinistra, к сигмовидной кишке - сигмовидные артерии, аа. sigmoideae.

Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии - верхняя прямокишечная артерия, a. rectalis superior, кровоснабжает ампулярную часть прямой кишки.

У имеющих брыжейку отделов толстой кишки (поперечная и сигмовидная) есть лишь одна артериальная аркада первого порядка, расположенная вдоль брыжеечного края кишки, которая называется краевой артерией ободочной кишки, a. marginalis coli . В брыжейке поперечной ободочной кишки и ее левого угла такую артерию называют дугой Риолана .

Венозный отток от толстой кишкой происходит сначала в экстраорганные прямые вены, которые вливаются в краевую вену, а далее по венам, одноименным артериям, в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены. О топографии верхней брыжеечной вены сказано выше. V. mesenterica inferior проходит позади париетальной брюшины левого брыжеечного синуса, затем слева от flexura duodenojejunalis уходит под тело поджелудочной железы и впадает в селезеночную вену или, реже, непосредственно в воротную вену.

Нарушение функции кишечника , ), различные воспалительные процессы ( , ), способствующие длительному раздражению слизистой оболочки, приводят к появлению у оснований крипт сосочков, которые иногда значительно увеличены. Гипертрофированные сосочки ошибочно принимают за , в то время как они представляют из себя лишь простое возвышение нормальной слизистой.

Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон. Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной и через систему полой вены. В стенке нижнего отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.

Прежде чем перейти к физиологии прямой кишки, остановимся коротко на механизме образования каловых масс. Известно, что у человека за сутки из тонких кишок в толстые переходит в среднем около 4 л пищевой кашицы (химуса). В толстой кишке (в правом отделе - в слепой и восходящей кишке), благодаря тоническим сокращениям, перистальтическим и антиперистальтическим движениям происходит сгущение, перемешивание кишечного содержимого и формирование каловых масс. Из 4 л химуса в толстой кишке остается всего 140-200 г сформированного кала, который обычно состоит из остатков перевариваемой пищи (волокна клетчатки, мышечные и сухожильные волокна, зерна, покрытые клетчаткой в т. п.), продуктов жизнедеятельности кишки (слизь, слущившиеся клетки слизистой оболочки, холевая кислота и пр.), а также из живых и мертвых бактерий.

Левая половина толстой кишки выполняет эвакуаторную функцию, чему способствуют так называемые большие и малые движения. Малые движения - непрерывно происходящие мелкие сокращения, перемешивающие содержимое кишки, большие - интенсивные быстрые сокращения целых отделов, помогающие продвижению кишечного содержимого. Они происходят 3-4 раза в сутки.

Пища из желудка эвакуируется в среднем через 2- 2,5 ч. Через 6 ч жидкое кишечное содержимое, пройдя 5-6 м тонкой кишки, перемещается в толстую кишку, по которой оно проходит 12-18 ч. Как уже было сказано, за сутки из тонкой кишки в толстую переходит приблизительно 4 л полужидкого химуса. Свыше 3,7 л жидкости за это время всасывается как раз в толстой кишке. Вместе с жидкостью происходит поступление в кровь токсических веществ - продуктов распада пищи и кишечного брожения.

Венозная кровь, насыщенная этими продуктами, оттекает через систему портальной вены в , где происходит их задержка, нейтрализация и выбрасывание с . Таким образом, толстой кишке принадлежит еще и всасывательная функция.

Опорожнение кишечника - акт дефекации - происходит в результате сложного взаимодействия ряда физиологических механизмов. Перистальтическими движениями каловые массы постепенно продвигаются в . Накапливание и удержание каловых масс происходит в основном благодаря сокращениям циркулярного мышечного слоя кишки.

При опускании каловых масс в ампулу прямой кишки приходят в движение новые механизмы - рефлекторные тонические сокращения поперечнополосатой мускулатуры наружного сфинктера заднего прохода. Акт дефекации складывается из следующих этапов: заполнение ампулы каловыми массами, эвакуаторная перистальтика прямой кишки и сигмы при рефлекторном расслаблении сфинктеров, одновременное включение в действие вспомогательной группы мышц (брюшного пресса и других). Прямая кишка после дефекации остается продолжительное время пустой.

Следует отметить, что различные по интенсивности действия вспомогательной группы мышц направлены на то, чтобы ускорить и усилить эвакуацию кала, особенно в случаях твердой его консистенции или каких-либо патологических состояний (запоры, атония, ).

Задний проход и прямая кишка обладают богатым рецептивным полем, здесь при раздражении возникают импульсы, передающиеся к желудку и оказывающие влияние на его работу, на , а также на желчеотделение.

Опорожнение кишечника находится в связи с влиянием не только безусловных (растяжение ампулы), но также с действием условных раздражителей, которые создают привычный ритм дефекации в определенное время дня. На акт дефекации оказывает влияние кора головного мозга, что подтверждается таким фактом: внезапное психическое или физическое раздражение может полностью снять уже привычный по времени стул и надолго отсрочить опорожнение кишечника.

Как видим, основная физиологическая функция прямой кишки - акт дефекации - представляет собой сложный процесс, в котором участвует множество механизмов. Любое нарушение их ведет к расстройству указанной функции.

Прямая кишка (rectum) - это конечный отдел кишечника.

Анатомия
Прямая кишка начинается на уровне II-III крестцовых позвонков и опускается впереди крестца, имея S-образную форму с расширением в средней части (цветн. рис. 1). Верхний изгиб прямой кишки - крестцовый (flexura sacralis) - соответствует вогнутости крестца, нижний - промежностный (flexura perinealis)- обращен назад. Соответственно изгибам на внутренней поверхности кишки образуются поперечные складки (plicae transversales recti) - чаще две слева, одна справа.

В средней части прямая кишка расширяется, образуя ампулу (ampulla recti). Конечный отдел прямой кишки - анальный канал (canalis analis)- направлен назад и вниз и заканчивается заднепроходным отверстием (anus). Длина кишки 13-16 см, из которых 10-13 см приходятся на тазовый отдел, а 2,5- 3 см - на промежностный. Окружность ампулярной части кишки равна 8-16 см (при переполнении или атонии - 30- 40 см).

Клиницисты различают 5 отделов прямой кишки: надампулярный (или ректо-сигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный и промежностный.

Стенки прямой кишки состоят из 3 слоев: слизистого, подслизистого и мышечного. Верхний отдел прямой кишки покрыт спереди и с боков серозной оболочкой, которая в самой верхней части кишки окружает ее и сзади, переходя в короткую брыжейку (mesorectum). Слизистая оболочка имеет большое число продольных легко расправляющихся складок.

Сосуды и нервы прямой кишки.
Рис. 1. Кровеносные и лимфатические сосуды прямой кишки (фронтальный распил мужского таза; брюшина частично удалена, слизистая оболочка прямой кишки в нижнем отделе ее снята).
Рис. 2. Кровеносные сосуды и нервы прямой кишки (сагиттальный распил мужского таза).
1 - nodi lymphatici mesenterici inf.; 2 - a. et v. rectales sup.; 3 - colon sigraoldeum; 4 - plexus venosus rectalis; 5 - a. et v. rectales raedil sin.; 6 - plica transversa; 7 - nodus lymphaticus iliacus int.; 8 - ra. levator ani; 9 - tunica muscularis (stratum circulare); 10 - мышечные пучки в области columnae anales; 11 - m. sphincter ani ext.; 12 - m. sphincter ani int.; 13 - anus; 14 - a. et v. rectales inf.; 15 - zona haemorrhoidalis (венозное сплетение); 16 - a. et v. rectales medii dext.; 17 - tunica mucosa recti; 18 - rectum; 19 - a. iliaca int.; 20 - v. iliaca int.; 21 - nodus lymphaticus sacralis; 22 - a. sacralis med.; 23 - plexus rectalis sup.; 24 - plexus sacralis; 25 - plexus rectalis med.; 26 - columnae anales; 27 - prostata; 28 - vesica urinaria; 29 - plexus hypogastricus int.; 30 - mesorectum.

В анальном канале имеется 8-10 постоянных продольных складок - столбиков (columnae anales) с углублениями между ними - анальными пазухами (sinus anales), которые заканчиваются полулунными складками - заслонками (valvulae anales). Слегка выступающая зигзагообразная линия из анальных заслонок носит название аноректальной, зубчатой, или гребешковой, и является границей между железистым эпителием ампулы и плоским эпителием анального канала прямой кишки. Кольцевое пространство между анальными пазухами и заднепроходным отверстием называется геморроидальной зоной (zona hemorrhoidalis).

Подслизистый слой состоит из рыхлой соединительной ткани, что способствует легкому смещению и растягиванию слизистой оболочки. Мышечная стенка имеет два слоя: внутренний - циркулярный и наружный - продольный. Первый утолщается в верхней части промежностного отдела до 5-6 мм, образуя внутренний сфинктер (m. sphincter ani int.). В области промежностной части кишки продольные мышечные волокна сплетаются с волокнами мышцы, поднимающей задний проход (m. levator ani), и частично с наружным жомом. Наружный жом (m. sphincter ani ext.), в отличие от внутреннего, состоит из произвольной мускулатуры, охватывающей промежностный отдел и замыкающей прямую кишку. Он имеет высоту около 2 см и толщину до 8 мм.

Диафрагма таза образуется мышцами, поднимающими задний проход, и копчиковой мышцей (m. coccygeus), а также покрывающими их фасциями. Парные мышцы, поднимающие задний проход, состоят в основном из подвздошно-копчиковой (m. iliococcygeus), лонно-копчиковой (m. pubococcygeus) и лонно-прямокишечной (m. puborectalis) мышц и образуют своего рода воронку, опущенную в малый таз. Края ее прикреплены к верхним отделам внутренних стенок малого таза, а внизу в центр воронки как бы всажена прямая кишка, связанная с волокнами мышцы, поднимающей задний проход. Последняя разделяет полость малого таза на два отдела: верхне-внутренний (тазово-прямокишечный) и нижне-наружный (седалищно-прямокишечный). Верхне-внутренняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта фасцией тазовой диафрагмы (fascia diaphragmatis pelvis sup.), которая соединяется с собственной фасцией прямой кишки.

Брюшинный покров распространяется только на верхне-передиий отдел прямой кишки, спускаясь спереди до дугласова пространства и поднимаясь с боков до уровня III крестцового позвонка, где оба серозных листка соединяются в начальную часть брыжейки.

К краям этого вытянутого книзу овала брюшинного покрова прикреплена собственная фасция прямой кишки, более плотная сзади и сравнительно менее выраженная с боков, а спереди переходящая в плотный предстательно-брюшинный апоневроз (у мужчин) или прямокишечно-влагалищный апоневроз (у женщин). Этот апоневроз легко делится на две пластинки, из которых одна одевает предстательную железу с семенными пузырьками, а другая - переднюю стенку прямой кишки; это облегчает разделение этих органов при операции. Внефасциальное удаление прямой кишки вместе с отводящими лимфатическими сосудами без нарушения их целости считается важнейшим условием радикальной операции.

Кровоснабжение прямой кишки (цветн. таблица, рис. 1 и 2) осуществляется через непарную верхнюю прямокишечную (a. rectalis sup.) и через две парные - среднюю и нижнюю - прямокишечные артерии (аа. rectales med. et inf.). Верхняя прямокишечная артерия является конечной и самой крупной ветвью нижней брыжеечной артерии. Хорошая сосудистая сеть сигмовидной кишки позволяет сохранить полноценное ее кровоснабжение при условии оставления в целости краевого сосуда даже после высокого пересечения верхней прямокишечной и одной-трех нижних сигмовидных артерий. Безопасность пересечения артерии выше «критической точки Зудека» может быть обеспечена лишь при сохранении целости краевого сосуда. Кровоснабжение всей прямой кишки до анальной части осуществляется главным образом за счет верхней прямокишечной артерии, которая делится на две, а иногда и больше ветвей на уровне III-IV крестцовых позвонков.

Средние прямокишечные артерии, исходящие из ветвей внутренней подвздошной артерии, не всегда одинаково развиты и нередко вовсе отсутствуют. Однако в ряде случаев они играют важную роль в кровоснабжении прямой кишки.

Нижние прямокишечные артерии, исходящие из внутренних срамных артерий, питают в основном наружный сфинктер и кожу анальной области. Имеются хорошие анастомозы между разветвлениями систем верхних, средних и нижних прямокишечных артерий, и пересечение верхней прямокишечной артерии на разных уровнях при сохранении целости средних и нижних прямокишечных артерий и их многочисленных безымянных веточек в передних и боковых отделах прямой кишки не лишает питания нижний отрезок кишки.

Венозные сплетения прямой кишки (plexus venosi rectales) располагаются в разных слоях кишечной стенки; различают подслизистое, подфасциальное и подкожное сплетения. Подслизистое, или внутреннее, сплетение располагается в виде кольца из расширенных венозных стволиков и полостей в подслизистой оболочке. Оно связано с подфасциальным и подкожным сплетениями. Венозная кровь оттекает в систему воротной вены через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis sup.) и в систему нижней полой вены через средние и нижние прямокишечные вены (vv. rectales med. et inf.). Между этими системами много анастомозов. Отсутствие клапанов в верхней прямокишечной вене, как и во всей портальной системе, играет важную роль в развитии венозного застоя и расширении вен дистального отрезка прямой кишки.

Лимфатическая система . Лимфатические сосуды прямой кишки имеют важное значение, так как по ним могут распространяться опухоли и инфекция.

В слизистой оболочке прямой кишки находится однослойная сеть лимфатических капилляров, соединенная с подобной сетью подслизистого слоя, где также образуется сплетение лимфатических сосудов I, II и III порядков. В мышечной оболочке прямой кишки образуется сеть лимфатических капилляров, составленная капиллярами циркулярного и продольного слоев прямой кишки. В серозной оболочке прямой кишки располагаются поверхностная (мелкопетлистая) и глубокая (широкопетлистая) сети лимфатических капилляров и лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды в основном следуют по ходу кровеносных сосудов. Различают три группы экстрамуральных лимфатических сосудов: верхние, средние и нижние. Верхние лимфатические сосуды, собирая лимфу из стенок прямой кишки, направляются вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и впадают в так называемые лимфатические узлы Героты. Средние прямокишечные лимфатические сосуды идут от боковых стенок кишки под фасцией, покрывающей мышцу, поднимающую задний проход, по направлению к лимфатическими узлам, расположенным на стенках таза. Нижние прямокишечные лимфатические сосуды берут начало в коже области заднего прохода и связаны с лимфатическими сосудами слизистой оболочки анального канала и ампулы. Они идут в толще подкожной жировой клетчатки к паховым лимфатическими узлам.

Отток лимфы, а следовательно, и перенос опухолевых клеток может идти по многим направлениям (см. ниже).

Иннервация ректо-сигмовидной и ампулярной частей прямой кишки осуществляется в основном симпатической и парасимпатической системами, промежностной - преимущественно ветвями спинномозговых нервов (цветн. рис. 2). Этим объясняются сравнительно малая чувствительность ампулы прямой кишки к боли и высокая болевая чувствительность анального канала. Внутренний сфинктер иннервируется симпатическими волокнами, наружный - ветвями срамных нервов (nn. pudendi), сопровождающими нижние прямокишечные артерии. Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется ветвями, идущими главным образом из III и IV крестцовых нервов, а иногда и из прямой кишки. Это имеет важное значение при резекции нижних крестцовых позвонков для доступа к прямой кишке, так как указывает на необходимость пересечения крестца ниже третьих крестцовых отверстий во избежание серьезных нарушений функций не только мышцы, поднимающей задний проход, и наружного сфинктера, но и других тазовых органов.


Рис . 2-34. Кровоснабжение кишечника

1 - подвздошная кишка, 2 - червеобраз­ный отросток, 3 - слепая кишка, 4 - ар­терия и вена червеобразного отростка, 5 - подвздошно-кишечные артерии и вены, 6 - восходящая ободочная кишка, 7 - под-вздошно-ободочные артерия и вена, 8 - двенадцатиперстная кишка, 9 - правая ободочная артрия, 10- поджелудочная железа, 11 - средняя ободочная артрия 12 - верхняя брыжеечная вена, 13 - вер­хняя брыжеечная артерия, 14 - попереч­ная ободочная кишка, 15 - тощая кишка 16 - тощекишечные артерии и вены. (Из: Синельников Р . Д . Атлас анатомии челове­ка. - М., 1972.- Т. II.)


Часть II О-




ки анастомозируют с сосудами задней стен­ки. Если перевязка аркадных ветвей, как правило, не ведет к нарушению кровоснаб­жения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой не­кроз участка кишки.

Следует также учесть, что терминальный отдел

подвздошной кишки кровоснабжается слабо. Это проявляется особенно выражено при пра­восторонней гемиколэктомии, сопровождаю­щейся перевязкой подвздошно-ободочной ар­терии (a . iliocolica ). Поэтому при данной операции целесообразна резекция участка тер­минального отдела подвздошной кишки. Особенности строения тощей и подвздошной кишок

Отличительные признаки тощей и подвздош-

ной кишок заключаются в наличии на сли­зистой тощей кишки многочисленных полу­кружных складок. Подвздошной кишке, напротив, свойственно значительное коли­чество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек. Количество бляшек увеличивается по направлению к илеоцекальному углу.

Внешние отличительные признаки тощей и
подвздошной кишок отсутствуют.

Скопление лимфоидной ткани в подслизис-
том слое подвздошной кишки (пейеровы бляш­
ки) объясняет тяжелое осложнение (перито­
нит) при брюшном тифе, возникающее
вследствие некроза и перфорации стенки под­
вздошной кишки в зоне пейеровой бляшки.


В дистальной части подвздошной кишки в 1-2% случаев наблюдается выпячивание стенки в виде мешка (дивертикул Меккеля), являющееся остатком пупочно-кишечного кровотока, функционировавшего на ранних стадиях эмбрионального развития. Вслед­ствие образования спаек дивертикул Мек­ келя может вызвать непроходимость кишеч­ника или острое воспаление (дивертикулит), протекающее так же, как и острый аппен­дицит.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Отделы толстой кишки. Толстая кишка со­стоит из следующих анатомических отделов: слепой кишки (caecum , рис. 2-35) с червеоб­разным отростком (appendix vermiformis ), вос­ходящей ободочной (colon ascendens ), попереч­ной ободочной (colon transversum ), нисходящей ободочной (colon descendens ) и сигмовидной ободочной кишки (colon sigmoideae ).

Толстая кишка имеет свои характерные осо­бенности, отличающие ее от тонкой кишки.

Кровоснабжение (рис. 2-36). Толстая кишка получает кровь из разных источников: правая половина питается за счет верхней брыжееч­ной артерии (a . mesenterica superior ), а левая - за счет нижней брыжеечной артерии (a . mesen ­ terica inferior ).






Средняя ободочная артерия (a . colica media } делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую ветви," кровоснаб-жающие поперечную ободочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободоч­ными артериями (a . colica dextra et sinistra ) со­ответственно. Анастомоз между левой ветвью средней ободочной артерии и левой ободоч­ной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называется риолановой дугой (arcus Riolani , BNA). Кровоснабжение нисходящей ободочной кишки осуществляется за счет ветвей левой ободочной артерии (a . colica sinistra ) и сиг­мовидных артерий (aa . sigmoideae ). - Левая ободочная артерия (a . colica sinistra ) направляется в забрюшинном простран­стве в проекции левого брыжеечного си­нуса к нисходящей ободочной кишке и делится на восходящую ветвь, кровоснаб-жаюшую верхнюю часть нисходящей обо­дочной кишки и анастомозирующую на уровне селезеночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободоч­ной артерии с образованием риолановой дуги, и нисходящую ветвь, которая кро-воснабжает нижнюю часть нисходящей


ободочной кишки и анастомозирует с пер­вой сигмовидной артерией, формируя «краевую артерию» вдоль нисходящего отдела ободочной кишки. В случае когда на уровне селезеночного изгиба левая обо­дочная артерия не анастомозирует со сред­ней ободочной, возникает «критическая точка Грифитц».

- Сигмовидные артерии (aa . sigmoideae ) в количестве двух-четырех проходят в бры­жейке сигмовидной кишки, и, разветвля­ясь, анастомозируют друг с другом, обра­зуя непрерывную «краевую артерию» вдоль брыжеечного края сигмовидной кишки (анастомоза между последней сиг­мовидной и верхней прямокишечной ар­терией, как правило, не бывает). Конечная ветвь нижней брыжеечной артерии (a . mesenterica inferior ) - верхняя прямоки­шечная артерия (a . rectalis superior ) спускает­ся вдоль корня брыжейки сигмовидной киш­ки в позадипрямокишечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки. - Разветвление верхней прямокишечной и последней сигмовидной артерии называ­ется «критическая точка Зудека», так как