Усиление и ослабление голосового дрожания. Взадачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания
Пневмонией называют опасное заболевание, вызывающее воспаление легочной ткани. Чаще всего оно носит инфекционное происхождение, однако сегодня название «воспаление легких» объединяет целую группу болезней с разной этиологией и клинической картиной.
Симптомы в зависимости от вида болезни могут существенно отличаться, но одним из основных признаков воспаления легочной ткани является усиленное голосовое дрожание.
Что представляет собой голосовое дрожание и его отклонение от нормы
Данное явление – это не что иное, как механические вибрации грудной клетки, которые возникают в результате прохождения звука голоса по воздухоносным путям. Таким образом, дрожание голоса представляет собой переход звуковых волн в механические колебания груди человека.
- Достаточная проходимость бронхов.
- Здоровая легочная ткань.
Ввиду того, что при пневмонии возникают нарушения данных условий, то и выявить болезнь по голосовому дрожанию является несложной задачей.
Но если в бронхолегочной системе пациента появляются какие-либо патологии, то это обязательно отражается на данном явлении, которое может, как усиливаться, так и ослабевать.
В частности, усиление голосового дрожания наблюдается при пневмонии. Данное заболевание провоцирует воспаление легочных тканей, вследствие чего они теряют свою мягкость. Происходит уплотнение, а плотные участки, как известно, обладают хорошей проводимостью звука. Но обязательным условием для этого будет сохранение проводимости бронхов. Поэтому усиление голосового дрожания свидетельствует о наличии воспалительного процесса в легких.
Но помимо собственно пневмонии, данное явление может указывать еще на ряд других, не менее серьезных заболеваний, среди которых:
По этой причине отклонение от нормы в данном случае является тревожным симптомом, требующим немедленного проведения детальной диагностики.
Определение голосового дрожания
Уровень голосового дрожания может быть выявлен посредством пальпации, сравнивая колебания грудной клетки, возникающие вследствие вибраций голосовых связок. Существует несколько методик, позволяющих безошибочно определить отклонение от нормы.
Вначале диагностики, специалист кладет ладони на грудную клетку пациента и просит того повторять слова со звуком «р». Говорить нужно громко и низким голосом.
В это время врач проверяет разницу между вибрацией в правой и левой половине грудной клетки больного. Если в ходе исследования была выявлена неодинаковая выраженность дрожания, то врач должен поменять руки местами и попросить пациента повторить произнесенные слова.
У здоровых людей наблюдается умеренно выраженное голосовое дрожание. Оно является одинаковым для симметричных участков грудной клетки. Но, учитывая особенности строения правого бронха, незначительное усиление звуковых колебаний в этой области считается нормой.
Еще одной методикой, применяемой для выявления отклонений в голосовом дрожании, является перкуссия. Метод перкуссии, применяемый в медицине уже более 250 лет, позволяет врачу получить точную информацию о состоянии легких через стенку грудной клетки. При проведении перкуссии следует учитывать плотность тканей и количество воздуха, содержащегося в них. Потому точно определить наличие аномалии при использовании данной методики может только специалист.
Условия для проведения перкуссии грудной клетки следующие:
Клиническая картина заболевания
Поскольку при пневмонии возникает отек тканей, то вследствие этого они уплотняются, не имея возможности во всей полноте выполнять свои первоначальные функции. Воспаленная легочная ткань теряет свою эластичность и мягкость, и именно эти изменения в легочной структуре проявляются при исследовании голосового дрожания.
Как говорилось выше, данные изменения определяются пальпаторно. Данным способом можно безошибочно выявить изменения звука, сравнив между собой правое и левое легкое. В местах, где произносимые звуки будут звучать с наибольшей отчетливостью, и находится уплотнение, а соответственно, протекает воспалительный процесс.
Методикой, схожей с голосовым дрожанием, является бронхофония. Только в данном случае для выявления патологии необходим специальный прибор – фонендоскоп. Больной при таком исследовании должен произносить шипящие звуки. Во всем остальном методика представляет собой аналог описанного выше метода.
Методы терапии
Поскольку голосовое дрожание само по себе не является отдельным заболеванием, а представляет собой лишь один из симптомов пневмонии, то терапия в данном случае сводится к устранению первопричины недуга. На сегодняшний день воспаление легких имеет несколько форм и видов, а потому методика лечения в каждом конкретном случае определяется строго индивидуально.
Проще всего поддается лечению типичная пневмония, которая вне зависимости от возбудителя заболевания имеет одну схему развития, и спрогнозировать этапы терапии в данном случае не представляет особого труда.
Провокатором воспаления легких чаще всего выступают различные вирусы. Но ввиду большой вероятности развития бактериальной инфекции взрослым пациентам должны обязательно прописываться антибиотики. При особо тяжелых случаях заболевания врач может прописать прием сразу двух таких препаратов.
Курс лечения при этом определяется, исходя из нескольких факторов, к которым относится:
- вид воспаления легких;
- объем тканей, пораженных заболеванием;
- возраст пациента и его состояние;
- наличие сопутствующих заболеваний.
К примеру, если пациент имеет больное сердце, почки или печень, то это должно быть обязательно учтено при проведении лечения.
Куда опаснее атипичная пневмония, симптомы и особенности лечения которой в значительной степени зависят от возбудителя. Спрогнозировать течение заболевания в данном случае является очень сложным, потому чаще всего лечение атипичной пневмонии проводится в условия стационара под постоянным наблюдением лечащего врача.
Определение состояния легких по голосовому дрожанию – это методика, которая насчитывает ни одну сотню лет, широко применяясь в мировой медицинской практике. Сегодня перкуссия грудной клетки является одним из первых этапов комплексной диагностики заболеваний дыхательных путей. Именно на основании данной методики создаются первые представления о клинической картине заболевания и определяются дальнейшие этапы исследований.
Распознать признаки воспаления таким методом можно практически безошибочно, что позволяет начать скорейшее лечение пневмонии и быстро избавиться от недуга.
Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).
Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.
В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.
Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.
Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.
В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.
Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.
У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над
нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная
эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает
крепитация.
Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.
При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.
При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).
После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).
В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.
Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.
Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.
Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.
При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими
узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.
Пальпация грудной клетки. Выслушивание легких. Виды дыхания.
В. Я. Плоткин Кафедра терапии Медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета
Пальпация грудной клетки
Исследование легких у больных можно проводить в положении больного стоя, сидя или лежа в зависимости от общего состояния больного.
У лежачего больного переднюю и боковую поверхности грудной клетки обследуют лежа, а заднюю - сидя или на боку (больной в тяжелом состоянии).
Основное внимание при пальпации легких следует уделять голосовому дрожанию. Голосовое дрожание - это колебания, которые возникают в гортани при разговоре и передаются на поверхность грудной клетки. Исследование голосового дрожания следует проводить ладонной поверхностью пальцев одной или обеих рук, наложенных на симметричные участки грудной клетки.
Больного просят громко произнести слова, содержащие букву «р»: тридцать три; три, четыре. Определение голосового дрожания лучше проводить после перкуссии легких, чтобы получить полное представление о причинах притупления перкуторного звука или появлении тимпанического перкуторного звука над легкими. Так, притупление, сопровождающееся усилением голосового дрожания, свидетельствует об уплотнении легочной ткани (пневмония, инфаркт легкого, туберкулез легкого). Притупление без усиления голосового дрожания или при его ослаблении указывает на жидкость в плевральной полости (реже плотные шварты плевры).
Голосовое дрожа ние | Причины появления | З аболевания |
Не изменено | Нормальная ткань легкого | Нет |
Усилено | Уплотнение легочной ткани | Пневмония |
Ослаблено или отсутствует | Большая полость в легком | Абсцесс, каверна |
Ослаблено | Жидкость в полости плевры | Экссудативный плеврит, транссудат |
Воздух в плевральной полости | Пневмоторакс | |
Уменьшение эластической ткани легкого | Эмфизема легкого |
Перкуссия легких
Перкуссия является одним из наиболее важных методов исследования, так как результаты ее часто имеют решающее значение в диагностике заболеваний легких. Поэтому вспомним еще раз основне принципы перкуссии. Не следует сильно прижимать палец-плессиметр к грудной клетке, так как такой способ наложения дает большую плоскость соприкосновения.
Перкуторный удар вызывает во всех точках соприкосновения круговые волны, замкнутая кривая которых представляет собой поперечно поставленный эллипс по отношению к поверхности тела. Результаты будут совершенно иные, если несильно прижать палец, чтобы он меньшим количеством точек своей поверхности соприкасался с поверхностью тела. Тогда сферы сотрясения принимают форму удлиненных эллипсов, направленнях вглубь органа. Ширина удлиненных эллипсов намного меньше ширины поперечных поверхностных эллипсов, что уменьшает ошибку при определении границ органа. второй момент касается действий перкутирующего пальца. Более точные результаты достигаются перкуссией c преимущественным участием плюснефалангового сустава III пальца, а не лучезапястного сустава. При этом необходимо быстро опускать палец, чтобы развивать нужную для перкуссии силу. После удара следует моментально отнять перкутирующий палец от пальца-плессиметра, не задерживаясь на нем. В этом случае также возникают преимущественно узкие, длинные, уходящие вглубь эллипсы. Чем совершеннее производится перкуссия, по возможности, «точечное» прикосновение пальца-плессиметра и быстрое отдергивание пальца-молоточка, после короткого удара, необходимое для достижения одинаковой интенсивности звука, тем безукоризненнее будут ее данные.
Напомню два «золотых» универсальных правила перкуссии для определения границ любого органа:
1. Палец-плессиметр всегда ставится параллельно искомой границе. Направление перкуссии - перпендикулярно искомой границе.
2. Перкуссию проводят от ясного звука к тупому.
Характер перкуторного звука в большей степени зависит от воздушности легочной ткани. Над нормальной легочной тканью слышен ясный (легочный) перкуторный звук, при повышении воздушности ткани легкого (эмфизема легкого) - коробочный перкуторный звук, при уплотнении (вытеснении воздуха) легочной ткани (пневмония, опухоль легкого, ателектаз легкого) - притупление звука или тупой перкуторный звук. Тупой перкуторный звук определяется также при наличии жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, транссудат при сердечной недостаточности). При образовании в легком большой поверхностно расположенной полости, заполненной воздухом (абсцесс легкого, каверна при туберкулезе) на ограниченном участке грудной клетки появляется тимпани ческий перкуторный звук (напоминает звук над газовым пузырем желудка). Определение тимпанического перкуторного звука над большой поверхностью грудной клетки свидетельствует о воздухе в плевральной полости (пневмоторакс).
В настоящем разделе мы остановимся на сравнительной перкуссии легких, так как при проведении ее встречается больше всего «подводных камней». При сравнительной перкуссии легких сравнивают перкуторный звук в симметричных участках грудной клетки. Перкуссию чаще всего осуществляют сверху вниз, палецплессиметр ставят горизонтально (параллельно нижней границе легко го). Исключение может составлять узкое межлопаточное пространство, в области которого палец-плессиметр можно рас положить вертикально. При сравнительной перкуссии легких спереди определенные трудности может создать сердце, которое при перкуссии дает притупление перкуторного звука. Поэтому нужно помнить о границах сердца слева и перкутировать легкие по межреберьям, обходя границы сердца. При этом справа остаються непарные участки легкого в IV и V межреберьях между парастернальной и среднеключичной линиями (средняя доля), которые перкутируют (несимметрично) после окончания перкуссии передней поверхности грудной клетки. Таким образом, сравнительная перкуссия легких спереди напоминает по форме расширяющуюся книзу елочку:
1 пара точек - над ключицами (палец параллельно ключицам);
2 пара точек - непосредственно пальцем (без пальца-плессиметра) по ключице. Перкуссия по ключицам очень ценна для диагностики туберкулеза верхушки;
3 пара точек - I межреберье по парастернальной линии;
4 пара точек - II межреберье по парастернальной линии;
5 пара точек - III межреберье кнаружи от парастернальной линии;
6 пара точек - IV межреберье по среднеключичной линии.
Сравнительную перкуссию боковых поверхностей грудной клетки осуществляют горизонтально расположенным пальцем-плессиметром по средней подмышечной линии в верхней части (1 пара) на границе с волосистой поверхностью, средней (2 пара) и нижній (3 пара) частях подмышечной области. Следует отметить, что при перкуссии в 3 паре точек справа близко расположена печень, что может дать притупление перкуторного звука, а слева - газовый пузырь желудка, который, в свою очередь, дает тимпанический звук. Поэтому притупление в нижних отделах левой подмышечной впадине свидетельствует о жидкости в плевральной полости, уплотнении легочной ткани или об увеличении селезенки, которые можно подтвердить или отвергнуть с помощью определения голосового дрожания (ослабление или отсутствие при жидкости в плевральной полости, усиление при уплотнении и без изменений при увеличении селезенки).
При исследовании задней поверхности грудной клетки перкуссию проводят горизонтально расположенным пальцем-плессиметром. Исключение составляют межлопаточные области, где палец ставят вертикально на середину расстояния между позвоночником и краем лопатки.
1 пара точек - выше и кнутри от верхнего внутреннего края лопатки;
2 пара точек - верхняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
3 пара точек - нижняя часть межлопаточных областей (просят больного скрестить руки на грудной клетке спереди для расширения межлопаточного пространства);
4 пара точек - ниже угла лопатки кнутри от лопаточной линии на 2-3 см;
5 пара точек - ниже угла лопатки кнаружи от лопаточной линии на 2-3 см;
6 пара точек - на 3-4 см ниже 4 пары точек;
7 пара точек - на 3-4 см ниже 5 пары точек.
Х арактер звука над легкими | Причины появления | Голосовое дрожание |
Легочный | Нормальная ткань легкого | Не изменено |
Тупой | Уплотнение легочной ткани: пневмония | Усилено |
Жидкость в полости плевры: плеврит, транссудат | Ослаблено или отсутствует | |
Тимпанит | Большая полость: абсцесс, каверна | Усилено |
Воздух в полости плевры: пневмоторакс | Ослаблено или отсутствует | |
Коробочный | Повышение воздушности легких:эмфизема легких | Ослаблено |
Выслушивание легких. Виды дыхания
Выслушивание легких, пожалуй, имеет большее значение, чем перкуссия, при распознавании активности процесса в легких. В то время как перкуссия дает нам представление о распространенности поражения, аускультация отвечает на вопрос об активности и качестве обнаруженных изменений.
При выслушивании легких не обходимо сначала определить виды дыхания, а уже затем выявлять добавочные (побочные) шумы в легких (хрипы, крепитацию, шум трения плевры). Это необходимо делать потому, что техника дыхания пациента при выслушивании характера дыхания и добавочных шумов различна. Для того чтобы установить вид дыхания, больной должен дышать глубоко носом, в то время как для выявления добавочных шумов рекомендуется дыхание открытым ртом для усиления струи воздуха в просвете бронхов. При выслушивании пациента наиболее часто над легкими встречаются три вида дыхания: везикулярное, бронхиальное и жесткое. Основное значение для идентификации вида дыхания следует придавать сравнению вдоха и выдоха: по силе (громкости) звука - акцент на вдохе или выдохе, и продолжительности - вдох продолжительнее, рамен или короче выдоха. Оценка характера звука дополняет первые основные критерии. Так, при везикулярном дыхании вдох воспринимается как буква «ф», а короткий выдох продолжительностью в одну треть как буква «в».
Бронхиальное дыхание соответствует букве «х» в обеих фазах дыхания, причем выдох удлинен и продолжается столько же (равен) или даже дольше, чем вдох. Что касается акцента, то при везикулярном дыхании вдох слышен громче, а при бронхиальном дыхании акцент приходится на выдох.
Везикулярное дыхание возникает благодаря колебанию стенок альвеол при их расправлении во время вдоха и колебаниям приводящих бронхиол и альвеол в начале выдоха. При аускультации хорошо выслушивается весь вдох (буква «ф») и менее громко (буква «в») одна треть выдоха. Везикулярное дыхание у здорового человека выслушивается над всеми легочными полями. Ослабление везикулярного дыхания над всей поверхностью легких отмечается при эмфиземе легких, а значительное ослабление или его отсутствие в ограниченных местах, где мы обычно слышим везикулярное дыхание, встречается при больших выпотах в полость плевры, закрытом пневмотораксе, над опухолями легких и плевры или при полной закупорке приводящего бронха.
Бронхиальное дыхание возникает вследствие завихрений при прохождении воздуха через голосовую щель и в меньшей степени через область бифуркации трахеи и места деления главных и долевых бронхов. Расправление многочисленных альвеол при везикулярном дыхании препятствует проводимости бронхиального дыхания на поверхность грудной клетки. Для появления бронхиального дыхания должны возникнуть патологические условия, при которых дыхательные шумы, образуемые в голосовой щели, лучше проводились бы по легочной ткани к поверхности грудной клетки. Такие условия возникают, во-первых, при больших инфильтративных процессах в легких (долевой, сегментарной или сливной пневмонии, инфильтративном туберкулезе легких) и, во вторых, при образовании больших поверхностно расположенных полостей в легком (абсцессы, каверны). Полости часто окружены воспалительным инфильтратом, который также улучшает проведение звука. Этому же способствует резонанс звука (усиление) в самой полости, а в случае гладкостенной полости делает бронхиальное дыхание амфоричесим или дующим (напоминает вдувание воздуха через горлышко бутылки). Как уже указывалось, бронхиальное дыхание напоминает букву «х», выдох громче вдоха, а по продолжительности равен или несколько длиннее вдоха. Третьим видом является жесткое дыхание. Дыхательный шум теряет мягкий, дующий характер и становиться жестким. Жестким может быть вдох, выдох или оба вместе. В отличие от везикулярного дыхания выдох удлиняется и становиться примерно равным вдоху. Однако почти всегда вдох громче выдоха, что позволяет дифференцировать жесткое дыхание с бронхиальным дыханием, при котором акцент приходится на выдох. Когда жесткое дыхание определяется над всеми легочными полями, то это связывается с бронхитом, при котором воспаление с набуханием, отеком слизистой, наличием мокроты в просвете и умеренным спазмом мышц стенки бронхов приводит к увеличению скорости воздушного потока и его трению о стенки. Выслушивание жесткого дыхания над ограниченной поверхностью грудной клетки возникает при воспалительной инфильтрации легочной ткани вокруг бронхов (пневмония). В этом случае альвеолы не участвуют в дыхании, а инфильтрат лучше проводит звук. При выслушивании мы слышим везикулярный вдох за счет расправления альвеол нормального легкого, окружающих пневмонический инфильтрат, и бронхиальный выдох вследствие проведения дыхательных шумов, озникающих при прохождении воздуха в голосовой щели. Такое дыхание ряд авторов называют бронховезикулярным или неопределенным, так как при нем слышен как грубый вдох, так и грубый выдох без значительного преобладания одного из них.
Определенное диагностическое значение имеет жесткое дыхание с удлиненным выдохом, при котором вдох громче. выдоха, но выдох длиннее вдоха. Удлинение выдоха связано с сужением бронхов за счет спазма мышц бронхов, набухания слизистой, снижения эластической ткани легкого. Жесткое дыхание с удлиненным выдохом отмечается при хронической обструктивной болезни легких (хроническом обструктивном бронхите, бронхиальной астме).
Алгоритм выслушивания видов дыхания приведен в табл.. 3.
Хорошо слышу вдох, слышу начало выдоха (1/3 вдоха) | Везикулярное дыхание |
Слышу вдох, не слышу выдоха | Везикулярное дыхание |
Плохо слышу вдох, плохо слышу начало выдоха | |
Плохо слышу вдох, не слышу выдоха | Ослабленное везикулярное дыхание |
Слышу грубый вдох, слышу 2/3 или весь выдох | Жесткое дыхание |
Слышу грубый вдох, слышу грубый выдох | Жесткое дыхание |
Слышу грубый вдох, слышу длинный выдох | Жесткое дыхание с удлиненным выдохом |
Слышу грубый вдох, слышу очень грубыйвыдох (акцент на выдохе) | Бронхиальное дыхание |
Таблица 3. Алгоритм выслушивания видов дыхания.
ПальпацияВ задачи пальпации грудной клетки входят определение болезненности, эластичности грудной клетки и определение голосового дрожания.
Определение болезненности грудной клетки проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят двумя руками, одновременно накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки.
Таким образом, последовательно пальпируют надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области.
При необходимости у ослабленных больных болезненность можно определять и одной рукой, исследуя указанные участки грудной клетки справа и слева. Другой рукой при этом придерживают туловище больного.
При выявлении участка болезненности его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации и т.д.); при этом отмечают изменение боли на высоте входа, выхода, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, грудные мышцы и мышцы спины исследуют, захватывая их в складку между большим и указательным пальцами.
Эластичность грудной клетки определяют при сдавливании ее в переднезаднем и боковом направлениях (рис.2.50а ). Ладонь одной руки кладут на грудину, а другую ладонь в области межлопаточного пространства. Надавливание производят преимущественно основанием ладоней довольно энергичными, пружинистыми движениями (1-2 раза).
Затем ладони располагают на симметричных участках боковых отделов грудной клетки параллельно ходу ребер и проводят сдавливание в боковом направлении (рис.2.50б ).
ЗАПОМНИТЕ:
Эластичность грудной клетки в основном зависит от степени окостенения реберных хрящей и определяется по ощущению сопротивления грудной клетки при ее сдавлении. Наиболее частыми причинами снижения эластичности (увеличения ригидности) грудной клетки являются эмфизема легких, массивные уплотнения легочной ткани и некоторые заболевания плевры, в частности, экссудативный плеврит.
Определение голосового дрожания – это метод оценки проведения низкочастотных звуковых колебаний, возникающих при произнесении больным слов, содержащих звук «р» («тридцать три», «сорок четыре» и т.д.) на поверхность грудной клетки. Пальпацию осуществляют кончиками пальцев обоих рук, которые располагают на строго симметричных участках грудной клетки в надключичных, подключичных областях, боковых отделах и далее в над-, меж- и подлопаточных областях (рис.2.51 ).
Для уточнения полученных результатов целесообразно повторять исследование в тех же областях при измененном положении рук: правую руку положить на место левой, а левую – на место правой.
Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации на поверхности грудной клетки зависит от характеристики колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, приводящих колебания к пальпирующим рукам врача.
Несколько хорошо проводятся колебания к рукам врача, зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной паренхимы, наличия преграды при переходе колебаний из тканей или меньшей плотности (феномен раздела проводящих сред, где колебания в значительной степени ослабляются).
Перкуссия
Перкуссия легких – это нанесение на грудную клетку перкуторных ударов, приводящих подлежащие органы в колебательные движения, физические характеристики которых (продолжительность звуковых колебаний, их частота, амплитуда и тембровая окраска) зависят от плотности органа, эластичности его структур и содержания в нем воздуха.
Общие правила перкуссии легких
Положение врача и больного должно быть удобным для исследования.
Палец-плессиметр плотно прижимается к коже.
Палец-молоточек перпендикулярен пальцу-плессиметру.
Правая рука параллельна левой (лучезапястные суставы располагаются друг над другом).
Наносятся 2 отрывистых перкуторных удара через короткие временные интервалы.
Движения руки осуществляются только в лучезапястном суставе.
Руки врача должны быть теплым.
Сравнительная перкуссия легких
Сравнительная перкуссия применяется для определения характера патологических изменений легких и плевральной полости и используется для диагностики целого ряда бронхолегочных синдромов.
Техника сравнительной перкуссии имеет ряд особенностей.
Проводят сравнение характера перкуторных звуков, полученных на симметричных участках грудной клетки.
Наносят перкуторные удары средней силы или принимают громкую перкуссию. Громкость перкуторного звука может меняется в зависимости от толщины подкожной клетчатки, степени развития мускулатуры, глубины расположения патологического процесса и других причин.
Перкуссия проводится по межреберьям.
Далее перкутируют в правом, втором и третьем межреберьях справа и слева по срединно-ключичной линии. Ниже уровня III межреберья слева расположена сердечная тупость, поэтому дальнейшее исследование проводят лишь в нижних отделах правой половины грудной клетки. Перкутируют в четвертом и пятом межреберьях справа, сравнивая звуки между собой, а при необходимости с перкуторными звуками в других межреберьях.
Положение врача и больного при перкуссии легких спереди показано на рисунке 2.60. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища, мышцы не напряжены, дыхание ровное и неглубокое. Врач проводит перкуссию, как правило, стоя справа от пациента.
Последовательность сравнительной перкуссии боковых поверхностей грудной клетки представлена на рисунке 2.61. Палец-плессиметррасполагается параллельно ходу ребер.
При перкуссии подмышечных областей удобно ставить палец-плессиметр ниже границы волосистой части, а затем вместе с кожной складкой смещать его вверх.
Последовательность сравнительной перкуссии легких сзади представлена на рисунке 2.63. Вначале перкутируют надлопаточные области, для чего палец-плессиметр устанавливают несколько выше ости лопатки и параллельно ей, наносят перкуторные удары последовательно справа и слева (а). При этом больной стоит, опустив руки вдоль туловища, мышцы не напряжены.
Затем перкутируют межлопаточные области. Палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику у края лопаток, последовательно справа и слева (б).
Руки больного просят скрестить на груди, положив ладони на плечи, при этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство.
Положение врача и больного при перкуссии легких сзади показано на рисунке 2.64.
Топографическая перкуссия легких
Топографическую перкуссию применяют для определения верхних и нижних границ легкого, а также подвижности нижнего края легких.
Определение высоты стояния верхушек (верхней границы легкого . Палец-плессиметр располагают в надключичной ямке справа, параллельно ключице. Перкуссию проводят от середины ключицы вверх и медиально по направлению к сосцевидному отростку височной кости, смещая палец-плессиметр на 0,5-1 см (рис.2.66а ). Обнаружив место перехода ясного легочного перкуторного звука в тупой и отметив его по стороне пальца, обращенного к легочному звуку, измеряют расстояние от верхнего края ключицы (на уровне ее середины) до найденной границы легких. В норме это расстояние составляет 3-4 см. Так же проводят определение слева, сравнивая полученные результаты.
Положение врача и больного при определении высоты состояния верхушек легких видно на рисунке 2.66б.
ЗАПОМНИТЕ:
При проведении топографической перкуссии следует помнить известные правила.
Перкуссия проводится точно по топографическим линиям (см. рис.2.7 ).
Сила перкуторного удара – тихая (распространение колебаний на 3-4 см в
Глубь тканей).
Перкуссию проводят по ребрам и межреберьям.
Направление перкуссии – от легочного к тупому звуку. Палец-плессиметр
При этом перемещают во время перкуссии параллельно границе ожидаемой
Тупости.
Граница легкого отмечают по краю пальца, обращенному к легочному
Звуку (единственное исключение составляет определение дыхательной
Экскурсии нижнего края легких при максимальном выходе).
При определении высоты стояния верхушек легкого сзади палец-плессиметр располагают над остью лопатки. Перкуссию проводят по направлению к точкам, расположенным на уровне остистого отростка VII шейного позвонка на 3-4 см в сторону от него (рисунке 2.67а ). Найденную точку перехода ясного легочного звука в тупой описывают как верхнюю границу легких сзади. В норме верхушки легких сзади находятся на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Положение врача и больного при определении высоты стояния верхушки легких сзади показано на рисунке 2.67б врач находится сзади от больного, руки которого свободно опущены вдоль туловища, голова слегка наклонена вперед.
При определении ширины полей Кренига (рисунке 2.68а) палец-плессиметр располагают по верхнему краю трапециевидной мышцы, на ее середине. Перкутируют вначале в медиальном направлении, перемещая палец-плессиметр на 0,5-1,0 см до притупления, где отмечают границу. Затем повторяют топографическую перкуссию от исходного положения пальца-плессиметра в направлении плечевого сустава до притупления, где также отмечают границу.
Положение врача и больного при определении ширины полей Кренига показано на рисунке 2.68б. Больной сидит или стоит, врач располагается сзади от пациента.
Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см.
Определение нижних границ легких проводят по топографическим линиям справа и слева, причем слева по парастернальной и срединно-ключичной линиям границы легких не определяют из-за имеющейся здесь сердечной тупости.
Техника определения нижнего края легких по парастернальной и срединно-ключичной линиям справа представлена на рисунке 2.69. Врач находится справа и несколько спереди от пациента. Палец-плессиметр располагают горизонтально и, начиная от уровня III ребра, перкутируют по притупления перкуторного звука. Больной стоит или сидит, руки опущены вдоль туловища (рисунке 2.69в ).
Затем врач просит больного поднять руки за голову и последовательно перкутирует по передней, средней и задней подмышечным линиям (рисунке 2.70 а,б,в ), отмечая найденные границы.
Описание найденных нижних границ легких производят по уровню соответствующих ребер, межреберий и остистых отростков позвонков, для чего используют описанные вышке анатомические ориентиры на грудной клетке.
Заключительным этапом топографической перкуссии является определение экскурсии нижнего края легких . При необходимости ее определяют по всем топографическим линиям, однако чаще это исследование ограничивается лишь задней подмышечной линией справа и слева, где экскурсия легких наибольшая.
Определение дыхательной экскурсии нижнего края легкого по задней подмышечной линии состоит из трех моментов (рисунке 2.72 ):
перкуссия при спокойном дыхании (граница отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
перкуссия при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к легочному звуку);
перкуссия при задержке дыхания после максимально выхода (граница легкого отмечается по краю пальца-плессиметра, обращенному к тупому звуку).
Аускультация
Аускультация легких – это выслушивание акустических явлений, возникающих в грудной клетке в связи с нормальной или патологической работой органов. В процессе аускультации необходимо оценить основные дыхательные шумы, побочные (дополнительные) дыхательные шумы и бронхографию.
Основные правила аускультации легких:
В помещении, где проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.
По возможности больной занимает вертикальное положение (если позволяет состояние больного, обнажен до пояса)
Стетоскоп плотно и герметично прижимают к грудной стенке.
В каждой точке аускультации выслушивают 2-3 дыхательных цикла.
ЗАПОМНИТЕ:
Звуки низкой частоты лучше проводится при использовании стетоскопа без мембраны, особенно с широкой воронкой, и при слабом давлении стетоскопа на кожу.
^ Звуки высокой частоты лучше выслушивать фонендоскопом с мембраной, при сильном давлении его на кожу или стетоскопом с узкой воронкой.
Последовательность аускультации легких спереди, в боковых отделах и сзади представлена на рисунках 2.74-2.76.
При выслушивании фонендоскоп устанавливается поочередно на симметричных участках грудной клетки справа и слева практически в тех же зонах, что и при проведении сравнительной перкуссии.
Следует помнить, что при проведении аускультации легких в боковых отделах грудной клетки руки больного подняты за голову. При аускультации сзади голова больного слегка опущена, руки скрещены на груди. Перемещение фонендоскопа по грудной клетке следует проводить в последовательности, указанной на рисунках.
Для оценки основных дыхательных шумов проводят выслушивание в указанных зонах на фоне спокойного дыхания больного через нос. При наличии дополнительных дыхательных шумов прибегают к специальным приемам для уточнения характера звуков: просят больного глубоко дышать ртом, выслушивают дыхание на фоне форсированного вдоха и выдоха, после откашливания, лежа на боку или спине, более плотно прижав фонендоскоп, имитируют вдох, используют и другие диагностические приемы.
Обнаруженные изменения дыхания и побочные дыхательные шумы описывают, используя принятые топографические ориентиры на грудной клетке (над-, под- ключичные области, подмышечные области, над-, меж-, подлопаточные области, уровень соответствующих ребер и т.п.).