Развитие рентгенологии и разработка методов диагностики почечной патологии позволили с сороковых годов ХХ века внедрить во врачебную практику способы, позволяющие изучить строение и функциональную способность мочевыделительных органов.

Почти в каждом крупном городе имеются частные клиники и лаборатории типа «Инвитро», которые предлагают свои широкие услуги по обследованию.
Постараемся разобраться в возможностях такого способа диагностики, как урография, выясним его недостатки.

О терминологии

Урографией называют любое рентгенологическое обследование мочевыделительных органов с обязательным подтверждением визуальных изменений снимками (рентгенограммами), включая структуры почек, мочеточники, мочевой пузырь, уретру.

Некоторые авторы считают более приемлемым термин «пиелоуретерография». Он фактически включает рентгеновский контроль всего мочевыносящего тракта, уточняет объем процедуры. Другие - останавливаются на «урографии почек», если речь идет только об изолированном исследовании почечных структур.

При назначении «томографии» врач рассчитывает на послойные снимки органа для уточнения локализации и размера поражения органов с помощью разной глубины проникновения рентгеновских лучей. Серия снимков позволяет выбрать оптимальное изображение.

Пациентам можно бы не обращать на это внимание, но при оплате за диагностику в частной клинике стоимость будет различаться, к этому нужно быть готовым и уточнить заранее. Кроме того, следует обратить внимание на то, какой вид урографии предполагается использовать. В настоящее время применяются:

обзорная;
экскреторная урография (инфузионная).

Каждый способ имеет свои показания и негативные стороны.

Значение обзорной урографии

Обзорный снимок почек фактически включает костные структуры позвоночника, частично органы брюшной полости, мягкие ткани. Это стандартный метод обследования, который позволяет получить минимум информации о:

расположении обеих почек;
крупных конкрементах (камнях);
грубом изменении структуры, контуров, размеров.

Чашечно-лоханочный аппарат почек при обзорной урографии не виден

Этот вид обследования обычно применяется в первичной диагностике. Он не требует введения контраста.

Метод проводится с обязательным применение рентгеноконтрастного вещества. Суть способа: внутривенно (струйно или капельно) вводится медицинский препарат, хорошо различимый под действием рентгеновских лучей. Он быстро скапливается в мочевыделительной системе. По мере переработки и выделения почками полностью заполняются чашечки и лоханки, далее вещество переходит в мочеточники, мочевой пузырь и уретру.

Контролируя по времени процесс выделения можно сделать оптимальные снимки этих структур, по которым значительно больше получают информации, чем при обзорной урографии. Пользуясь установленными нормативами начала поступления контраста, можно зарегистрировать задержку в одной из почек, а, следовательно, судить о ее функциональной способности.

Требования к контрасту

От выбора контрастирующего вещества зависит качество полученного снимка, достоверность информации о патологических изменениях. Нужный препарат не должен:

«уходить» и скапливаться в тканях;
участвовать в общем метаболизме;
иметь токсические свойства.

Используются готовые препараты, обладающие максимальной рентгеноконтрастностью при минимальных аллергизирующих свойствах.

Чаще применяются средства, содержащие йод. За день–два до исследования пациенту положено делать пробу для выявления индивидуальной чувствительности. При появлении сыпи, кожного зуда, отека введение препарата строго противопоказано.

В практике используются:

Кардиотраст,
Трийомбраст,
Визипак,
Урографин.

Препараты вводятся в вену медленно струйно или в капельнице

Как проводится подготовка к урографии?

Обязательным условием готовности пациента к урографии является тщательное очищение кишечника от газов и кала.

Для этого подготовка к урографии включает советы:

за 3 дня прекратить прием углеводистой пищи, продуктов, вызывающих повышенное газообразование и брожение в кишечнике (черного хлеба, газированной воды, не есть овощей и фруктов, кефира, творога);
принять накануне слабительное средство;
сделать клизму вечером и за 3 часа до обследования;
принимать Карболен или активированный уголь, настой ромашки.

Сложность заключается в том, что возможность полного очищения зависит не только от характера питания, но и от индивидуальных особенностей кишечника, печени, возраста пациента.

Для молодых людей важна диета, для пожилых с атонией кишечника - клизмы.
Ослабленные лежачие больные заглатывают воздух в большом объеме, поэтому им рекомендуется больше ходить по дому, в палате стационара.
Обычно амбулаторные пациенты бывают лучше подготовлены, потому что они не лишены возможности много двигаться.
Приходится учитывать, что использование йодсодержащих веществ нарушает способность печени поглощать кишечные газы.

Конкретно как подготовиться к исследованию подскажет лечащий врач. Нет общего мнения можно ли есть утром в день процедуры.

Одни предпочитают проводить ее натощак, другие не исключают легкого завтрака. Это особенно касается детей и пациентов с сахарным диабетом. Доказано, что голод только усиливает газообразование.

При невозможности устранения газов существует методика наполнения кишечника водой для смещения газового пузыря. При этом изображение почечных структур улучшается.

В медицинских учреждениях предлагают подписать свое согласие на проведение исследования. Перед входом в рентгеновский кабинет нужно снять с себя все металлические предметы. Часто предлагают переодеться в больничную одежду.

Пациентам с выраженным страхом и беспокойством дают успокаивающие средства.

После процедуры для ускоренного выведения контрастирующего вещества рекомендуется обильное питье.

Кому показана инфузионная урография?

Экскреторная урография почек и нижерасположенных органов мочевыделения назначается пациентам для выявления и исключения:

врожденных аномалий системы мочевыделения;
хронических воспалительных заболеваний;
опухолевых процессов;
функциональных мочепузырных изменений у детей;
мочекаменной болезни с приступами почечной колики;
опущения почек;
гидронефроза;
травматического повреждения.

Исследование проводится при обнаружении у пациента таких неясных симптомов, как:

гематурия;
частичная или полная закупорка мочеточника;
необычная подвижность почек.

Контрастная урография необходима при подготовке к хирургическому вмешательству и для контроля после операции.

Когда и сколько делать снимков определяет врач-рентгенолог. Обычно они проводятся с первой минуты сначала через промежутки в 5–7 минут, затем 12–25 минут в течение часа.

Если препарат вводится медленно капельно, то рентгенограммы проводятся спустя 45 минут, час.

При введении контрастного препарата пациенты могут чувствовать жар, умеренное жжение в вене, реже наблюдается тошнота или головокружение. Неприятные проявления проходят через несколько минут.

Какие существуют противопоказания?

Противопоказания связаны с возможной реакцией на контрастное вещество, обострением некоторых заболеваний. Подобные условия возможны при:

выявленной перед применением контраста аллергической реакции на препарат;
беременности в любом триместре;
неясных внутренних кровотечениях;
выявлении сниженной свертываемости крови;
почечной недостаточности с нарушенной выделительной функцией;
острой стадии гломерулонефрита;
тиреотоксикозе;
феохромоцитоме (опухоли надпочечников).

Особое внимание обращается на обследование пациентов с сахарным диабетом, принимающих препарат Глюкофаж из группы бигуанидов. Он содержит вещество метформин, способное при соединении с йодистым контрастом вызвать резкое повышение в крови пациента уровня молочной кислоты и привести к ацидозу.

Глюкофаж следует по согласованию с эндокринологом отменить за двое суток до рентгеновского обследования

Для пациентов с диабетом особенно важно убедиться в достаточно сохраненной выделительной функции почек, чтобы контраст своевременно был удален из организма.

Что делать, если урография противопоказана?

При имеющихся противопоказаниях врач принимает решение о замене метода исследования на другие. Возможно, они будут менее информативны, но зато безопасны для больного.

В таких случаях рекомендуется сделать ультразвуковое исследование почек, провести компьютерную томографию (КТ) или магниторезонансное обследование (МР).
Наиболее целесообразным способом считается МРТ урография или магниторезонансное послойное исследование почек.

Конкурентные способы обследования

При магниторезонансном исследовании на орган действуют магнитным полем и радиочастотными волнами. Компьютер позволяет получить необходимое изображение на разной глубине.

МРТ урография способствует диагностике:

размеров почек, толщины коркового и мозгового слоя;
анатомического строения сосудистого пучка, чашечек и лоханки;
плотности структуры ткани;
кистозных изменений;
опухоли;
динамики роста кисты или опухоли;
функциональной способности почки;
поражения путей мочевыделения.

Диагностика может осуществляться как без контраста, так и с введением контрастирующего вещества. Считается, что второй вариант улучшает диагностику на 15%.

Для КТ типичен вид сверху с оптимальным «разрезом» на уровне почек

Для контраста при МРТ используют средства, содержащие соли гадолиния. Это мягкий металл с хорошо растворимыми солями. Считается мало токсичным. Обладает способностью проникать в клетки и усиливать магнитный сигнал. Возможно применение:

Премовиста,
Магневиста,
Дотарема,
Омнискана.

Перекрестной реакции на йод не наблюдается. Также, как при экскреторной урографии предварительно ставят кожную пробу для выявления аллергии.

Методика в последние годы широко используется в ранней диагностике опухолей. Но при наличии противопоказаний к урографии можно доверять ее результатам.

Микционная цистография выбирается врачом при необходимом тщательном обследовании мочевого пузыря. Способ заключается в установке катетера через уретру в мочеточник и нагнетании в пузырь рентгеноконтрастного вещества.

Современные аппараты позволяют следить за картиной при микционной цистоскопии по монитору

Первый снимок проводят на фоне наполненного пузыря. Затем пациенту предлагают помочиться и по ходу выполняют вторую рентгенограмму.

Метод предназначен для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса. В процессе мочеиспускания напрягается мышца детрузор, увеличивается внутрипузырное давление. Если сфинктеры мочеточников слабы и не справляются со сдерживанием, то контраст поднимается в мочеточники. Они видны на втором снимке.

Выбрать при необходимости метод замены экскреторной урографии может только специалист. МРТ не оказывает на пациента радиоактивного действия, поэтому может с большим показанием использоваться для обследования ребенка.

Разновидности урографии

Для исследования проходимости мочевыводящих путей, включая мочеточники применяются антеградная (нисходящая) и ретроградная (восходящая) пиелоуретерография.

Ретроградная урография проводится только с одной стороны. С помощью цистоскопа в мочеточник вставляется катетер нужного размера (с учетом степени сужения). Через него осторожно заполняются контрастным веществом лоханка и мочеточник. Обычно вводится взрослому человеку около 5 мл раствора.

Практика показала, что двухсторонняя катетеризация плохо переносится пациентами из-за спазма лоханок и чашечек. Для предупреждения болей раствор предварительно подогревают до температуры тела, введение проводится очень медленно.

Снимки проводятся в горизонтальном положении пациента на животе и на спине, а также в вертикальном. Это необходимо для полного заполнения чашечек во всех отделах почек.

Особенности антеградной пиелографии

Антеградная пиелография позволяет исследовать верхние мочевые пути. Различают 2 варианта в зависимости от способа введения контраста:

чрескожную;
с использованием пиело-(нефро)стомы.

Чрескожный метод показан, когда другие способы не помогли выявить болезнь почек и верхних мочевых путей. Например, если при экскреторной урографии не появилось выделение контрастного вещества из-за нарушенной функции почки или при невозможности выполнения ретроградной урографии в связи с:

уменьшенным размером мочевого пузыря;
камнем в мочеточнике;
резким сужением;
сдавлением путей оттока опухолью.

Чрескожная пункционная антеградная пиелография проводится в основном при подозрении на гидронефроз, когда другие способы диагностики не вызывают уверенности в выявленной патологии. Этот метод позволяет не только выявить гидронефроз, но и обнаружить его причину (камень, рубцовое сужение, опухоль).

Обычно перед антеградной урографией производят обзорные снимки и экскреторную венозную урографию. Они нужны для выбора места пункции лоханки.

Как проводится процедура антеградной урографии?

Больного укладывают на живот, на рентгеновском столе. Местно вводится анестезирующее вещество в кожу и мышцы. Затем пункционной иглой делается прокол в точке проекции лоханки почки. Для контроля положения иглы в сложных случаях необходим рентгеновский снимок.

Другим ориентиром служит получение из шприца окрашенной мочи при внутривенном введении за 10 минут до пункции голубого раствора индигокармина.

Из лоханки полностью удаляют мочу (отправляют ее на исследование в лабораторию), а шприцем в почку вводится контрастное вещество в объеме от 10 до 20 мл.

Затем производятся снимки в положении пациента на животе, на боку и вертикально.

После чего шприцем удаляют все содержимое лоханки и выводят иглу из тела.

После операции оставляют на первые дни искусственную нефростому для промывания почки, введения в лоханки противомикробных препаратов и контрольной урографии

Введение контраста по пиело– нефростомическому дренажу применяется в основном в послеоперационном периоде, когда дренаж специально оставляется в лоханке для этой цели. Конец трубки обрабатывается спиртом и закрепляется зажимом.

Вводить контраст можно не раньше 14 дня после операции. Обычно достаточно бывает 6–8 мл раствора. Большее количество способно вызвать перерастяжение лоханки.

Если тонус мочеточников сохранен, то через минуту наблюдается продвижение контрастирующего вещества в нижние отделы. Задержка указывает на сниженную моторную функцию.

В медицинских отзывах оперирующих урологов говорится о накопленном опыте проведения антеградной чрескожной урографии в диагностике поликистоза почек, гидронефроза у детей.

Авторы описывают интересный диагностический феномен: на фоне антеградной пиелографии врачи наблюдают через 15–20 минут экскрецию контрастного вещества противоположной почкой. Это объясняется попаданием части препарата в общее кровообращение и подтверждает достаточно хорошую выделительную функцию другой почки.

В чем преимущества экскреторной урографии и какие отмечаются недостатки?

К экскреторной урографии почек нужно подходить с пониманием ее положительных и отрицательных свойств. При сравнении с ретроградным методом можно считать преимуществом:

получение информации о функциональном и морфологическом состоянии почек с обеих сторон;
то же касается мочевого пузыря;
отсутствие необходимости в предварительной цистоскопии;
практически безболевую форму обследования;
возможность обследовать пациентов с травмами, находящихся в тяжелом состоянии.

Метод экскреторной урографии предпочтительнее применять у детей

После ретроградного метода возможны:

лихорадка,
озноб,
усиление симптомов интоксикации.

К недостаткам следует отнести:

нечеткую контрастность изображения теней;
уменьшенный объем мочевых путей;
неодновременное и неравномерное заполнение чашечек;
картину мочеточников «вырезанную» по участкам;
невозможность выявить начальные небольшие изменения структуры почек.

В зависимости от полноты и качества полученной при обследовании информации ставится диагноз и выбирается способ лечения. Все приведенные методы обследования почек по-своему хороши. Пациентам следует помнить, что лучше доверять проведение урографии опытным специалистам, а также клиническим учреждениям, которые занимаются диагностикой и лечением урологической патологии.

Обследование мочевыводящих путей занимает важное место в диагностике и лечении заболеваний почек. Процедура пиелографии достаточно сложна, поэтому выполняется строго по показаниям, тем не менее, она крайне информативна и позволяет выявить серьёзные патологии мочевыводящих путей.

Что это?

Пиелография – это вид рентгенологического обследования, цель которого – выяснение состояния почечных канальцев и лоханок . Суть исследования в том, что пациенту вводится рентгеноконтрастное вещество, которое постепенно заполняет почечные структуры. Это происходит довольно быстро, после чего делают один или несколько рентгеновских снимков поясничной области и малого таза.

Необходимость контрастного вещества обусловлена тем, что почки, как и большинство мягких тканей, на рентгеновском снимке видны довольно плохо. А их отдельные структуры без контраста неразличимы, поскольку обладают приблизительно одинаковой рентгеновской плотностью.

На снимке будут видны:

Аномалии строения почечных канальцев, лоханок и мочеточников.
Разрывы указанных структур.
Камни и инородные тела.
Сужения, перегибы, спайки в мочевых путях.

Виды

Существует несколько видов обследования мочевыводящих путей, которые различаются способом введения контрастного вещества. Исторически самой первой применялась ретроградная пиелография , она же является наиболее простым методом проведения процедуры.

В этом случае пациенту вводят вещество через мочевой пузырь. Чаще всего её проводят вместе с цистоскопией, поскольку обе манипуляции очень болезненны, особенно для мужчин.

Преимущества ретроградного введения контраста в чётком изображении, недостаток – большой риск повреждения слизистой мочевыводящих путей, риск перерастяжения почечной лоханки.

Внутривенная пиелография (экскреторная урография) проводится менее болезненно для пациента. Контраст вводят в вену, после чего ожидают, пока он заполнит структуры почки, и делают несколько снимков. Преимущество метода – очень подробное изображение почечных канальцев, возможность наблюдать вывод контрастного вещества в динамике и опосредовано оценить скорость фильтрации. Недостатки – риск системных побочных эффектов из-за внутривенного введения контраста, больше, чем при других способах, доза облучения.

Антеградная пиелография выполняется тогда, когда невозможно провести процедуру ретроградно. Суть метода в том, что в почечную лоханку вводится катетер или толстая игла, через которую контраст поступает непосредственно в мочевыводящие пути. Процедура весьма рискованна, поскольку проводится в условиях нарушения оттока мочи из почек.

Показания и противопоказания

Показания к пиелографии в целом – это обследование состояния мочевыводящих путей, обнаружение каких-либо аномалий в них, а также препятствий оттоку мочи. Внутривенная пиелография позволяет косвенно предположить скорость клубочковой фильтрации. К каждому виду существует свой собственный набор показаний.

Для ретроградной пиелографии:

Подозрения на аномалии или травмы мочеточника и лоханки.

Для внутривенной:

Патологии верхнего отдела мочевыводящих путей.
Опущение почки.
Косвенное определение скорости фильтрации.
Гломерулонефрит.
Определение степени мочекаменной болезни.

Для антеградной:

Нарушение проходимости мочеточников (тромб, инородное тело, камень)
Гидронефроз.
Опущение почки.
Оценка резервных возможностей почечной лоханки.

Существуют также и противопоказания. В первую очередь нужно выяснить, есть ли у пациента аллергия на контрастное вещество.

На случай, если он о подобном не знает, в помещении, где проводится процедура, должна находиться укладку против анафилактического шока.

Кроме того, пиелографию нельзя проводить беременным женщинам, детям и подросткам, пожилым людям, пациентам с тяжёлым нарушением клубочковой фильтрации, патологиями щитовидной железы, сепсисом. Для антеградной существует отдельное противопоказание – воспалительный процесс на коже в области введения иглы.

Подготовка

Легче всего подготовиться к ретроградной пиелографии. Пациенту следует за несколько дней до обследования исключить из рациона продукты, стимулирующие газообразование в кишечнике – капусту, бобовые, жирное мясо. В день перед обследованием желательно питаться лёгкой пищей, утром сделать очистительную клизму и принять душ. Завтракать перед процедурой не нужно, пить также не рекомендуется.

Перед внутривенной урографией, если пациент отмечал у себя аллергию на йодсодержащие препараты, проводят курс антигистаминного лечения. В случае тяжёлой аллергии процедуру заменяют другим видом исследования. Диета и клизма обязательны перед всеми видами пиелографии.

Когда назначена антеградная разновидность, пациенту следует ограничить не только приём пищи, но и жидкости . В некоторых случаях почечная лоханка оказывается переполнена мочой, и врач вынужден сначала поставить нефростому для отведения избытка мочи, и только потом приступить к введению контраста. Категорически нельзя принимать мочегонные средства.

Проведение

Проведение исследования начинается с введения контрастного вещества . В зависимости от вида процедуры это делают через мочевой пузырь и мочеточник, через катетер или через вену. В последнем случае необходимо подождать, пока контраст начнёт заполнять почку. Во время антеградного введения больной лежит на животе, ретроградного – на спине, внутривенного – сидит на стуле.

После того, как контраст введён, проводятся рентгеновские снимки в нескольких положениях – лёжа на спине, боку и животе и стоя. При внутривенной урографии снимков может быть больше, чем четыре, поскольку важно динамическое наблюдение, и чаще всего они делаются стоя.

Пациенту следует обязательно сообщать врачу об ухудшении самочувствия во время процедуры. Особенно опасные симптомы – боли в пояснице после введения контраста (антеградно или ретроградно), зуд кожи и затруднение дыхания (внутривенное введение). После проведения пиелографии пациент должен находиться под наблюдением врача около часа. Если в это время возникли какие-либо осложнения, нужно немедленно сообщить о них специалисту.

На начальной стадии диагностирования многим пациентам назначается обзорная рентгенограмма парного органа и мочеточных каналов. Но данная методика дает возможность только оценивать их расположение и структуру, не выдавая конкретного ответа об их возможностях функционального характера. Такой способ обследования помогает врачам планировать предстоящие операционные вмешательства.

Пиелография – это способ обследования, с помощью которого можно получить изображение органа и каналов. Зачастую пиелография выполняется при , когда мочевик исследуется эндоскопом. Контрастный компонент в таком случае вводится с помощью катетера.

Так как методы и технологии улучшились, то сегодня все чаще пользуются другими способами исследования – и ультразвуком.

Какими способами проводится пиелография

Более правильно такое исследование называть пиелоуретерографией, потому что довольно часто необходимо получать изображения лоханок и мочеточных проходов. Одна из разновидностей пиелографии – пневмопиелография, проводящаяся с использованием кислорода или углекислого газа.

Такой способ дает возможность выявить наличие негативных , новые образования и кровотечения. Кроме этого, применяется методика двойного контрастирования – используются газ и жидкий контраст одновременно.

Сегодня пиелографию выполняют тремя способами.

Ретроградная

В этом методе препарат вводят через мочеточный канал, используя длинный цистоскоп с катетером. Сегодня часто пользуются теми же препаратами, которые вводятся внутривенно, но в большей концентрации, разбавленные глюкозой.

При таком методе исследования изображение выдается контрастное, потому что применяется высококонцентрированный состав. Зато есть возможность рассмотреть самые мельчайшие изменения в почках и .

Внутривенная

Перед ее выполнением необходимо протестировать почки на их функциональность. Вероятней всего, придется пить слабительные препараты или ставить клизмы, очищающие желудок.

В вену вставляется иголка, по которой вводится контрастная жидкость с лекарственным составом. В ближайшие тридцать – шестьдесят минут пациенту придется лежать на специальном столе, пока при помощи рентгена выполняются снимки. Возможно, понадобится по команде врача задерживать дыхание.

С помощью контрастного компонента выделится мочеточная система. По такому изображению специалист сможет рассмотреть все органы и определить проблему. Завершается процедура опорожнением мочевика.

Уретеропиелография

С ее помощью получают изображения верхних мочеточных проходов. При этом применяя катетеризацию для ввода контрастного компонента. В исследовании используется йодосодержащий состав. Он в определенном количестве всасывается в слизистую мочеточного канала, попадая в кровь, но все же используется для пациентов с высоким уровнем чувствительности, которые не переносят введение контраста в вену.

Отметим, что уретеропиелография проводится в случае неинформативности снимков или их низкого качества, при недостаточности почек. Главной целью способа является оценка анатомического строения и состояние верхних мочеточных проходов.

Показания к проведению процедуры

Она назначается для пациентов, у которых подозревают блокаду мочеточных каналов новообразованием, конкрементом, кровяным сгустком, суженностью прохода.

Пиелография поможет оценить нижние отрезки каналов, к которым приток урины может быть затруднен. Кроме того, данный способ используется для определения нормального расположения катетера либо .

Достоинство заключается в том, что обследование может быть проведено даже в том случае, если у пациента имеются явно выраженные аллергенные признаки на контрастное вещество, ослаблена работоспособность почек.

Противопоказания

Есть некоторые факторы, способные повлиять на результат исследования:

газообразования в кишечном тракте;
наличие бария в ЖКТ от предыдущего рентгена.

Подготовка к пиелографии

Специалист разъяснит суть процесса, ответит на все интересующие вас вопросы. Будет предложена для подписания форма договора, которой вы подтвердите свое согласие на такой вид исследования. Такой документ рекомендуется внимательно изучить, уточняя малопонятные моменты.

Придется отказаться от еды на определенное время, о котором вам скажет врач. Кстати, не будет лишним, если вы скажете своему доктору, какие лекарственные препараты принимаете на сегодняшний день.

Если вы испытываете частые кровотечения или пользуетесь препаратами, снижающими свертываемость крови, об этом тоже необходимо предупредить врача. Вероятно, на некоторое время вам придется сделать в этом перерыв.

Если есть некоторые особенности в организме или определенные заболевания, врач назначает подготовительные мероприятия с их учетом.

Методика проведения

Процедуру можно выполнять в условиях амбулаторного лечения либо на стационаре. Как правило, исследование проходит так:

Расшифровка результатов

В нормальном состоянии контрастная жидкость перемещается по катетеру легко, наполняя чашки и лоханки, имеющие ровные контуры и правильные размеры. Во время дыхания подвижность парного органа не должна превышать двух сантиметров.

Неполное наполнение контрастом верхних зон мочеточного прохода, расширение или отложенное опустошение после вывода катетера могут указать на имеющиеся новообразования, конкременты и иные препятствия. Отклонения в подвижности парного органа свидетельствуют о том, что развивается пиелонефрит, появился абсцесс, растет . Если диагностирован , то наблюдается расширение .

Результаты, полученные после обследования, необходимо передать лечащему врачу.

Преимущество пиелографии

Чтобы получить изображения хорошего качества, выполняется ретроградное обследование с введением контрастной жидкости по мочеточному проходу. С помощью такого способа диагностируют , новые образования, травмирования каналов для вывода урины.

Помимо этого, процедура дает возможность осматривать почти все мочеточные проходы за один сеанс. Это позволяет сократить время исследования и уменьшить количество контрастного элемента, который вводится в организм человека. Как следствие, понижается нагрузка на парный орган, снижается количество реакций побочного характера, связанных с аллергенными проявлениями.

Осложнения

Могут возникнуть осложнения, связанные с лучевым облучением, которое получает организм во время процедур. Многие специалисты рекомендуют вести учет таких процедур, фиксируя лучевую нагрузку.

Если женщина беременна или есть подозрение на такое состояние, то пиелографию не назначают. Дело в том, что облучение способно стать причиной аномального развития плода.

При использовании контраста возрастает уровень риска аллергической реакции. Пациент, знающий свои проблемы, должен уведомить об этом врача.

Люди, страдающие почечной недостаточностью, обязаны предупредить об этом специалиста. Дело в том, что контрастное вещество может усугубить ситуацию. Противопоказана пиелография при обезвоживании организма.

После выполнения процедуры у пациента могут появиться сепсис, инфекция в мочеточном канале, перфорация мочевика, кровотечения, ощущения тошноты и даже рвота.

После пиелографии

Некоторое время после выполнения такого обследования вас будет наблюдать медперсонал. Вам измерять давление в артериях, пульс, дыхание. Если все перечисленные показатели будут в пределах нормальных значений, вас отправят в палату или отпустят домой.

Придется замерить объем биологической жидкости, которая будет выделяться в течение суток, отслеживать ее оттенок (есть вероятность, что в ней окажутся кровяные частички). Небольшое покраснение мочи допускается, оснований для беспокойства в этом нет. Опытный специалист даст вам нужные рекомендации, которые помогут в наблюдениях.

Вас могут начать беспокоить болевые ощущения в процессе выделения урины. В такие моменты разрешается воспользоваться обезболивающими препаратами, которые назначит доктор. Не принимайте аспирин и ряд препаратов аналогичного действия, которые способны увеличить течение крови. В таком вопросе рекомендуется строго придерживаться назначений врача.

В обязательном порядке необходимо отправиться в больницу, если вас начнет беспокоить :

возникнет лихорадка или озноб;
появятся покраснения, отечности, кровотечения и иные выделения из ;
начнется ощущение болей, увеличится уровень крови в биологической жидкости;
в процессе испускания урины испытываются определенные затруднения.

Учитывая особенности вашего организма, доктор назначит дополнительное исследование.

Заключение

Можно сделать вывод, что пиелография позволяет оценивать строение и структурные особенности мочеточных каналов, частично – . С помощью такого метода можно диагностировать большое количество болезней. Обследование выполняется по разным модификациям, которые используются в случаях, если иные способы не подходят из-за имеющихся в организме отклонений патологического характера.

Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии - реферативное обозрение книги Ю.А.Пытеля и И.И. Золотарева "Ошибки и осложнения в рентгендиагоностике урологических заболеваний".

Диагностические ошибки, опасности и осложнения антеградной пиелоуретерографии.

При антеградной пиелоуретерографии рентгеноконтрастное вещество вводят в почечную лоханку путем чрескожной поясничной пункции либо по пиело(нефро)стомическому дренажу. Существует также метод чрескожной пункции почечной паренхимы (нефрография), который применяется крайне редко. Чрескожная атеградная пиелоуретерография предложена более 30 лет назад, но получила более широкое применение в последние годы, когда в практику была внедрена пункция лоханки под ультразвуковым контролем.

Антеградная пиелоуретерография имеет ограниченные диагностические возможности. Недостаточно только установить диагноз заболевания. Необходимо получить информацию о функциональном состоянии почки и верхних мочевых путей, о сосудистой архитектонике, что позволит определить объем и характер оперативного вмешательства.

Более широкое применение имеет антеградная пиелоуретерография, выполненная путем введения контрастного вещества в лоханку через пиело(нефро)стомический дренаж. Это исследование позволяет в послеоперационном периоде определить проходимость верхних мочевых путей, форму и размеры чашечно-лоханочной системы, их тонус, расположение конкремента, протяженность стеноза мочеточника или решить вопрос о возможности удаления пиело(нефро)стомического дренажа, если он выполнил свою задачу.

Выполнение чрескожной антеградной пиелоуретерографии не встречает затруднений при больших размерах почки, но пункция лоханки весьма трудна или даже невыполнима, если почка не увеличена. В тех случаях, когда пункция лоханки затруднена, следует ввести контрастное вещество непосредственно в почечную паренхиму, откуда оно проникает в лоханку каналикулярным путем. Чтобы лучше судить о форме, размерах и положении почки, рекомендуется производить пункцию под контролем флюороскопа, а если на обзорной рентгенограмме или экскреторной урограмме контуры почки не видны, то после выполнения пневморена или пневморетроперитонеума. Техника чрескожной пункции лоханки и, следовательно, антеградной пиелоуретерографии упростилась благодаря выполнению ее под ультразвуковым контролем. Информативность антеградной пункционной пиелоуретерографии значительно повышается, если она проводится под рентгенотелевизионным контролем.

Показания к чрескожной антеградной пиелографии весьма ограничены. Если имеет место далеко зашедшая гидронефротическая трансформация, "выключенная" почка или необходимо дифференцировать опухоль от кисты почки, то более целесообразна почечная ангиография, которая позволит получить представление не только о состоянии почечной паренхимы, но и о сосудистой архитектонике. Небольшая диагностическая ценность чрескожной антеградной пиелографии заключается и в том, что в большинстве случаев ее предпринимают тогда, когда необходимость оперативного лечения не вызывает сомнения.

При выключенной каверне или чашечке игла может попасть в одну из изолированных полостей, и на рентгенограмме появляется тень одиночного шаровидного образования, что приводит к ошибочному диагнозу.

В связи с возможностью повреждения и инфицирования туберкулезом внутренних органов этот метод не получил признания во фтизиоурологии. Больные с выключенной туберкулезной каверной подлежат хирургическому лечению. Пиелография позволяет без какого-либо риска оценить состояние пораженной почки и избрать способ операции.

Значительно большего внимания заслуживает антеградная пиелоуретерография путем введения контрастной жидкости через пиело(нефро)стомический дренаж. Чтобы получить истинное изображение размеров и формы чашечно-лоханочной системы и представление о тонусе мочеточника, при ее выполнении следует избегать перерастяжения лоханки, так как раскрытие лоханочно-мочеточникового сегмента зависит от внутрилоха-ночного запорогового давления. Превышение его вызывает замыкание сегмента. При резком увеличении внутрилоханочного давления возникают лоханочно-почечные рефлюксы и опасность атаки пиелонефрита.

В момент введения контрастной жидкости больной должен испытывать не боль или тяжесть в поясничной области, а наоборот, ощущение прохождения жидкости по мочеточнику. Что бы избежать резкого повышения внутрилоханочного давления, контрастное вещество следует вводить шприцем без поршня. В таких случаях оно поступает в лоханку в силу тяжести (дренажную трубку и шприц устанавливают вертикально), и при достижении порогового давления наполнение лоханки прекращается. Следует помнить, что тугое заполнение контрастной жидкостью мочеточника ни в коей мере нельзя отождествлять с хорошей функциональной способностью верхних мочевых путей.

О кинетических возможностях мочеточника по данным антеградной пиелоуретерограммы можно судить весьма относительно. Отсутствие цистоидного строения мочеточника указывает на сниженный тонус верхних мочевых путей. Восстановление тонуса верхних мочевых путей можно определить лишь при телевизионной пиелоскопии, когда отмечаются отдельные сокращения цистоидов мочеточника.

Опасности и осложнения при чрескожной антеградной пиелографии .

Риск осложнений чрескожной антеградной пиелографии, по данным литературы, явно занижен. Одни клиницисты их не наблюдали, что, возможно, объясняется небольшим числом наблюдений. Другие уверены в полной безопасности метода. Третьи указывают на небольшой процент осложнений. Н. В.Васиханов (1969) наблюдал 43 различных осложнения на 128 исследований (гематурия у 21, повышение температуры тела у 16, введение контрастной жидкости в паранефральную клетчатку у 5, ранение ободочной кишки у одного больного), из чего следует, что осложнения не столь уж редки.

В действительности чрескожная антеградная пиелография чревата осложнениями. При пункции лоханки, а тем более преднамеренной пункции почечной паренхимы имеется опасность паренхиматозных кровотечений с образованием обширных паранефральных и субкапсулярных гематом, которые требуют срочной люмботомии. J. Popescu (1974) отмечает образование артериовенозных фистул. Известны случаи разрыва почечной паренхимы. Даже при благополучном выполнении антеградной пиелографии часто имеет место гематурия. Чаще наблюдаются повышение температуры тела, экстраренальное введение контрастной жидкости, реже - возникновение паранефрита и подкожных абсцессов. Опасным осложнением является ранение кишечника и соседних органов.

Опасность осложнения можно уменьшить, если производить антеградную пиелографию непосредственно перед операцией либо осуществлять пункцию лоханки под контролем ультразвукового сканирования.

Мы полагаем, что исследование имеет ограниченное диагностическое значение и должно применяться по строгим показаниям. Метод чреват опасностью серьезных осложнений, а его малая информативность не опрадывает риска. При выполнении антеградной пиелографии через пиело(нефро)стомический дренаж наиболее серьезным осложнением является резкое повышение внутрилоханочного давления.

Антеградная пиелография позволяет получить изображение верхних мочевых путей в тех случаях, когда из-за обструкции мочеточника невозможно выполнить ретроградную уретеропиелографию или когда противопоказана цистоскопия. Исследование начинают с чрескожной пункции чашечно-лоханочной системы, после чего в нее вводят контрастное вещество.

Во время антеградной пиелографии можно измерить внутрилоханочное давление, собрать мочу для бактериологического и цитологического исследований, а также исследования, направленного на оценку резервных возможностей почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

После окончания рентгенологического исследования в почку для проведения временного дренирования или облегчения выполнения других лечебных или диагностических манипуляций можно установить нефростомическую трубку.

Цель

Выявить причину обструкции верхних мочевых путей - стриктуру, камень, сгусток крови, опухоль.
Подтвердить диагноз гидронефроза, поставленный на основании результатов экскреторной урографии или УЗИ, и облегчить установление нефростомического дренажа.
Оценить функциональное состояние верхних мочевых путей после выполнения хирургических вмешательств на мочеточнике и операций по отведению мочи.
Оценить резервные возможности почки перед предстоящим оперативным вмешательством.

Подготовка

Пациенту объясняют, что антеградная пиелография представляет собой рентгенологическое исследование почки.
Пациент должен воздерживаться от приема пищи и жидкости в течение 6-8 ч перед исследованием.
Следует предупредить пациента, что до и после исследования ему, возможно, назначат антибактериальную терапию.
Пациенту сообщают, кто и где будет выполнять исследование.
Следует объяснить пациенту, что перед тем как пунктировать чашечно-лоханочную систему почки, ему дадут седативные препараты и выполнят местную анестезию, что мочу, откачиваемую при пункции, подвергнут исследованию, а с целью дренирования верхних мочевых путей в почке, возможно, оставят нефростомическую трубку.
Во время введения местного анестетика и контрастного вещества пациент может испытывать незначительный дискомфорт. Кроме того, на фоне введения контрастного препарата могут отмечаться преходящее ощущение жжения или приливы крови к лицу.
Пациента предупреждают, что в процессе исследования (при выполнении снимков) он будет слышать громкие щелкающие звуки.
Следует выяснить, нет ли у пациента аллергии к рентгеноконтрастным веществам, йоду и продуктам с богатым содержанием йода (например, моллюски). Все случаи аллергической реакции должны быть отражены в истории болезни. Следует также выяснить, нет ли у пациента заболеваний, сопровождающихся повышенной кровоточивостью.
Необходимо проследить за тем, чтобы пациент или его родные дали письменное согласие на исследование.
Перед проведением манипуляции пациенту назначают седативные препараты и проверяют, все ли анализы крови (включая оценку функции почек) были выполнены.

Оборудование

Рентгеновский аппарат (позволяющий осуществлять рентгеноскопию), ультразвуковой аппарат, набор для чрескожной нефростомии, манометр, набор для обработки операционного поля, перчатки и стерильные контейнеры для проб мочи, шприцы и иглы, контрастное вещество, местные анестетики, набор для проведения реанимационных мероприятий.

Процедура и последующий уход

Пациента укладывают на рентгеновский стол на живот. Кожу в области предполагаемой пункции обрабатывают антисептическим раствором. Выполняют местную анестезию.
Для определения анатомических ориентиров изучают ранее выполненные рентгеновские снимки или зафиксированные на пленке результаты УЗИ почки. (Это имеет значение лишь в том случае, если почка находится в обычном месте. В противном случае угол проведения иглы корригируют во время выполнения чрескожной пункции.)
Под контролем рентгеноскопии или ультрасонографии пункционную иглу проводят ниже XII ребра на уровне поперечного отростка II поясничного позвонка. Выделение по игле мочи подтверждает ее нахождение в расширенной чашечно-лоханочной системе (у взрослых пациентов иглу приходится проводить вглубь в среднем на 7-8 см).
Во избежание смещения иглы во время исследования к ней подсоединяют гибкую трубку. Для измерения внутрилоханочного давления трубку соединяют с манометром. При необходимости берут пробу мочи.
Для профилактики перерастяжения чашечно-лоханочной системы из нее эвакуируют объем мочи, равный количеству контрастного вещества, которое планируется ввести.
Контрастное вещество вводят под контролем рентгеноскопии. Выполняют снимки в заднепередней, полубоковой и переднезадней проекциях. Для определения локализации и степени обструкции мочеточника осуществляют рентгеноскопический контроль за продвижением контрастного вещества.
При повышении внутрилоханочного давления, расширении верхних мочевых путей, а также внутрипочечном рефлюксе, когда необходимо дренирование чашечно-лоханочной системы, в почку устанавливают нефростомическую трубку. При отсутствии необходимости дренирования катетер удаляют, на место пункции накладывают стерильную повязку.
В течение 24 ч (каждые 15 мин в течение первого часа, каждые 30 мин в течение второго часа, затем каждые 2 ч) контролируют жизненно важные показатели.
С такой же периодичностью проверяют состояние повязки, это необходимо для своевременной диагностики кровотечения, гематомы или мочевого затека. При кровотечении накладывают давящую повязку. При формировании гематомы в месте пункции назначают согревающие компрессы. Если в течение 8 ч после проведения исследования продолжается истечение мочи из пункционного канала или отсутствует самостоятельное мочеиспускание, необходимо уведомить врача.
В течение 24 ч контролируют прием жидкости и диурез. Каждую порцию мочи исследуют на макрогематурию. Если гематурия не прекращается после третьего мочеиспускания, уведомляют врача.
Особое внимание необходимо обращать на появление признаков мочевого сепсиса или заброса контрастного вещества в системный кровоток (озноб, лихорадка, частый пульс, учащенное дыхание, артериальная гипотензия).

Предостережение. Следует внимательно отнестись к признакам возможного повреждения других органов, в частности боли в животе или боку, пневмотораксу, о котором свидетельствуют внезапное появление боли в грудной клетке при дыхании, одышка, уменьшение голосового дрожания на стороне поражения и тахикардия.

При установке нефростомической трубки необходимо следить за ее проходимостью и адекватностью дренирования верхних мочевых путей. Для промывания трубки используют 5~7 миллилитров стерильного физиологического раствора.
После проведения исследования назначают антибактериальные препараты и обезболивающие средства.
У больных с гидронефрозом учитывают количество выпитой жидкости и диурез, следят за динамикой отеков, артериальной гипертензии, боли в поясничной области, кислотно-щелочного равновесия и уровнем глюкозы в крови.

Меры предосторожности

Антеградная пиелография противопоказана больным с нарушением свертываемости крови.
Необходимо учитывать возможность развития аллергической реакции на введение контрастного вещества.
Исследование противопоказано беременным, за исключением тех случаев, когда его преимущества превышают риск развития осложнений у плода.

Нормальная картина

При отсутствии патологии после введения контрастного вещества верхние мочевые пути заполняются равномерно, имеют четкие, ровные контуры и нормальные размеры, мочеточник имеет обычный ход.

Отклонение от нормы

Расширение верхних мочевых путей указывает на наличие обструкции в нижележащих отделах. Антеградная пиелография позволяет определить выраженность дилатации, уровень обструкции и наличие внутрипочечных рефлюксов. При гидронефрозе отмечаются сужение лоханочно-мочеточникового сегмента и расширение чашечно-лоханочной системы. Метод позволяет также получить четкое изображение верхних мочевых путей после недавно перенесенной операции (например, визуализировать мочеточниковый стент или престенотическое расширение). Внутрилоханочное давление, превышающее 20 см вод. ст., указывает на обструкцию. Результаты бактериального или цитологического исследования пробы мочи, полученной во время антеградной пиелографии, позволяют подтвердить диагноз пиелонефрита или опухоли.

Факторы, влияющие на результат исследования

Наличие газа и каловых масс в кишечнике или остаточное его контрастирование барием после рентгенологического исследования ЖКТ (плохое качество снимков).
Ожирение (плохое качество снимков).

B.H. Tитoвa

"Антеградная пиелография" и другие