Люмбальная пункция - это процедура, которая проводится для взятия пробы спинномозговой жидкости (ликвора) или введения различных медикаментозных препаратов в субарахноидальное пространство.

При инфекционных заболеваниях мозга пункция является наиболее точным диагностическим методом, а при наличии противопоказаний к томографии в случае подозрения на опухоль или кровоизлияние - единственной возможной альтернативой более точным исследованиям (МРТ, КТ).

Показания к назначению

Ликвор - это жидкость, которая циркулирует в ликвороносных путях, подпаутинном пространстве и желудочках мозга. Его функцией является поддержание нормального внутричерепного давления, отвод продуктов метаболизма головного мозга и поддержание трофических процессов в ЦНС. Постоянный контакт с мозгом обуславливает диагностическую ценность люмбальной пункции для диагностики заболеваний нервной системы различной этиологии.

Показания к проведению пункции:

  • признаки инфекционных заболеваний головного и спинного мозга (менингита, нейросифилиса, туберкулеза ЦНС, спинального эпидурита, энцефалита и др.);
  • нарушения сознания и кома, которые не сопровождаются симптомами смещения и вклинения структур головного мозга (при наличии противопоказаний к проведению томографии и нейросонографии у грудных детей);
  • подозрение на кровоизлияние в субарахноидальное пространство (при невозможности провести компьютерную и магнитно-резонансную томографию);
  • контрастная диагностика причин носового и ушного истечения спинномозговой жидкости, ликворных фистул и других патологий (введение контраста для миело- и энцефалограммы);
  • гидроцефалия, которая не сопровождается существенным повышением внутричерепного давления;
  • диагностика рассеянного склероза, острого полирадикулоневрита и других неинфекционных заболеваний мозга;
  • опухоли мозговых оболочек;
  • тяжелое протекание воспаления желудочков мозга, менингита и менингоэнцефалита бактериальной этиологии (эндолюмбальное введение антибактериальных средств).

Относительными показаниями к пункции являются поражения нервных волокон (полинейропатии), некоторые заболевания аутоиммунного генеза (системная красная волчанка), септическая эмболия и лихорадка на фоне отсутствия симптомов воспаления.

Как подготовиться к процедуре

Подготовка к проведению люмбальной (поясничной) пункции не накладывает ограничений на режим дня и питания. При назначении процедуры пациент должен сообщить врачу следующие сведения:

  • перечень принимаемых лекарственных средств;
  • данные о патологиях кроветворной системы, связанных с нарушениями свертываемости крови, и аллергиях (в особенности на антисептические растворы, лидокаин и другие местные анестетики);
  • срок беременности при ее наличии.

В день забора биоматериала желательно соблюдать питьевой режим, чтобы обеспечить нормальную секрецию ликвора.

Непосредственно перед процедурой пациент должен опорожнить мочевой пузырь. Если пункция предполагает введение контраста для дальнейшей рентгенографии позвоночника, следует также очистить кишечник, чтобы снизить риск диагностических ошибок из-за наслоения содержимого ЖКТ на изображение исследуемых костей.

Участок поясницы, на котором находится будущее место укола, обезболивается с помощью местных анестетиков. Для исключения болезненных ощущений при введении пункционной иглы применяется техника инфильтрационной анестезии. Раствор новокаина (0,5%) или лидокаина (1%) вводится в мягкие ткани послойно.

  1. Сначала анестетик вводится под кожу до образования «лимонной корочки», сходство с которой кожа приобретает из-за видимости устьев желез на поверхности инфильтрата.
  2. После этого 5–10 мл обезболивающего препарата вводится на глубину 3–4 см в направлении движения иглы во время пункции.

После анестезии игла аккуратно вынимается из тканей. Пункция выполняется после потери чувствительности участка поясницы.

В операционную пациента перемещают на каталке в положении на животе.

Техника проведения

Пункция выполняется следующим образом:

  1. Пациента размещают сидя или лежа, обеспечивая доступ к поясничному отделу позвоночника. Наиболее распространенным является положение на боку, при котором ноги согнуты в коленях и сильно притянуты к груди. Для предупреждения искривления позвоночника под бок подкладывается валик или свернутое полотенце. Если пациент не в состоянии самостоятельно максимально согнуть спину, его фиксируют в нужном положении силами двух медработников.
  2. Врач намечает для укола место и обрабатывает кожу вокруг него антисептическим раствором. У взрослых пациентов спинной мозг располагается выше второго поясничного позвонка, поэтому наиболее удобным и безопасным местом для взятия пробы является промежуток между 2 и 3 или 3 и 4 позвонками этой области. У детей вследствие большей относительной продолжительности мозга пункцию делают несколько ниже, между 4 и 5 позвонками поясницы. Для предупреждения инфицирования область вокруг укола обрабатывается спиртом и йодом.
  3. Пункционную иглу (иглу Бира) вводят между позвонками. Игла с мандреном (направляющим стержнем, обеспечивающим точность введения) должна быть направлена в точку между остистыми отростками. Взрослым пациентам иглу вводят с уклоном вверх, а детям — перпендикулярно к позвоночному столбу. Острие с усилием продвигается внутрь сквозь оболочки спинного мозга до ощущения «провала» (до 7 см в глубину у взрослых и до 2 см у детей). При упоре в кость игла вынимается до уровня подкожной клетчатки и вводится заново под другим углом.
  4. Врач производит забор биоматериала либо введение лекарственного или контрастного препарата. Признаком правильного введения инструмента является свободное истечение ликвора после извлечения мадрена. При некоторых патологиях спинномозговая жидкость вытекает под сильным давлением. Объем взятого биологического материала может составлять от 2–8 мл (при диагностике) до 30–40 мл (при необходимости снижения внутричерепного давления). При терапевтических пункциях давление в ликвороносных путях строго контролируется, чтобы не допустить гипотензии.
  5. После процедуры место поясничного прокола смазывают антисептиком и закрывают стерильной повязкой или салфеткой.

После выполнения пункции пациенту следует лечь на кушетку поясницей вверх и сохранять неподвижность не менее 2 часов, чтобы избежать осложнений. В течение 1–2 суток после процедуры нужно соблюдать постельный режим, избегая сидячего положения и подъемов корпуса.

Что показывают результаты

Результаты исследования спинномозговой жидкости готовы уже спустя час после пункции. Бактериологический анализ занимает 3–5 дней.

Нормой являются следующие результаты исследования:

  • давление ликвора - 100–200 мм водяного столба (в зависимости от положения пациента во время проведения процедуры);
  • цвет биоматериала - прозрачный, бесцветный;
  • плотность - 1,003–1,008 г/мл;
  • pH - 7,37–7,87 (слабощелочная среда);
  • белок - 0,15–0,45 г/л;
  • глюкоза - 0,5–0,8 г/л (2,8–3,9 ммоль/л);
  • лейкоциты - 0-5 в 1 мкл (0–1 нейтрофилов, 0–5 лимфоцитов);
  • эритроциты - отсутствуют;
  • фибриновая пленка - отсутствует;
  • хлориды - 7,0–7,5 г/л;
  • результат реакций Нонне–Апельта и Панди (определение общего содержания белков) - слабая опалесценция (небольшое помутнение пробы);
  • бактерии, плазматические, эпителиальные и опухолевые клетки, макрофаги, моноциты, моно–, олиго– и поликлональные антитела — отсутствуют.

Нормальные характеристики ликвора у новорожденных детей имеют существенные отличия: его цвет при отсутствии патологий может быть желтым (ксантохромным) или красноватым (геморрагическим). В нем содержится до нескольких тысяч эритроцитов и до 200 лейкоцитов. Концентрация белка в спинномозговой жидкости новорожденных может достигать 1 г/л.

Для получения полной клинической картины поражения гемато–энцефалитического барьера определяется альбуминовый индекс, для чего берут не только пробу ликвора, но и анализ крови. Соотношение концентраций белка в спинномозговой жидкости и сыворотке крови указывает на степень тяжести патологии.

Патологии мозга отражаются в результатах пункции следующим образом:

  1. Вирусный менингит проявляется повышением давления ликвора, количества лейкоцитов (до 20-800) и концентрации белка (до 1,5 г/л). Схожая клиническая картина может наблюдаться при энцефалите.
  2. При туберкулезном воспалении мозговых оболочек наблюдается опалесценция взятого биоматериала, повышение давления спинномозговой жидкости, белка (до 5 г/л) и лейкоцитов (до 200–700). Концентрация глюкозы и хлоридов, а также доля лимфоцитов при этом снижены. В 3–4 клинических случаях из 10 в пробе присутствует фибриновая пленка.
  3. Гнойный (бактериальный) менингит проявляется повышением давления и помутнением ликвора, высокой концентрацией белка (0,7–16 г/л), сильным лейкоцитозом (1000–5000 в 1 мкл). Цвет жидкости может быть желто-зеленым (при менингококковой инфекции), белесым (при пневмококковой), голубоватым (при заражении синегнойной палочкой) и др. Концентрация глюкозы сильно снижена (в ряде случаев - до околонулевых значений). В пробе присутствует грубая фибриновая пленка.
  4. После субарахноидального кровоизлияния ликвор приобретает геморрагическую окраску, а концентрация белка возрастает до 0,7–15 г/л. В первые дни в образце присутствуют эритроциты, на 5–7 сутки повышается количество лимфоцитов (до 100–500 в 1 мкл). Результаты анализа после субарахноидального кровоизлияния могут напоминать признаки черепно-мозговой травмы.
  5. При гидроцефалии отмечается снижение плотности спинномозговой жидкости.
  6. При онкологических заболеваниях мозговых оболочек ликвор приобретает опалесцирующий цвет. В результатах анализа наблюдается повышение концентрации белка и глюкозы, присутствуют атипичные клетки.

Характерным признаком субарахноидального кровотечения, энцефалита, вирусного и серозно–бактериального менингита является облегчение состояния после пункции.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к выполнению пункции:

  • высокий риск вклинения (дислокация мозга);
  • ущемление ствола мозга в тенториальном и затылочном отверстии;
  • объемное образование в области задней черепной ямки;
  • внутричерепная гематома и травматический абсцесс мозговых тканей;
  • травматический шок;
  • большая кровопотеря;
  • обширные травмы спины.

При тяжелом и коматозном состоянии больного пункция допустима только при неясной этиологии болезни и наличии признаков повышения внутричерепного давления.

К относительным противопоказаниям относятся нарушения свертывания крови, нагноения в области поясницы, атеросклероз мозговых сосудов с выраженной гипертензией.

Возможные последствия

Нормальными побочными эффектами процедуры являются головные боли, гиперемия и дискомфорт в месте прокола. Эти явления проходят в течение 2 суток.

Назначение пункции при наличии противопоказаний и нарушения техники ее проведения могут вызвать следующие осложнения:

  • спинномозговая холестеатома;
  • боли в спине после повреждения нервных волокон позвоночника;
  • травма межпозвоночных дисков;
  • менингизм;
  • кровотечение из прокола;
  • инфекции ЦНС;
  • вклинение мозга и др.

Заключение

Пункция субарахноидального пространства является необходимой диагностической процедурой при многих воспалительных заболеваниях ЦНС и спинного мозга. Серологический и бактериологический анализ ликвора позволяет быстро определить причину, форму и тяжесть патологии.

При назначении строго по показаниям и соблюдении техники введения иглы процедура не является опасной для пациента, а развитие осложнений маловероятно.


Спинномозговая пункция – важный этап в диагностике при неврологических патологиях и заболеваний инфекционного характера, а также один из методов введения лекарственного средства и анестезии.

Часто эту процедуру называют люмбальной пункцией, поясничным проколом.

Благодаря компьютерной томографии и магнитно-резонансной терапии, количество проведенных пункций значительно уменьшилось.

Однако, они не могут полностью заменить возможности данной процедуры.

Спинномозговая пункция

О технике пункции

Существует техника пункции, которую нарушать не допускается и является грубейшей ошибкой хирурга. По правильному, такое мероприятие нужно именовать как пункция субарахноидального пространства или проще – спинномозговой пункцией.

Ликвор находится под мозговыми оболочками, в системе желудочков. Таким образом питаются нервные волокна, создается защита мозга.

Когда происходит нарушение в следствие какого-либо заболевания, то спинномозговая жидкость может увеличиваться, вызывая повышенное давление в черепной коробке. Если присоединяется инфекционный процесс, то клеточный состав претерпевает изменения и в случае кровоизлияний появляется кровь.

Поясничную область прокалывают не только в лечебных целях для ввода лекарства, но, и чтобы диагностировать или подтвердить предполагаемый диагноз. Также это популярный метод анестезии при хирургическом вмешательстве на органы брюшины и малого таза.

Обязательно следует изучить показания и противопоказания при решении пункции спинного мозга. Не допускается игнорировать этот четкий список, иначе нарушается безопасность пациента. Конечно, без причин подобное вмешательство не назначается врачом.

Кому можно назначать пункцию?

Показания к проведению подобной манипуляции следующие:

  • предполагаемая инфекция мозга и его оболочек – это такие заболевания как сифилис, менингит, энцефалит и другие;
  • диагностические мероприятия при образовании кровоизлияний и появления образований. Применяется при информационном бессилии КТ и МРТ;
  • задача – определить ликворное давление;
  • коматозное состояние и другие расстройства сознания;
  • когда необходимо ввести лекарственный препарат в виде цитостатиков и антибиотиков прямо под оболочки мозга;
  • рентген с введением контрастного вещества;
  • необходимость снизить внутричерепное давление и удалить лишнюю жидкость;
  • процессы в виде рассеянного склероза, полинейрорадикулоневрита, системной красной волчанки;
  • безосновательное повышение температуры тела;
  • спинальное обезболивание.

Абсолютные показания – опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия.

Склероз, волчанка, непонятное повышение температуры – не обязывают исследоваться таким способом.

Процедура необходима при инфекционном поражении, так как важно не только диагностировать диагноз, но и понять какой характер лечения требуется, определить чувствительность микробов к антибиотикам.

Используется пункция и для удаления лишней жидкости при высоком внутричерепном давлении.

Если говорить про терапевтические свойства, то таким способом можно воздействовать непосредственно на очаг неопластического роста. Это позволит оказать активное влияние на опухолевые клетки без слоновой дозы лекарственных препаратов.

То есть спинномозговая жидкость выполняет множество функций – она выявляет возбудителей болезни, является носителем информации о клеточном составе, примеси крови, выявляет опухолевые клетки и рассказывает о давлении ликвора.

Важно! Обязательно перед проведением пункции исключаются возможные патологии, противопоказания и риски. Пренебрежение этим может привести к гибели больного.

Когда спинномозговая пункция не может проводиться

Иногда проведение данной лечебно-диагностической процедуры может нанести больше вреда и может быть даже опасно для жизни.

Основные противопоказания, при которых пункция не проводится:


Процедура проведения пункции

Как идет подготовка к процедуре

Подготовка зависит от показаний и нюансов при проведении спинномозговой пункции. Любая инвазивная процедура требует проведения диагностических мер, состоящих из:

  1. анализов крови и мочи;
  2. диагностики свойств крови, в частности показателей свертываемости;

Важно! Врачу необходимо сообщить о принимаемых лекарственных средствах, аллергиях и патологиях.

Обязательно за неделю до планируемой пункции прекращается прием всех антикоагулянтов и ангиагрегантов, чтобы не спровоцировать кровотечение. Также не рекомендуется применять противовоспалительные препараты.

Женщины перед рентгеном с контрастом должны убедиться в том, что на момент пункции, нет беременности. В противном случае процедура может негативно воздействовать на плод.

Если пункция проводится в амбулаторных условиях

Тогда пациент сам может прийти на исследование. Если находится на лечении в стационаре, то его привозит из отделения медицинский персонал.

При самостоятельном приходе и уходе стоит подумать о возвращении домой. После пункции возможны головокружение, слабость, хорошо бы воспользоваться помощью кого-то.

Нужно не употреблять еду и жидкость за 12 часов до процедуры.

Пункция может быть назначена детям

Показания аналогичные во взрослом возрасте. Однако большую часть составляют инфекции и подозрения на злокачественные опухоли.

Без родителей пункция не выполняется, особенно когда малыш напуган. От родителей зависит многое. Они обязаны объяснить ребенку для чего проводится процедура, сообщить о боли, о том, что она терпимая и успокоить.

Как правило спинномозговая пункция не подразумевает введения наркоза. Используются местные обезболивающие средства. Это делается для лучшей переносимости процедуры. Но, в случае аллергии на новокаин, можно совсем отказаться от обезболивания.

При пункции, когда существует риск отека мозга, имеет смысл за 30 мин до введения иглы ввести фуросемид.

Сам процесс взятия пункции

Процедура начинается с принятия пациентом правильного положения. Существует два варианта:

  1. Лежа . Человека укладывают на жесткий стол на правый бок. При этом ноги подтягиваются к животу и обхватываются руками.
  2. Сидя , например, на стуле. Важно в этом положении максимально согнуть спину. Однако эта позиция используется реже.

Прокол производится у взрослых над вторым поясничным позвонком, обычно между 3 и 4. У детей — 4 и 5, чтобы минимизировать повреждение спинномозговой ткани.

Техника проведения процедуры не сложная, если специалист прошел обучение и тем более, имеет опыт. Соблюдение правил позволяет избегать страшных последствий.

Этапы

Проведение процедуры пункции состоит из нескольких этапов:

Подготовка

Медицинский персонал проводит подготовку необходимых инструментов и материалов – стерильной иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы), емкости для ликвора, стерильных перчаток.

Пациент принимает необходимое положение, медперсонал помогает дополнительно согнуть позвоночник и зафиксировать положение тела.

Место для инъекции смазывается йодным раствором и затем несколько раз спиртом.

Хирург находит нужное место, подвздошный гребень и проводит воображаемую перпендикулярную линию к позвоночнику. Именно правильные места признаны самыми безопасными в связи с отсутствием вещества спинного мозга.

Этап обезболивания

Применяются на выбор – лидокаин, новокаин, прокаин, ультракаин. Вводится сначала поверхностно, потом глубже.

Введение

После обезболивания, в намеченное место вставляется игла срезом вверх под углом 90 градусов относительно кожи. Затем с небольшим наклоном в сторону головы исследуемого игла очень медленно вводится вглубь.

На пути врач почувствует три провала иглы:

  1. кожный прокол;
  2. межпозвоночные связки;
  3. оболочка спинного мозга.

После прохождения всех провалов, игла достигла подоболочечное пространство, значит следует извлечь мандрен.

Если ликвор не появился, то игла должна проникнуть дальше, но делать это необходимо с особой осторожностью из-за близости сосудов и во избежание кровотечения.

Когда игла находится в канале спинного мозга, специальным прибором – манометром, определяется ликворное давление. Опытный врач может определить показатель визуально – до 60 капель в минуту считается нормой.

Пункция берется в 2 емкости – одну стерильную в количестве 2 мл, необходимую для бактериологического исследования и вторую – для ликвора, исследуемого для определения уровня белка, сахара, клеточного состава и др.

Завершение

Когда материал взят, игла достается, а место пункции заклеивается стерильной салфеткой и лейкопластырем.

Приведенная техника выполнения процедуры обязательна и не зависит от возраста и показаний. Аккуратность врача и правильность действий влияют на появление риска осложнений.

В общем количество жидкости, полученной во время пункции составляет не больше 120 мл. Если цель процедуры – диагностика, то достаточно 3 мл.

В случае, если у пациента особая чувствительность к боли, рекомендуется помимо обезболивания использовать успокаивающие средства.

Важно! На протяжении всей процедуры не допускается подвижность пациента, поэтому требуется помощь медперсонала. Если пункция проводится детям, то помогает родитель.

Некоторые пациенты боятся пункции из-за боли. Но, в реальности сам прокол терпим и не страшен. Боль появляется в момент прохода иглы через кожу. Однако, когда ткани пропитываются обезболивающим препаратом, боль утихает, а место онемевает.

В случае, когда игла задевает нервный корешок, боль резкая, как при радикулите. Но, это случается редко и даже относится больше к осложнениям.

Когда ликвор удаляется, пациент с диагнозом внутричерепной гипертонии испытывает явное чувство облегчения и избавления от головной боли.

Восстановительный период

Как только игла извлечена, пациент не встает, а остается в лежачем положении хотя бы 2 часа на животе без подушки. Деток до 1 года наоборот укладывают на спину, но под ягодицы и ножки кладут подушки.

Первые часы после процедуры врач наблюдает пациента каждые 15 минут с контролем состояния, потому что ликвор может выбегать из отверстия от иглы до 6 часов.

Как только появились признаки отечности и дислокации мозговых отделов, срочно оказывается помощь

После процедуры пункции необходимо соблюдать постельный режим. Вставать допускается через 2 дня при нормальных показателях. Если появились необычные изменения, то срок может увеличиться до 14 дней.

Могут появиться головные боли, вызванные уменьшением объема жидкости и снижением давления. В этом случае назначается прием анальгетиков.

Осложнения

Спинномозговая пункция всегда сопряжена с рисками. Они увеличиваются, если нарушен алгоритм действий, нет достаточной информации о пациенте, при тяжелом состоянии здоровья.

Вероятные, но редкие осложнения следующие:


Если процедура проведена с соблюдением всех условий, тогда нежелательные последствия почти не появляются.

Этап изучения ликвора

Цитологический анализ проводится сразу в тот же день, что и люмбальная пункция. Когда необходим бактериологический посев и оценка чувствительности к антибиотикам, то процесс затягивается на 1 неделю. Это время для размножения клеток и оценки реакции на препараты.

Материал собирается в 3 пробирки – для общего анализа, биохимического и микробиологического.

Нормальный цвет спинномозговой жидкости прозрачный и бесцветный, без эритроцитов. Белок содержится и показатель не должен превышать 330 мг на литр.

Есть сахар в небольшом количестве и эритроциты – у взрослых не более 10 клеток на мкл, у детей допускается показатель более высокий. Нормальная плотность ликвора – 1,005 до 1,008, рН от 7,35-7,8.

Если в полученном материале наблюдается кровь , это означает что, либо травмирован сосуд, либо произошло кровоизлияние под оболочки мозга. Для уточнения причины набирается 3 пробирки и исследуются. Если причина в кровоизлиянии, то кровь будет алого цвета.

Важный показатель – плотность спинномозговой жидкости , которая изменяется при болезнях. Если имеет место быть воспаление, то она повышается, если гидроцефалия – уменьшается. Если при этом упал уровень рН, то скорее всего диагноз – менингит или энцефалит, если увеличился – поражение мозга сифилисом, эпилепсия.

Темная жидкость говорит о желтухе или метастазе меланомы.

Мутная спинномозговая жидкость – плохой признак, указывающий на лейкоцитоз бактериального происхождения.

Если увеличен белок , то скорее всего речь пойдет о воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекции головного мозга.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) - введение иглы в подпаутинное пространство спинного мозга на уровне поясничного отдела позвоночника - чаще всего производится с диагностической целью для исследования состава СМЖ. В норме СМЖ совершенно прозрачна. Форменные элементы содержатся в крайне незначительном количестве - лимфоциты (0...3)х10 /л СМЖ; по данным некоторых авторов, цитоз до (5...6)х10 /л также должен считаться нормой. Концентрация белка равна 0,2-0,3 г/л. Известное диагностическое значение имеют и биохимические исследования СМЖ. Так, содержание сахара не превышает обычно 2,75 ммоль/л, т. е. в 2 раза меньше, чем в крови; концентрация хлоридов колеблется в пределах 169,2-225,6 ммоль/л и т. п. Большую ценность могут представить результаты бактериологического исследования СМЖ.

Для бактериоскопического и бактериологического исследования СМЖ берут в стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. При обнаружении менингококка, стрепто- или стафилококка или же при выявлении микобактерии туберкулеза микроскопия и посев СМЖ помогают выбрать рациональную терапию. Большое значение могут иметь и ряд положительных иммунных реакций, поставленных со СМЖ при сифилисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе или других инфекционных заболеваниях.

Для люмбальной пункции необходимо иметь под рукой 5% спиртовой раствор йода, спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина, шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к шприцам, иглы для люмбальной пункции Тюфье или Бира. Лучше пользоваться гибкими, неломающимися и нержавеющими иридиево-платиновыми иглами. Необходимы также водяной манометр для определения давления СМЖ, стерильные пробирки в штативе, вата и салфетки. Шприц и иглы должны быть хорошо подогнаны и простерилизованы. Предварительно надо проверить, чтобы из иглы для люмбальной пункции свободно вынимался мандрен и его срез точно совпадал со срезом иглы.

Больного укладывают на ровную (жесткую) кровать или, лучше,- на высокую кушетку. Во избежание бокового выгибания позвоночника под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его наклонена к груди, ноги согнуты в коленях, бедра приведены к животу, живот втянут, спина выгнута.

Один из помощников удерживает больного в таком положении в момент пункции. Важно, чтобы спина пациента находилась строго во фронтальной плоскости, а остистые отростки позвонков - в сагиттальной плоскости. Если пункция производится в положении сидя, то больного усаживают на табуретку или поперек узкого стола спиной к его краю и свесив ноги. Мышцы пациента должны быть расслаблены, спина выгнута кзади, а голова наклонена вперед. Для сохранения равновесия больной опирается локтями о бедра или кладет руки на спинку стоящего впереди стула. В этом положении пациента удерживает помощник.

Пальпацией определяют верхние края подвздошных костей и соединяют их линией, перпендикулярной позвоночнику, намечают место пункции. Оно соответствует промежутку между стистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Пункцию можно производить и на один промежуток выше или ниже этого уровня. Ориентиры намечают на коже спиртовым раствором йода. Место, намеченное для пункции, широко обрабатывают спиртовым раствором йода и спиртом. Местное обезболивание производят 0,5% раствором новокаина. Вначале при внутрикожном введении образуют «лимонную корочку», а затем вводят 5-6 мл раствора по ходу будущего прокола на глубину 3-4 см.

Приступая к проколу , предупреждают больного и помощника, чтобы во время пункции пациент не двигался. Врач берет иглу правой рукой, как писчее перо, между II и III пальцами, упираясь I пальцем в головку мандрена, ставит палец левой руки так, чтобы он приходился у самого места намечаемого прокола, чуть ниже остистого отростка. Направление иглы должно быть по средней линии строго сагиттально; у детей - перпендикулярное к линии позвоночника, а у взрослых - слегка под углом, открытым в каудальном направлении.

Вкалывают иглу осторожно, но с достаточной силой, чтобы проколоть кожу и подкожную клетчатку. Затем иглу продвигают медленно и плавно, прокалывая межостистую связку, желтую связку, твердую и паутинную оболочки. На пути к субарахноидальному пространству производящий пункцию все время чувствует умеренное сопротивление продвижению иглы, оказываемое тканями. В момент проникновения иглы в субарахноидальное пространство ясно воспринимается новое ощущение: нет прежнего сопротивления тканей, игла после легкого «щелчка» вдруг как бы «проваливается».

Когда отверстие иглы , по расчету, находится в просвете дурального мешка, врач, придерживая левой рукой павильон иглы, правой извлекает мандрен (обычно неполностью), и тогда в просвете иглы показывается капля СМЖ.

Давление СМЖ измеряют при помощи манометра в виде стеклянной трубки диаметром 1-1,5 мм, которую соединяют посредством резиновой трубки и канюли с иглой. СМЖ заполняет трубку манометра. По нанесенным на нее делениям отсчитывают давление СМЖ в миллиметрах водяного столба. По нашим наблюдениям, в норме давление СМЖ при люм-бальной пункции колеблется в пределах 100-200 мм вод. ст., если его измеряют в положении лежа, и 200-300 мм вод. ст.- в положении сидя. Ориентировочно определяют давление СМЖ по скорости ее вытекания из иглы (в норме 60-70 кап/мин). Однако такой метод не является точным.
Проходимость подпаутинного пространства проверяют с помощью специальных приемов.


Люмбальная пункция.

Любмальная пункция (ЛП) , или поясничная пункция (ПП), спинномозговая пункция (СМП), пункция субарахноидального пространства (САП) спинного мозга (СМ), поясничный прокол – это процесс введения специальной иглы в подпаутинное (субарахноидальное) пространство СМ как с целью получения для диагностики, а также с лечебной целью.

Субарахноидальное пространство. Анатомия.


Субарахноидальное пространство: анатомия. Источник изображения: present5.com

Субарахноидальное пространство представляет собой ограниченное место, окружающее спинной мозг и находящееся между паутинной (арахноидальной) и мягкой (пиальной) оболочками, заполненное ликвором, или спинномозговой жидкостью (СМЖ).

У взрослых людей в этом пространстве содержится около 130 мл ликвора, причем в сутки его секретируется примерно пол-литра, а значит полностью СМЖ обновляется почти 5 раз в сутки.

Функции спинномозговой жидкости (ликвора).

Ликвор выполняет крайне важные функции в организме человека. Основные из них:

  • предохранение головного и спинного мозга от воздействий механического характера;
  • обеспечение поддержания нормального уровня давления внутри черепа (ВЧД) и водно-элетролитного постоянства внутренней среды;
  • поддержание трофических процессов между кровеносной системой и мозгом;
  • экскреция конечных продуктов мозга, образующихся в ходе выполнения им функций;
  • оказание влияния на отделы вегетативной нервной системы (ВНС).

Диагностическая люмбальная пункция.

С целью диагностики различных заболеваний (серозный или гнойный менингит, в том числе туберкулезной этиологии; субарахноидальные кровоизлияния; злокачественные новообразования)

Спинномозговая пункция проводится для того, чтобы исследовать ликвор и его свойства.

Результаты анализа также дополняют клинические данные и, тем самым, помогают подтвердить такие заболевания, как , полиневропатии, нейролейкемия. При этом, определяются его цвет, мутность, какие клетки имеются в его составе.

Кроме этого, изучается биохимический состав спинномозговой жидкости (количественное содержание в ней глюкозы, белка, хлоридов), проводятся качественные воспалительные пробы (Панди или Нонне-Апельта на установление повышения числа глобулинов при воспалительных заболеваниях; оцениваются в плюсах по четырехбальной системе) и микробиологические тесты, в частности, посевы на специальные среды с целью выделения определенного возбудителя заболевания.

Проводя ЛП, врач измеряет ликворное давление, а также проводит исследование проходимости субарахноидального пространства спинного мозга при помощи компрессионных тестов.

Лечебная люмбальная пункция.

С целью лечения ЛП выполняется для того, чтобы вывести СМЖ и нормализовать, тем самым, ликвороциркуляцию; контролировать состояния, связанные с открытой (сообщающейся) гидроцефалией (состояние, при котором все желудочковые системы головного мозга расширены и избыток цереброспинальной жидкости свободно циркулирует по всей ликворной системе); санировать (промывать) ликвор при инфекционных заболеваниях (менингиты, энцефалиты, вентрикулиты); вводить медикаментозные препараты (антибиотики, антисептики, цитостатики).

Показания к проведению спинномозговой (люмбальной) пункции.

Абсолютные показания:

  • подозрения на инфекционное заболевание центральной нервной системы (ЦНС)- менингит, например;
  • онкологические повреждения оболочек СМ и ГМ;
  • нормотензивная гидроцефалия (давление ликворной системы остается в пределах нормы);
  • ликворея (вытекание СМЖ из отверстий естественного или искусственно образованного характера) и ликворные фистулы (сообщения между САП и окружающей средой, по которым вытекает СМЖ). Для их диагностики в САП вводятся красители, флуоресцирующие и рентгненконтрастные вещества;
  • субарахноидальные (подпаутинные) , когда невозможно проведение компьютерной томографии (КТ).

Относительные показания:

  • повышение температуры свыше 37оС по неясным причинам у детей младше двух лет;
  • наличие эмболии сосудов инфекционного характера;
  • процессы демиелинизирующего характера (рассеянный склероз);
  • полиневропатии воспалительного генеза;
  • паранеопластические синдромы (клинико-лабораторные отражения деления злокачественных клеток со стороны органов, которые непосредственно не вовлечены в процесс озлокачествления);
  • системная красная волчанка.

Противопоказания к проведению люмбальной (спинномозговой) пункции.

К абсолютным противопоказаниям относятся:

  • наличие объемных образований ГМ;
  • окклюзионная гидроцефалия;
  • признаки значительного отека ГМ и повышения ВЧД (имеется большой риск вклинивания ствола ГМ в большое затылочное отверстие с развитием летального исхода);

Относительными противопоказаниями считаются:

  • наличие инфекционных процессов в пояснично-крестцовой области;
  • нарушения в свертывающей системе крови;
  • длительный прием антикоагулянтов (гепарин, фрагмин) и антиагрегантов (аспикард, клопидогрель), так как возможны кровоизлияния над или под твердую (дуральную) мозговую оболочку;

Люмбальная пункция при менингите.

Люмбальная пункция играет решающее значение в постановке точного диагноза. Только этот диагностический метод позволяет установить инфекционное воспаление твердых мозговых оболочек, а это в свою очередь, будет являться залогом вовремя проводимого лечения и снижения риска тяжелых последствий и осложнений, нередко приводящих к смерти. Полученный с помощью ЛП ликвор отправляется на лабораторное исследование, в котором можно выявить типичные изменения его состава инфекционного-воспалительного характера.

Алгоритм и техника выполнения люмбальной (спинномозговой) пункции.


Техника выполнения люмбальной пункции.

ЛП выполняется либо в сидячем (рис.1), либо в лежачем (рис.2) положении, причем последнее используется чаще.

Стандартом является положение пациента лежа левом на боку, наклоняя голову вперед и сгибая ноги в тазобедренном и коленном суставах.

Пациента просят наклонить голову вперед и притянуть колени к животу.

Известно, что нижний отдел СМ, или конус располагается у взрослых лиц между средними отделами первого и второго поясничных позвонков. Поэтому ЛП проводится между остистыми отростками четвертого и пятого поясничных позвонков. Ориентиром служит линия, которая соединяет гребни подвздошных костей, то есть пересекает остистый отросток четвертого поясничного позвонка, либо линия, проходящая через самые высоко стоящие точки подвздошных гребней, что соответствует промежутку между четвертым и пятым поясничными позвонками (линия Якоби).

Техника выполнения и алгоритм действий при проведении процедуры.

  1. Перед началом процедуры необходимо получить подписанное согласие от пациента (а в случае его бессознательного состояния – от родственников) в письменной форме на ее проведение.
  2. Доктор производит обработку рук и ногтевого ложа мылом, а затем антисептиком по всем стандартам. Надевает стерильный халат, фартук, маску, перчатки.
  3. После этого, часть кожного покрова на участке предполагаемого прокола трижды обрабатывается антисептическим раствором.
  4. Обезболивается внутрикожным и подкожным введением местного анестетика (раствор новокаина) с образованием «лимонной корочки».
  5. Затем в сагиттальной плоскости (наподобие «стрелы», сзади наперед, как бы разделяя человека на правую и левую половины) параллельно остистым отросткам между четвертым и пятым поясничными позвонками производится прокол при помощи специальной (пункционной) иглы с мандреном (стержнем для закрытия просвета иглы или создания жесткости предмету эластичного характера при его продвижении), учитывая, что срез иглы необходимо направить параллельно длиннику тела. Когда игла продвигается через желтые связки и дуральную оболочку, ощущается «провал». Достоверным критерием попадания иглы в САП является вытекание ликвора, небольшое количество которого для выполнения диагностических манипуляций (объемом около 2,0-3,0 мл) необходимо собрать в стерильную пробирку.
  6. После всего, аккуратно извлечь иглу, обработать антисептиком место прокола и наложить стерильную повязку.
  7. В случае, когда при выполнении спинномозговой пункции возникают корешковые боли, необходимо оттянуть иглу , а затем проводить ее, наклоняя в сторону противоположной ноги.
  8. Когда игла уперлась в тело позвонка, ее нужно оттянуть на 1 см.
  9. Если СМЖ получить не удается вследствие пониженного давления в ликворной системе, пациента просят покашлять, приподнять голову, применяют компрессионные пробы.
  10. Рекомендовать пациенту постельный режим с соблюдением отдыха на несколько часов, с достаточным употреблением жидкости.