Двусторонняя пневмония код мкб 10. Все о внебольничной пневмонии у взрослых: что это такое, симптомы и способы лечения

Пневмония (воспаление легких) - воспалительный процесс инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации) и интерстициальной ткани легкого.

Неинфекционные воспалительные процессы в легочной ткани, обычно называют пневмонитами или (в случае преимущественного поражения респираторных отделов легких) альвеолитами. На фоне подобных асептических воспалительных процессов нередко развивается бактериальная, вирусно-бактериальная или грибковая пневмония.

Подозрение на пневмонию должно возникнуть, если у больного имеется лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Кроме того, может наблюдаться выраженное потоотделение по ночам. В такой ситуации необходимо сделать рентгенографию органов грудной клетки для выявления или исключения пневмонии.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование легких, основным методом лечения - антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 8 часов) ухудшают прогноз заболевания.

• Рабочая классификация пневмоний
  • Внебольничная пневмония Пневмония, приобретенная вне лечебного учреждения (синонимы: домашняя, амбулаторная), наиболее частая форма пневмоний.
  • Госпитальная пневмония

    Пневмония, приобретенная в больнице не ранее чем через 48-72 часа после госпитализации по поводу другого заболевания (синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная), составляет 10% от всех случаев пневмонии. Госпитальная пневмония вызывается, как правило, грамотрицательной флорой с высокой вирулентностью и устойчивостью к антибиотикам, что определяет тяжелое течение и высокую летальность при данной форме.

• Эпидемиология

  В России внебольничной пневмонией заболевают более 1,5 млн. человек в год. Госпитальная пневмония развивается у 0,5-1 % стационарных больных, проходящих лечение по поводу других заболеваний. В отделениях интенсивной терапии госпитальной пневмонией заболевают 15-20%, а среди пациентов, находящихся на ИВЛ, до 18-60%.

  В США пневмонией заболевают от 2 до 3 млн. человек в год, примерно 45 000 случаев заканчиваются летальным исходом.

• Код по МКБ-10 J12 - J18.9.

Клиника и осложнения

• Основные симптомы

  Симптомами пневмонии являются: слабость (сопровождается потливостью), кашель, одышка, боль в грудной клетке. У старших детей и взрослых кашель продуктивный, у маленьких детей и пожилых пациентов - кашель сухой, непродуктивный. Одышка умеренная, развивается при физической нагрузке; редко в покое. Боль в грудной клетке связана с плевритом и возникает на стороне поражения. Пневмония может манифестировать с болей в животе, если очаг поражения локализован в нижней доле легкого.

  Клинические проявления пневмонии зависят от возраста пациента: у маленьких детей первыми симптомами заболевания могут быть беспокойство и раздражительность, у пожилых людей может быть спутанность сознания и притупление болевой чувствительности.

  Все ранние симптомы развивающейся пневмонии можно разделить на две группы:

  1. общеинтоксикационные - повышение температуры тела, ознобы, головная боль, общая и мышечная слабость
  2. бронхолегочные: боли в грудной клетке, кашель, одышка, отделение мокроты.

  Основные клинические проявления пневмонии

  • Кашель - вначале бывает сухим, но, как правило, вскоре становится продуктивным, с выделением гнойной мокроты, иногда с примесью крови
  • Одышка - обычно при физической нагрузке, но при усилении дыхательной недостаточности частота дыхания может достигать 20-45/мин
  • Боль в груди - возникает при дыхании, на стороне поражения (плеврит). Боль может иррадиировать и при воспалении нижней доли легкого вызывать подозрение на гнойный процесс в брюшной полости.
  • Повышенная температура тела - температура быстро повышается до 39-40° C
  • Слабость - кроме слабости и общего недомогания пациента с пневмонией беспокоят и другие симптомы: тошнота, рвота, мышечные боли
  • Повышенное потоотделение по ночам.

• Клинические особенности при различных формах пневмонии

  Клиническая картина пневмонии имеет свои особенности при различных формах. Наиболее распространенной считается клиника крупозной и очаговой пневмоний.

• Осложнения пневмоний

  Выделяют легочные и внелегочные осложнения пневмонии, влияющие на клиническое течение и план лечения.

  
  

  Легочные осложнения

  • дыхательная недостаточность
  • плеврит и/или эмпиема плевры
  • абсцесс легких
  • острый респираторный дистресс-синдром
  • пневмоторакс.

  Внелегочные осложнения

  • инфекционно-токсический шок
  • сепсис

  Кроме того возможны поздние осложнения (после клинического выздоровления), влияющие на дальнейший прогноз

  • пневмосклероз
  • эмфизема легких
  • хронический бронхит и бронхиолит
  • пневмоторакс.

• Анамнез

  Клинические симптомы пневмонии достаточно неспецифичны. Лихорадка, кашель, слабость наблюдаются при разных инфекциях органов дыхания. Появление на фоне этих симптомов одышки при физической нагрузке, а также болей в грудной клетке (характерных для плеврита) более типично для развития пневмонии. Возникновение одышки в покое свидетельствует о прогрессировании заболевания.

  Развитие озноба может свидетельствовать о пневмококковой пневмонии. Острое начало болезни и быстрое ухудшение симптомов заболевания более характерны для бактериальной пневмонии.

  При пневмонии, вызванной разными возбудителями, диагностическое значение имеет оценка мокроты. Так, при пневмококковой пневмонии мокрота - с примесью крови, или имеет "ржавый" оттенок. При пневмониях, вызванных Pseudomonas, гемофильной палочкой, мокрота приобретает зеленый цвет. У пациентов с инфекцией, причиной развития которой являются анаэробные микроорганизмы, мокрота имеет неприятный запах. В мокроте больных пневмонией, вызванной клебсиеллами, могут появляться сгустки крови.

  Микроскопическое исследование мокроты с окраской по Грамму может служить ориентиром в определении возбудителя и выборе антибактериальных препаратов. Диагностическая ценность результатов исследований мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 10 5 КОЕ/мл.

• Посев венозной крови

  Посев венозной крови выполняется при тяжелой пневмонии до начала антибактериальной терапии двукратно (кровь берется из разных вен с интервалом в 10 мин. и более). Положительные результаты исследования получают редко, даже при пневмококковой пневмонии.

• Фибробронхоскопия

  Фибробронхоскопия применяется с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

• План диагностики при пневмонии

  При всех вариантах пневмонии обязательным является проведение общеклинического обследования (анамнез и физикальные данные), рентгенологического исследования, клинического анализа крови.

  При тяжелой пневмонии дополнительно проводят посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты. При неэффективности проводимой терапии, для уточнения этиологии заболевания, проводят фибробронхоскопию с целью получения материала для микробиологического исследования.

  У пациентов с нарушениями иммунитета дополнительно выполняют: посев венозной крови, микробиологическое исследование мокроты, фиброброхоскопию. Во время бронхоскопии получают образец легочной ткани как для гистологического исследования, так и для посева. Биопсия под прямым визуальным контролем дает возможность получать материал для исследования непосредственно из пораженных участков и обеспечивает самые точные диагностические результаты. В частности, откашливаемая мокрота не подходит для выявления анаэробов, поэтому материал для микробиологического исследования получают путем транстрахеальной аспирации или биопсии.

Редактор

Врач, судебно-медицинский эксперт

Гипостатическая или застойная пневмония – воспаление легких вторичного типа. Особенность данного воспалительного процесса и его отличия от первичной пневмонии заключаются в отягощенном соматическом анамнезе.

Это значит, что патология развивается у больных, предрасположенных к заболеваниям дыхательных путей, а также у пациентов, которые длительное время пребывают в .

Классификация по МКБ-10

Согласно международной классификации болезней десятого съезда гипостатической пневмонией называется застойная пневмония, вызванная неуточненным возбудителем. Этому патологическому процессу присвоен отдельный код по МКБ-10, заболевание маркируется цифробуквенным обозначением J18.2.

Гипостатическая пневмония – что это?

Гипостатическая (или проще, застойная) пневмония – это опасный патологический процесс, известный своими осложнениями. В большинстве случаев данный тип заболевания развивается у пожилых людей или лежачих больных (пациентов, в силу каких-либо причин, привязанных к постели).

Если говорить об этиологии развития гипостатического воспаления легких, основной причиной развития патологического процесса выступает застой кровообращения в малом легочном круге. Это приводит к нарушению естественной вентиляции бронхов , а также ослабеванию дренажной функции дыхательного органа.

При этом в легких скапливается мокрота повышенной вязкости, такая среда является благоприятной для развития и размножения патогенных микроорганизмов , которые и провоцируют возникновение воспалительного процесса.

Гипостатическая пневмония согласно МКБ-10 развивается при поражении организма следующими видами микроорганизмов:

Факторы риска

Согласно все той же классификации МКБ 10, развивается данная патология преимущественно в следующих случаях:

1. У людей преклонного возраста по причине нарушения функционирования органов и систем организма.
2. У пациентов, которые по определенным причинам вынуждены длительное время сохранять лежачее положение.
3. С повышенной вероятностью болезнь развивается в послеоперационный период.
4. Иногда болезнь может быть связана с длительно сниженным иммунитетом.
5. На фоне сердечной недостаточности, такую форму еще называют “сердечная пневмония”.

Симптомы у пожилых больных

Как показывает практика, гипостатическая пневмония, тем более возникающая у пожилых и лежачих больных, переносится значительно тяжелее первичных видов воспаления легких. Прежде всего это проявляется в отягощенной клинической картине.

Серьезное влияние на тяжесть симптоматики оказывает ряд индивидуальных факторов, для каждого пациента разных. Речь идет о возрасте, состоянии здоровья, степени прогрессирования пневмонии, масштабах поражения легочных тканей и других факторах. В целом застойная пневмония у пожилых и лежачих пациентов может сопровождаться такой симптоматикой :

• Постоянно повышенная температура тела , в большинстве случаев она субфебрильная. В редких ситуациях по мере прогрессирования патологии показатели столбика термометра повышаются до 38,5°C, что свидетельствует об активном воспалительном процессе.
• Симптомы общей интоксикации организма присутствуют, но у лежачих больных они выражены атипично. Упадок, головокружения, быстрая утомляемость часто остаются незамеченными, когда пациент постоянно лежит. В таких случаях особое внимание следует уделить излишней сонливости.
• На фоне температуры и интоксикации пациенты часто испытывают озноб и страдают от излишней потливости.
• Постоянный приступообразный кашель , изначально сухой, затем влажный, но малопродуктивный. При этом характерным признаком является отсутствие или малое количество мокроты. Приступы кашля усиливаются в ночное время суток по причине активизации кашлевого центра.
• Нарушение дыхательной деятельности – пожилые люди и лежачие пациенты страдают от одышки, затрудненного дыхания, снижения «рабочего» объема легких. Часто даже просто находясь рядом с пациентом можно услышать в момент вдоха или выдоха.
• Одним из распространенных симптомов гипостатической пневмонии является повышенное слюноотделение , а также недержание пищи в ротовой полости во время пережевывания.
• У пожилых и лежачих пациентов гипостатическая пневмония часто сопровождается нарушениями сердечного ритма и функционирования сердечно-сосудистой системы в целом (аритмия, тахикардия, скачки артериального давления ).

Важно! Часто гипостатическая пневмония обнаруживается в запущенной форме, так как на начальных этапах развития болезни симптоматика смазанная и напоминает ОРЗ. Также тяжело сразу обнаружить патологию у лежачих пациентов и воспаление легких замечают спустя 2-3 недели, когда состояние больного значительно ухудшается и появляются яркие признаки болезни.

Признаки и диагностика

Диагностика пневмонии: рентгенография

Диагностикой гипостатической пневмонии у лежачих больных и пожилых людей занимается пульмонолог.

Для обнаружения и подтверждения болезни, в первую очередь необходимо провести первичный осмотр с аускультацией грудной клетки и верхней области спины.

Характерными признаками развития застойного воспаления легких выступают шумы в виде хрипов и крепитации. Однако, для постановки точного диагноза, определения стадии развития патологического процесса и выяснения методов лечения, проводят ряд инструментальных исследований :

1. Общий и биохимический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Бактериологический посев мокроты для определения возбудителя пневмонии.
4. Рентгенография грудной клетки.
5. УЗИ плевральной полости, что позволяет обнаружить застойные процессы и определить их точную локализацию.
6. В некоторых случаях также проводят ультразвуковую диагностику сердца.

Лечение и прогнозы

Лечение застойной пневмонии у лежачих больных в большинстве случаев проводится в условиях стационара. Объясняется это тем, что пожилым людям и тем более лежачим пациентам требуется постоянный уход и контроль со стороны медперсонала.

Общая схема лечения такова:

Важно! На начальных стадиях лечения (1-3 дня после подтверждения развития пневмонии), лекарственные средства вводятся в виде внутривенных инъекций. Если вводимые препараты помогают должным образом, назначают лекарства той же группы, но для перорального употребления.

Прогнозировать исход, не имея представления о состоянии больного, сложно. С уверенностью можно сказать, что многое зависит о того, насколько быстро было обнаружено воспаление легких и когда началось лечение. Изначально в отношении лежачих и пожилых пациентов с пневмонией прогноз неутешительный. Более того, в отношении людей преклонного возраста эта патология, при неблагоприятных условиях, приводит к , примерно в 60% случаев .

Профилактика

В отношении лежачих больных основным требованием для профилактики заболеваемости гипостатической пневмонии будет обеспечение двигательной активности. Основной причиной развития патологии в данном случае выступает гиподинамия, поэтому пациенту необходимо часто менять положение тела и проводить перкуторный массаж . Такие действия улучшают отхождение мокроты и препятствуют застойным процессам в легких.

Остальные рекомендации будут схожи как для лежачих больных, так и для людей преклонного возраста:

1. Пожилым людям важно сохранять двигательную активность , ежедневно совершать прогулки, желательно на свежем воздухе.
2. Постоянно проветривайте помещение , где находится пациент, даже в холодное время года.
3. Для профилактики гипостатической пневмонии очень важно корректировать меню , необходимо употреблять как можно больше витаминов для поддержания защитных сил организма. Для этого в рацион следует включить побольше фруктов, овощей и соков.
4. Следите за показателями температуры и влажности в помещении больного, воздух не должен быть слишком теплым и сухим.
5. Важнейшую роль в профилактике играет : простейшим и в то же время эффективным упражнением будет надувание воздушного шарика или задувание свечи.

Для профилактики развития пневмонии важно, чтобы воздух в окружающей среде был чистым, без токсинов, пыли, дыма и прочего. В некоторых случаях, особенно в отношении больных с предрасположенностью к заболеваниям дыхательных путем, даже приходится менять место жительства, подбирая более экологически чистые районы (у моря, в горах, рядом с лесом).

Справочные материалы (скачать)

Кликните по нужному документу для скачивания:

Заключение

Гипостатическая пневмония – опасное заболевание, которое несет серьезную угрозу пожилым людям и пациентам, прикованным к постели. Чтобы оградить себя от болезни, важно придерживаться здорового образа жизни и проводить профилактику воспаления легких.

Важно! При развитии заболевания необходимо как можно раньше обратиться к врачу и начать лечение незамедлительно.

Хорошо известно, что клиническая картина острой пневмонии отличается различной степенью выраженности общих проявлений заболевания и симптомов поражения легких и бронхов. Эти различия в значительной мере определяются характером возбудителя.
 Пневмококковые пневмонии. Издавна клинически яркую тяжелую форму острой пневмонии пневмококковой природы называли крупозной пневмонией (плевропневмонией). В современных условиях» как и ранее, эта форма пневмонии начинается внезапно, часто ознобом, иногда потрясающим, головной болью, болью в боку, усиливающейся при глубоком дыхании и кашле, одышкой, сухим кашлем, чувством разбитости, повышением температуры до 39-40 °С. Боль в грудной клетке может быть настолько сильной, что больной задерживает дыхание, подавляет кашель. При локализации в нижних отделах и при вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Больной возбужден, иногда заторможен, бредит, иногда возникает картина острого психоза, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом.
 Лицо больного бледное, лихорадочный румянец на стороне поражения, раздувание крыльев носа при дыхании. У лиц с заболеваниями сердечнососудистой системы, хроническим бронхитом и у пожилых выраженный цианоз. Дыхание учащено до 30-40 в 1 мин.
 Физикальные признаки при крупозной пневмонии зависят от фазы и распространенности процесса. В процессе накопления экссудата в альвеолах, уменьшения воздушности пораженных участков и их уплотнения тимпаническии оттенок перкуторного тона постепенно сменяется притуплением. Дыхательный шум в самом начале заболевания остается везикулярным, но несколько ослаблен из-за щажения при дыхании в связи с сильными болевыми ощущениями. Отмечается отставание при дыхании «больной» стороны грудной клетки. На 2-3-й сутки болезни на высоте вдоха выслушивается крепитация. Из-за частого и поверхностного дыхания крепитацию нередко не удается услышать.
 Иногда над зоной поражения можно определить наличие мелкопузырчатых влажных и сухих хрипов, особенно у больных хроническим бронхитом. В дальнейшем у большинства больных в области притупления перкуторного звука отмечается усиление голосового дрожания, выслушиваются бронхиальное дыхание, бронхофония, исчезает крепитация, выявляется шум трения плевры. Крупозная пневмония сопровождается сухим фибринозным плевритом (плевропневмония), реже - экссудативным.
 С началом разжижения экссудата и восстановления аэрации альвеол уменьшается притупление перкуторного тона, ослабевает бронхиальное дыхание и опять появляется крепитация. В процессе рассасывания экссудата бронхиальное дыхание сменяется- жестким, а затем везикулярным, исчезают укороченный перкуторный тон, усиленное голосовое дрожание и бронхофония. Иногда в стадии разрешения над зоной пневмонического инфильтратапоявляютсязвонкие,мелкопузырчатыехрипы.
 У ряда больных обнаруживается эмфизематозное расширение здорового легкого.
 С самого начала заболевания появляется тахикардия (100-120 в 1 мин), длительное учащение пульса характеризует тяжелое течение крупозной пневмонии, которое сопровождается снижением артериального давления. Иногда увеличиваются размеры относительной сердечной тупости вправо за счет правого предсердия и правого желудочка и появляется акцент II тона на легочной артерии.
 Наблюдаются также функциональные изменения органов пищеварения. В начале заболевания могут беспокоить тошнота, рвота, анорексия, задержка стула. Язык сухой и обложенный, живот вздут из-за метеоризма. При тяжелом течении появляется иктеричность склер и кожи, печень увеличивается в размерах, становится болезненной.
 Изменения нервной системы отмечаются у всех больных и зависят от тяжести течения крупозной пневмонии. При легком течении, они проявляются головной болью, бессонницей, а при тяжелом течении, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, появляются возбуждение, бред, симптомы острого психоза. Иногда с самого начала заболевания у больных развиваются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Ксрнига, гиперестезия кожи, помрачение сознания, сильная головная боль и пр.
 Длительность лихорадочного периода, длительность и выраженность субъективных и объективных признаков очень вариабельны и зависят от состояния реактивности больного и проводимого лечения. Температура тела, достигнув за несколько часов высоких цифр, может оставаться высокой несколько дней, затем снижаться критически (в течение 12-24 ч) или ли-тически (за 2-3 сут). Одновременно со снижением температуры исчезают симптомы интоксикации и уменьшаются физи-кальные признаки крупозной пневмонии.
 В периферической крови отмечается лейкоцитоз, чаще умеренный, главным образом за счет ней-трофилов (80-90%). Содержание палочкоядерных нейтрофи-лов увеличивается до 6-30%, иногда отмечается сдвиг влево до юных и даже миелоцитов. Характерна токсическая зернистость нейтрофилов. В более тяжелых случаях в протоплазме появляются включения, окрашивающиеся в голубой цвет - тельца Дела. Уменьшается содержание эозинофилов и базофи-лов в крови, причем степень их снижения наиболее выражена у больных с тяжелым течением, причем эозинофилы могут полностью исчезнуть из периферической крови. Отмечаются лим-фопения и некоторое увеличение содержания моноцитов, а также тромбоцитопения, которая сочетается с повышением уровня фибриногена. Наиболее выражены изменения этих показателей у больных с тяжелым течением, выраженным геморрагическим синдромом. Усиливается гемокоагуляция и угнетается фибрино-литическая активность крови, повышается содержание фибриногена, у некоторых больных это сочетается с тромбоцитопе-нией. Значительно увеличена СОЭ. Длительное сохранение лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево, анэозино-филия и тромбоцитопения характерны для тяжелого течения заболевания и различных его осложнений (абсцедированис и). Резко повышены С-реактивный белок, белковые фракции крови, сиаловые кислоты, гаптоглобин. В мокроте, особенно до начала антибактериальной терапии, обнаруживается пневмококк. При исследовании мочи нередко выявляются протеинурия, иногда цилиндрурия и микрогематурия, обусловленные токсическим поражением паренхимы почек.
 Острый воспалительный процесс в легких сопровождается повышением глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности коры надпочечников. Уровень свободных 17-оксикор-тикостероидов в плазме крови и альдостерона в моче значительно повышен в острую фазу пневмонии с постепенным снижением по мере стихания процесса.
 У больных крупозной пневмонией имеются значительные нарушения функции внешнего дыхания: снижены ЖЕЛ, МВЛ, повышены МОД и отношение ООЛ/ОЕЛ. У 2/з больных снижены растяжимость легких и максимальная объемная скорость вдоха и выдоха. По данным различных авторов, нарушения бронхиальнойпроходимости выявляются у 38-72 %больных.
 ЭКГ-изменения зависят от возраста больного и состояния миокарда до заболевания. У пожилых людей при заболевании крупозной пневмонией иногда отмечаются снижение вольтажа, отрицательный зубец Т во II и III отведениях, смещение ниже изоэлектрического уровня интервала S - Т. В тяжелых случаях могут возникать нарушения ритма из-за нарушения проводимости, экстрасистолии и даже мерцательная аритмия.
 Несмотря на раннее назначение эффективной антибактериальной терапии, крупозная пневмония в большинстве случаев сохраняет ряд типичных для этого заболевания симптомов: значительную тяжесть течения, массивное полисегментарное поражение, частое вовлечение в воспалительный процесс плевры, высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вместе с тем у больных, не имеющих серьезных сопутствующих заболеваний, при своевременном адекватном лечении крупозная пневмония протекает в- настоящее время значительно легче, чем до применения антибиотиков.
 Наряду с типичной классической формой пневмококковой пневмонии, какой является крупозная (плевропневмония), существуют пневмонии, вызываемые, по-видимому, другими штаммами пневмококка. Эти пневмонии нередко сопровождаются меньшей протяженностью поражения легочной ткани. Последнее обстоятельство определило существующее название очаговой пневмонии (бронхопневмонии). Нередко поражение легочной ткани имеет сливной характер и распространяется на 1-2 и более сегментов. Заболевание часто носит вторичный характер, осложняя течение различных инфекционных заболеваний (чаще вирусных), хронических заболеваний бронхоле-гочной и сердечно-сосудистой систем, болезней крови и обмена. В связи с этим клинические проявления пневмонии отличаются разнообразием. Условно может быть выделено три группы больных. В одних случаях (30-35 %) отмечается отчетливая клиника острой пневмонии: лихорадка до 38-39°С, заложенность в груди, кашель с мокротой, выраженные признаки интоксикации и отчетливые физикальные изменения, причем степень выраженности физикальных изменений зависит от распространенности и локализации воспалительного процесса. В других случаях в клинике заболевания преобладают симптомы острого или обострения хронического бронхита. Последнее обстоятельство определяет столь распространенный диагноз - бронхопневмония, когда, наряду с повышением температуры и явлениями интоксикации, отмечаются признаки бронхита и бронхиальной обструкции. У ]/з больных наблюдаются затрудненное дыхание, упорный малопродуктивный кашель. Эти больные представляют наибольшую трудность при разграничении острой пневмонии от обострения хронического бронхита. Правильной диагностике способствует обнаружение локальной асимметрии физикальных данных (изменение перкуторного тона, усиление голосового дрожания, более выраженная аус-культативная симптоматика). Решающим в этих ситуациях является рентгенографическое исследование в 2-3 проекциях, свидетельствующее о наличии пневмонической инфильтрации. Большую часть больных этой группы составляют лица старше 40 лет, страдающие хроническим бронхитом, пиевмосклерозом, эмфиземой легких, сердечно-сосудистыми заболеваниями. Пневмония у этихпациентов течет свыраженнымиизменениями сердечно-сосудистой системы - стойкой тахикардией, появлением у ряда больных признаков сердечной недостаточности по правожелудочковому типу.
 У третьей группы больных клиника заболевания стертая и проявлялась лишь упорным кашлем и признаками интоксикации (субфебрилитет, прерываемый более высокими подъемами температуры, астенизация). Укорочение перкуторного звука, влажные хрипы выявляются у единичных больных, у большинства имеются жесткое дыхание с бронхиальным оттенком и сухие хрипы на ограниченном участке, отличающиеся постоянством.
 Умеренный лейкоцитоз отмечается лишь у половины больных. Более характерны нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ. В тяжелых случаях - уменьшение эозинофилов. При выраженных явлениях интоксикации наблюдаются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.
 Стафилококковая пневмония встречается редко, чаще в период эпидемии гриппа, и носит бронхогенный вторичный характер.
 Тяжелое молниеносное течение наблюдается у детей, пожилых людей, ослабленных различными инфекциями или хроническими заболеваниями. Болезнь развивается остро: высокая лихорадка, спутанное сознание, кашель, боль в груди, одышка. На фоне притупления перкуторного звука и ослабленного дыхания над зоной поражения начинают выслушиваться звучные влажные хрипы. Рентгенологически выявляется обширная полисегментарная инфильтрация легочной ткани, нередко сопутствующий плеврит. В дальнейшем определяются буллы и некротические полости с уровнем жидкости. Конфигурация и количество полостей в легком быстро меняются. Поражение часто одностороннее, имеет тенденцию к ограничению, нередко бывает прорыв в плевру с образованием пиопневмоторакса.
 Стафилококковая пневмония гематогенного генеза нередко осложняет течение сепсиса. Клиническую картину обычно определяют основной очаг, явления общей интоксикации. При гематогенной стафилококковой пневмонии инфильтративная фаза пневмонии протекает незаметно, без выраженной клинической симптоматики. Лишь спустя несколько дней состояние резко ухудшается: появляются потрясающие ознобы, высокая лихорадка, одышка, боль в груди, сухой кашель, нарастающая дыхательная недостаточность. Пестрая картина при аускультации: участки ослабленного дыхания чередуются с амфорическим, выслушиваются звучные влажные хрипы. Часто возникает пневмоторакс, нередко - легочное кровотечение. Летальность остается высокой.
 У пожилых людей, особенно с хроническим бронхитом, страдающих алкоголизмом, острая пневмония нередко вызывается грамотрицательной палочкой Klebsiella pneumoniae - фридлен-деровская пневмония. Этаформапневмонии характеризуется тяжестью течения, обширным и прогрессирующим поражением легочной ткани, наклонностью к гнойным осложнениям (абсце-дирование, эмпиема плевры). Несмотря на массивную антибактериальную терапию, процент летальных исходов остается высоким.
 Стрептококковые пневмонии в последние годы встречаются редко и в большинстве случаев оказываются осложнением кори, коклюша, гриппа и других острых респираторных или хронических болезней легких. Бронхогенное распространение инфекции приводит к появлению мелких очагов пневмонии вначале в пределах одного сегмента с быстрым распространением инфекции по всему легкому с образованием сливных очагов. Поражаются главным образом нижние доли легких. Стрептококковая пневмония начинается остро с повторных ознобов, лихорадки, выраженной интоксикации, болей в боку и кашля с отделением жидкой мокроты с прожилками крови, содержащей большое количество стрептококков. Заболевание в 50-70 % случаев осложняется экссудативным плевритом. Признаки плеврита появляются на 2-3-й сутки болезни. В жидком серозном или серозно-геморрагическом экссудате содержится большое количество стрептококков. Характерен высокий лейкоцитоз с выраженным сдвигом нейтрофильной формулы влево. В 10-15 % случаев обнаруживается бактериемия.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2017 2018 году.

С изменениями и дополнениями ВОЗ гг.

Обработка и перевод изменений © mkb-10.com

Внебольничная, острая пневмония: код по МКБ–10:

Длительное время в нашей стране термин «пневмония» использовался в широком смысле. Указанным термином обозначали очаговое воспаление практически любой этиологии. До недавнего момента в классификации заболевания присутствовала путаница, поскольку в рубрике находились следующие этиологические единицы: пневмония аллергическая, вызванная физическими, химическими воздействиями. На современном этапе российские врачи используют классификацию, одобренную российским респираторным обществом, а также кодируют каждый случай заболевания по Международной классификации болезней (МКБ-10).

Что понимается под термином «пневмония»?

Пневмония - обширная группа различных по этиологии, механизму развития, морфологии острых инфекционных заболеваний легких. Основные признаки - очаговое поражение дыхательного отдела легких, наличие экссудата в полости альвеол. Наиболее часто встречаются бактериальные пневмонии, хотя возбудителями могут являться вирусы, простейшие, грибы.

В соответствии с МКБ-10, к пневмониям относятся инфекционные воспалительные заболевания легочной ткани. Заболевания, вызванные химическими, физическими факторами (бензиновая пневмония, лучевой пневмонит), имеющие аллергическую природу (эозинофильная пневмония), не входят в указанное понятие, классифицируются в других рубриках.

Очаговое воспаление легочной ткани нередко является проявлением ряда заболеваний, вызванных особыми, крайне заразными микроорганизмами. К указанным заболеваниям относятся корь, краснуха, ветряная оспа, грипп, лихорадка Ку. Данные нозологии исключены из рубрики. Интерстициальные пневмонии, вызываемые специфическими возбудителями, казеозная пневмония, являющаяся одной из клинических форм туберкулеза легких, посттравматические пневмонии также исключены из рубрики.

Классификация по МКБ-10

В соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра, воспаление легких относится к классу X - болезни органов дыхания. Класс кодируется буквой J.

В основу современной классификации пневмонии положен этиологический принцип. В зависимости от выделенного в ходе микробиологического исследования возбудителя, воспалению легких присваивается один из следующих кодов:

• J13 П., вызванная Streptococcus pneumoniae;
• J14 П., вызванная Haemophilus influenzae;
• J15 бактериальная П., не классифицированная в других рубриках, вызванная: J15. 0 K.pneumoniae; J15. 1 синегнойной палочкой; J15. 2 стафилококками; J15. 3 стрептококками группы В; J15. 4 прочими стрептококками; J15. 5 кишечной палочкой; J15. 6 другими грамотрицательными бактериями; J15. 7 M.pneumoniae; 15. 8 другие бактериальные П.; J15. 9 бактериальная П. неуточненная;
• J16 П., вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках;
• J18 П. без уточнения возбудителя: J18. 0 бронхопневмония неуточненная; J18. 1 долевая П. неуточненная; J18. 2 гипостатическая (застойная) П. неуточненная; J18. 8 другая П.; J18. 9 П. неуточненная.

В российских реалиях по материальным и техническим соображениям идентификация возбудителя проводится не всегда. Рутинные микробиологические исследования, применяемые в отечественных клиниках, обладают низкой информативностью. Наиболее часто выставляется класс J18, соответствующий пневмонии с неуточненной этиологией.

Классификация по месту возникновения

В нашей стране в настоящий момент наибольшее распространение имеет классификация, учитывающая место возникновения заболевания. В соответствии с указанным признаком выделяют внебольничную - амбулаторную, внегоспитальную и внутригоспитальную (нозокомиальную) пневмонии. Причина выделения данного критерия - различный спектр возбудителей при возникновении заболевания в домашних условиях и при инфицировании пациентов, находящихся в стационаре.

Недавно самостоятельное значение приобрела еще одна категория - пневмония, возникающая в результате осуществления медицинских мероприятий вне стационара. Появление названной категории связано с невозможностью отнести данные случаи к амбулаторным или нозокомиальным пневмониям. По месту возникновения они относятся к первым, по выявляемым возбудителям и их устойчивости к антибактериальным препаратам - ко вторым.

Внебольничная пневмония - инфекционная болезнь, возникшая в домашних условиях либо не позднее 48 часов с момента поступления в стационар у пациента, находящегося в стационаре. Заболевание должно сопровождаться определенными симптомами (кашлем с мокротой, одышкой, повышением температуры тела, болью в грудной клетке) и рентгенологическими изменениями.

При возникновении клинической картины воспаления легких по истечении 2 дней со времени поступления больного в стационар случай рассматривается как внутригоспитальная инфекция. Необходимость разделения на указанные категории связана с различными подходами к антибактериальной терапии. У пациентов с внутригоспитальной инфекцией необходимо учитывать возможную антибиотикорезистентность возбудителей.

Схожую классификацию предлагают эксперты ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения). Они предлагают выделять внегоспитальную, госпитальную, аспирационную пневмонию, а также пневмонию у лиц с сопутствующим иммунодефицитным состоянием.

По степени тяжести

Длительно существовавшее деление на 3 степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая) сейчас утратило свое значение. Оно не имело четких критериев, существенного клинического значения.

Сейчас принято делить заболевание на тяжелое (требующее лечения в отделении интенсивной терапии) и не тяжелое. Тяжелой пневмония считается при наличии выраженной дыхательной недостаточности, признаков сепсиса.

Клинические и инструментальные критерии тяжести:

• одышка с частотой дыхания свыше 30 за минуту;
• сатурация кислорода менее 90%;
• низкое артериальное давление (систолическое (САД) менее 90 мм рт.ст. и/или диастолическое (ДАД) ниже 60 мм рт.ст.);
• вовлечение в патологический процесс более 1 доли легкого, двустороннее поражение;
• расстройства сознания;
• внелегочные метастатические очаги;
• анурия.

Лабораторные критерии тяжести:

• снижение уровня лейкоцитов в анализе крови менее 4000/мкл;
• парциальное напряжение кислорода меньше 60 мм рт.ст.;
• уровень гемоглобина менее 100 г/л;
• значение гематокрита менее 30%;
• остро возникшее повышение уровня креатинина свыше 176,7 мкмоль/л или мочевины более 7,0 ммоль/л.

Для быстрой оценки состояния пациента с пневмонией в клинической практике используются шкалы CURB-65 и CRB-65. Шкалы содержат следующие критерии: возраст от 65 лет, нарушение сознания, частота дыхательных движений более 30 в минуту, уровень САД менее 90 мм.рт.ст. и/или ДАД менее 60 мм.рт.ст., уровень мочевины свыше 7 ммоль/л (уровень мочевины оценивается только при использовании шкалы CURB-65).

Чаще в клинике используется CRB-65, не требующая определения лабораторных показателей. Каждый критерий равен 1 баллу. Если пациент набрал 0-1 балл по шкале, он подлежит амбулаторному лечению, 2 балла - стационарному, 3-4 балла - лечению в отделении интенсивной терапии.

По длительности течения и наличию осложнений

Термин «хроническая пневмония» в настоящий момент считается некорректным. Пневмония - всегда острое заболевание, продолжающееся в среднем 2-3 недели.

Однако у некоторых больных по различным причинам рентгенологическая ремиссия заболевания не наступает в течение 4 недель и более. Диагноз в указанном случае формулируется как «затяжная пневмония».

Заболевание может быть осложненным и не осложненным. Присутствующее осложнение обязательно выносится в диагноз.

К осложнениям пневмонии относятся следующие состояния:

• экссудативный плеврит;
• абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония);
• респираторный дистресс-синдром взрослых;
• острая дыхательная недостаточность (1, 2, 3 степени);
• сепсис.

Другие критерии

В диагноз обязательно выносится локализация пневмонии по стороне поражения (право-, левосторонняя, двусторонняя), по долям и сегментам (S1-S10) легких. Примерный диагноз может звучать следующим образом:

Поиск по ИНН

• ОКПО по ИНН

Поиск кода ОКПО по ИНН

Проверка контрагента

• Проверка контрагента

Информация о контрагентах из базы данных ФНС

Конвертеры

• ОКОФ в ОКОФ2

Перевод кода классификатора ОКОФ в код ОКОФ2

Изменения классификаторов

• Изменения 2018

Лента вступивших в силу изменений классификаторов

Классификаторы общероссийские

• Классификатор ЕСКД

Общероссийский классификатор изделий и конструкторских документов ОК

Справочники

Единый тарифно-квалификационный справочник работ и профессий рабочих