Ретроградная аппендэктомия, является одной из наиболее частых операций брюшной полости . Суть ретроградной аппендэктомии содержится в вырезании червеобразного отростка слепой кишки - аппендицит . Заболевание аппендикса чаще наблюдается у молодого поколения (по большей части 20 -40 лет ) и детей .

При аппендэктомии появляются резкие и сильные боли в брюхе , признаками отравления, увеличение температуры организма , блевота .

Примерно , операция длится в течение часа . Если воспаление имело более серьёзные последствия, то операция может затянуться. Врачу потребуется промывание органов. Применяется , как и общий наркоз , так и местная анестезия . Выбор производится от организма пациента . Это прямо зависит от возрастных ограничений , с амочувствия и общей ситуации человека , сопровождением различных патологий .

Например , у людей с чрезмерным весом , ожидающее большое травмирование , чаще выбирают наркоз для более простого переноса операции . А исхудалым людям возможна операция с местным обезболивающем . Так же , беременным женщинам предпочтительней местная анестезия , ведь наркоз может плохо повлиять на плод .

Экстренное вмешательство не фигурирует большим количеством времени , поэтому обходятся обязательными, по меньшей мере, анализами . Это общий анализ урины , крови , коагулограмма , консультация различных профессионалов в узких серах , УЗИ и рентген .

Для женщин с острой патологии матки обязателен будет осмотр гинеколога .

Перед операцией в мочевой пузырь вводят катетер , для удаления мочи из организма , выводят пищу из желудка , если пациент ел позднее 6 часов перед хирургическим вмешательством . При запоре применяют клизму , чтобы операция прошла как можно глаже. После выполнения подготовительных работ , которые не должны отнимать больше , чем двух часов , пациента доставляют в операционную , где выбирают - стоит ли проводить ретроградную аппендэктомию.

Набор инструментов для аппендэктомии

К ним относятся:

  1. Цепка бельевая .
  2. Скальпель остроконечный .
  3. Скальпель брюшистый .
  4. Ножницы тупоконечные .
  5. Прямой зажим Бильрота .
  6. Зажим Микулича изогнутый .
  7. Основные пинцеты (хирургический и анатомический ).
  8. Шовный материал .
  9. Иглодержатель Гегара.
  10. Иглы изогнутые .

Процесс проведения аппендэктомии

Обыденная процедура по вырезанию аппендицита проводится по средству разрезания передней стенки живота в правой подвздошной области , через которую выводится слепая кишка с аппендицитом , его отрезают , а рану прочно ушивают .

Ход проведения операции производится в несколько этапов:

  1. Создание благоприятных условий для подхода к пораженной зоне .
  2. Вываживание слепой кишки .
  3. Ампутация червеобразного отростка .
  4. Между слоевое ушивание раны и контролирование гемостаза .

Основные действия

Для создания условий к проходу воспаления проводят разрез семь - десять сантиметров . Его делают через точку Мак -Бурнея перпендикулярно паховой связки под прямым углом . Так , чтобы одна треть разреза находилась выше , а две другие - ниже прямой линии .

Далее , как врач разрезал кожу и подкожную ткань (жировую прослойку ), ему нужно попасть в полость живота . Фасции и апоневроз косой мышцы прорезаются и переносятся в бок . Заключительным пунктом остается брюшина , которая рассекается , но заранее хирургу нужно удостовериться , что к ним не попала стенка кишечника .

Далее , хирургу предстоит найти различные преграды в виде спаек и сращений . Если они слабые по своей плотности , то их легко можно передвинуть пальцами , а плотные разрезают остроконечным скальпелем или ножницами . После этого следует удаление воспаленного органа . Для этого врач аккуратно достает вытягивает стенку органа , извлекая его из тела . Стоит запомнить, что все цепни ведут к аппендиксу.

При ретроградной аппендэктомии сначала отрезается отросток , накладываются швы, отступая 1.5 сантиметра от основного отростка , а потом постепенно зашиваются сосуды брыжейки . Обязательность этой операции образуется при потребности удаления отростка сзади слепой кишки или забрюшинно . При этой процедуре затрудняется выведение отростка во время оперирования .

После этих манипуляций производится послойное зашивание швов . Культю отростка смазывают раствором йода. На брюшину накладывают непрерывный кетгутовый шов. Два - три шва накладывают на мышцы, четыре - пять на апоневроз шелковые швы на кожу. Шов глухой накладывается лишь в том случае, когда нет распространения инфекции в брюшине и в животе не имеется экссудата .

Различные осложнения аппендэктомии

Часто , после аппендэктомии может быть ряд осложнений , по тому за больным требуется постоянный уход и наблюдение .Вслед за операцией у человека возможно увеличение температуры, но это ничего страшного.Они зависят от организма человека и его заболеваний. Наиболее часто встречается нагноение в районе разреза . При нём образуется гной в районе швов . Такое осложнение , по статистике , встречается у пятого прооперированного пациента с аппендицитом .

Аппендэктомия – удаление червеобразного отростка.

Навигация по статье

Техника выполнения традиционной аппендэктомии

На сегодняшний день чаще всего используют доступ по Волковичу-Дьяконову.

Линия разреза идет через точку Мак-Бурнея, располагающуюся на границе между наружной и средней третью линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Разрез идет перпендикулярно указанной выше линии, при чем треть длины разреза приходится на участок выше линии, а две трети ниже линии.

Длина разреза должна обеспечивать хороший обзор зоны операции и колеблется в зависимости от толщины подкожной жировой клетчатки пациента. Обычно длина разреза составляет 6-8 см.

За кожей идет подкожная жировая клетчатка, которая рассекается скальпелем при значительном ее объеме, либо отодвигается тупым способом с помощью тупфера (или противоположным концом скальпеля) при небольшом количестве клетчатки. Поверхностная фасция надсекается, и за ней становятся видны волокна апоневроза наружной косой мышцы живота. Эти волокна рассекаются вдоль с помощью ножниц Купера, тем самым открывается доступ к мышечному слою.

Волокна внутренней косой и поперечной мышц раздвигаются с помощью двух сомкнутых кровоостанавливающих зажима. После мышечного слоя идет предбрюшинная клетчатка, которая отодвигается тупым способом, а затем брюшина. Париетальная брюшина подхватывается двумя зажимами, при этом необходимо убедиться, что под зажимами нет кишки. После этого брюшина рассекается, и мы оказываемся в брюшной полости.

Выведение слепой кишки в рану

Если доступ выполнен в типичном месте, то в большинстве случаев в этой области находится купол слепой кишки. При возникновении трудностей в обнаружении купола и выведении червеобразного отростка разрез можно расширить вверх или вниз.

Перед выведением купола слепой кишки проводят ревизию с помощью указательного пальца, чтобы убедиться в отсутствии спаек, которые помешают выведению слепой кишки. Если препятствий нет, то слепую кишку аккуратно тянут за переднюю ее стенку, и тем самым она выводится в рану.

Чаще всего вслед за куполом слепой кишки в рану выходит и аппендикс. В случае если этого не произошло, необходимо ориентироваться на мышечные линии, идущие по слепой кишке и сходящиеся в области зоне отхождения червеобразного отростка.

Возможно два варианта выполнения аппендэктомии: антеградная аппендэктомия и ретроградная.

Антеградная аппендэктомия

У верхушки отростка на брыжеечку накладывается зажим. У основания червеобразного отростка брыжейка прокалывается с помощью зажима. Через образовавшееся отверстие брыжеечка отростка пережимается с помощью кровоостанавливающего зажима и перевязывается капроновой нитью, пересекается. При отечной или обильной брыжейке ее следует перевязывать и пересекать с помощью накладывания нескольких зажимов.

Затем у основания отростка накладывают зажим и отпускают его. При этом на стенке червеобразного отростка образуется бороздка. В области этой бороздки накладывается кетгутовая лигатура.

Следующим этапом является наложение кисетного шва. Кисетный серозно-мышечный шов накладывается на расстоянии около 1 см от основания червеобразного отростка. Над кетгутовой лигатурой накладывается зажим и отросток отсекается. С помощью зажима культя отростка погружается в слепую кишку и кисетный шов затягивается вокруг зажима, после чего необходимо аккуратно раскрыть и извлечь зажим из погруженной слепой кишки.

Поверх кисетного шва накладывается серозно-мышечный Z-образный шов.

Ретроградная аппендэктомия

Ретроградная аппендэктомия выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроцекальном, ретроперитонеальном расположении отростка. В этом случае сначала накладывается кетгутовая лигатура у основания отростка через отверстие в брыжеечке.

Отросток отсекают под зажимом, его культя погружается в слепую кишку и накладываются кисетный и Z-образные швы, как это было описано выше. И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжеечки червеобразного отростка.

После выполненной аппендэктомии брюшную полость осушают с помощью тупферов или электроотсоса. В большинстве случаев послеоперационную рану ушивают наглухо без оставления в ней дренажей. Дренирование брюшной полости производят в следующих случаях:

  • При перитоните
  • Нет уверенности в том, что отросток удален полностью
  • При неуверенности в гемостазе
  • Наличие периаппендикулярного абсцесса
  • Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку
  • При неуверенности в надежности погружения культи отростка

Дренирование осуществляется через отдельный разрез с помощью трубки с несколькими отверстиями на конце. В случае перитонита устанавливается два дренажа. Один – в область удаленного отростка и малый, второй – по правому боковому каналу. В остальных случаях устанавливается один дренаж в область удаленного отростка и малый таз.

В последнее время все большую популярность приобретает лапароскопическая аппендэктомия. Данный вид аппендэктомии считается менее травматичным, но не всегда технически выполнимым. Даже если оперативное вмешательство началось с помощью лапароскопического метода, хирург должен быть всегда готов к переходу на традиционную аппендэктомию.

Осложнения

Возможные осложнения после аппендэктомии:

  1. Кровотечение
  2. Инфицирование раны
  3. Послеоперационный перитонит
  4. Острая кишечная непроходимость
  5. Пилефлебит
  6. Абсцессы различной локализации
  7. Кишечный свищ

Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями.

При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования.

Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом (рис. 18), который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью (рис. 19) и пересекают между зажимом и лигатурой (рис. 20). Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом (рис. 21). После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки (рис. 22). Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом (рис. 23). После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.

18. Ретроградная аппендэктомия. Пережатие червеобразного отростка.

19. Ретроградная аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка у основания.

20. Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.

21. Ретроградная аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

22. Ретроградная аппендэктомия. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами.

23. Ретроградная аппендэктомия. Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка.

Если отросток запаян в обширных прочных сращениях, из которых его выделять технически очень трудно, легче произвести субсерозное выделение отростка. Для этой цели осторожно надсекают серозную оболочку отростка и тупо отслаивают ее от подлежащего мышечного слоя. Таким образом можно выделить отросток на всем протяжении. Кровотечение из ложа отростка останавливают кратковременной тампонадой.



Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о ретроперитонеальном положении его. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки.

При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 - 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок (рис. 24). Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим (рис. 25). Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды (рис. 26). Затем отросток перевязывают и отсекают (рис. 27), а культю его погружают в кисетный шов. Если из-за сращений выделить отросток вышеописанным способом не удается, то производят ретроградную аппендэктомию (рис. 28).

24. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Линия разреза париетальной брюшины.

25. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка.

26. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Перевязка сосудов, подходящих к червеобразному отростку.

27. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Отсечение червеобразного отростка.

28. Ретроградная аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом.

После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 29). Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки.

29. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Зашивание париетальной брюшины.

Литература:

1. В.Х. Габитов, Э.Х. Акрамов, А.А. Бейсембаев Краткий курс лекций по основам оперативной хирургии и топографической анатомии. - Бишкек, 2013. - Т.№3. - с. 317 - 322

2. В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко Атлас операций на брюшной стенке и брюшной полости

3. В.И. Колесов. Клиника и лечение острого аппендицита. - Ленинград: Медицина, 1972

4. Островерхов Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. - М.: Медгиз, 1963. - С. 638.

5. http://www.km.ru/zdorove/encyclopedia/appendektomiya

Аппендэктомию производят под наркозом.

Этапы операции: подготовка операционного поля (протирание спиртом и смазывание 5% спиртовым раствором йода), послойная всех тканей в области операции, вскрытие (косой кожи в правой подвздошной области с раздвиганием мышц передней , вскрытие ), нахождение и удаление отростка (рис.), ревизия брюшной полости, зашивание операционной , повязка (наклейка).

Аппендэктомию производит хирург; ассистирует или операционная сестра, помощь которой в таких случаях заключается в расширении крючками краев брюшной стенки при ее вскрытии, придерживании слепой кишки при извлечении ее в операционную рану и удалении отростка (ответственный момент!), отстригании концов шелковой или кетгутовой лигатуры при перевязке сосудов.

Необходимый инструментарий: скальпели, ножницы, кровоостанавливающие зажимы, хирургические иглы и иглодержатели, пинцеты (анатомические и хирургические), корнцанги, острые и тупые крючки для расширения раны брюшной стенки, шелк, кетгут и др.

В момент операции после вскрытия кожи брюшной стенки и после отсечения отростка производят смену некоторых инструментов. Операционная сестра следит, чтобы удаленный червеобразный отросток был отправлен на гистологическое исследование.

В послеоперационном периоде необходимо следить за пульсом, состоянием языка больного, функцией желудочно-кишечного тракта, мочеиспусканием. Уход за больным - см. . Назначение клизм, - только по указанию врача; сроки вставания больного, режим его в ближайшем послеоперационном периоде определяются тоже врачом.

Аппендэктомия . В России первую успешную аппендэктомию произвел А. А. Троянов (1890). На IX съезде российских хирургов (1909) был решен вопрос о необходимости оперировать в первые сутки. В широкой практике ранняя операция позволила резко снизить летальность при остром аппендиците, которая теперь является незначительной.

В Москве в первые сутки заболевания доставляют в больницы 70-72% больных острым аппендицитом, а остальные 28-30% - позже 24 час. В больницах Москвы в первые 6 часов после доставки подвергаются операции 85% больных. Из общего числа заболеваний острых аппендицитом 72%, хронических 28%, причем последние чаще встречаются у женщин. Средняя летальность после операций в Москве при остром аппендиците колеблется в пределах 0,17-0,21%, при этом у оперированных в первые 6 часов и доставленных в первые сутки заболевания она составила менее 0,1%, а из числа доставленных позже 24 час.- 0,3-0,4%. В Институте им. Склифосовского за 1959-1963 гг. послеоперационная летальность составила 0,2-0,3%, причем в возрасте до 40 лет умерло 0,05% больных, после 60 лет - 3,4%.

Среди 8426 оперированных в группе деструктивных форм (339 больных) перфоративные аппендициты составили 23,1%, гангренозные - 65,1%, с гангреной слизистой оболочки - 11,8%. Из 4230 оперированных группы острогнойных форм аппендицита флегмонозных было 77,1%, с эмпиемой - 21,8%, инфильтратами - 0,5% и абсцессами - 0,6%. Катаральные изменения в отростке при остром аппендиците встречаются в 30% всех операций (Л. А. Брушлинская, А. А. Сайкин), что отчасти объясняется неизбежным преувеличением показаний при стремлении оперировать как можно раньше.

Техника аппендэктомии . Обезболивание - в большинстве случаев лестная инфильтрационная анестезия. При явлениях развивающегося перитонита необходим интубационный наркоз или спинномозговая анестезия. Целесообразнее пользоваться косым разрезом с раздвиганием мышц, который обеспечивает широкий доступ для осмотра брюшной полости (рис. 5,1-4). Иногда при развившемся перитоните производят срединную лапаротомию. Вскрыв брюшину, оценивают количество и характер (серозный, гнойный, ихорозный) выпота. Если обнаруживают большое скопление экссудата, его отсасывают аспиратором, а затем во всех направлениях закладывают марлевые салфетки, которые впитывают серозно-гнойное содержимое во время аппендэктомии. Обычно в ране предлежит слепая кишка, которая определяется по наличию taenia libera и серовато-голубоватой окраске; впрочем, гиперемия может изменить цвет кишки. Если слепую кишку приходится искать, то ориентируются по ходу боковой, а затем задней пристеночной брюшины, которая непосредственно переходит на стенку слепой кишки, а выше - на брыжейку восходящей кишки. Обнаружив caecum, ее осторожно захватывают и выводят из брюшной полости. Прослеживают книзу taenia libera, которая и приводит к основанию отростка.

По извлечении отростка брыжейку его пересекают между кровоостанавливающими зажимами и перевязывают ниткой; при этом нужно следить, чтобы в лигатуру попала и первая (ближайшая к основанию отростка) веточка a. appendicularis во избежание кровотечения (рис. 5, 5). Так называемый лигатурный метод, при котором культю не погружают в кисет, слишком рискован; у взрослых им пользоваться не следует. Вокруг основания отростка на слепую кишку накладывают (не затягивая) кисетный шов. Основание отростка перевязывают лигатурой, отсекают отросток, культю его погружают в просвет кишки, после чего затягивают кисетный шов (рис. 5,6-10).

Закончив удаление отростка, проверив гемостаз и опустив кишку в брюшную полость, удаляют марлевые салфетки. При развившемся разлитом гнойном перитоните особенно важно тщательное опорожнение межкишечных абсцессов и удаление гнойных скоплений из-под диафрагмы и из полости малого таза. Промывать брюшную полость не следует. После осушения нужно еще раз проверить, не кровоточит ли культя брыжеечки отростка. Затем в брюшную полость вливают раствор антибиотиков: пенициллина - 100 000 ЕД, стрептомицина - 500 000 ЕД. Операционная рана обычно может быть зашита наглухо. Однако при выраженных явлениях перитонита между швами оставляют тонкий резиновый дренаж для введения в брюшную полость антибиотиков, а при гангрене отростка, при ихорозном выпоте кожную рану не зашивают и на зашитом апоневрозе оставляют длинные концы нитей. Если вокруг отростка было ограниченное спайками скопление гноя или имелся ретроцекальный аппендицит, то рану вообще не зашивают, а оставляют в брюшной полости, кроме тонкого дренажа, отграничивающие марлевые тампоны, которые начинают подтягивать на 7-8-е сутки После операции и удаляют совсем к 8-10-му дню.

При отсутствии резких изменений в брюшине послеоперационное лечение ограничивается только внутримышечным введением антибиотиков в течение первых 3-4 суток. Очистительная клизма может быть назначена на 4-5-й день. Послеоперационное лечение в более тяжелых случаях - см. Перитонит.

Из осложнений в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдается образование внутрибрюшинных гнойников, обычно связанное с недостаточным удалением гнойного выпота во время операции. Абсцесс может локализоваться между петлями кишок (межкишечные абсцессы), под диафрагмой, но чаще всего - в дугласовом пространстве. У больного, упорно лихорадящего после операции по поводу острого аппендицита, прежде всего нужно исследовать пальцем прямую кишку, чтобы вовремя обнаружить скопление гноя и вскрыть его.

Грозные осложнения могут возникнуть в результате неполноценного гемостаза. Если брыжеечка отростка плохо перевязана и кровоточит в брюшную полость, то обычно уже в первые сутки определяется картина полостного кровотечения, при котором показана релапаротомия.

Рис. 5. Аппендэктомия:
1 - линия кожного разреза, слева внизу - схема анестезии;
2 - направление разреза наружной косой мышцы;
3 - обнажение внутренней косой мышцы;
4 - волокна внутренней косой мышцы раздвинуты тупо, обнажена брюшина;
5 - лигатура брыжеечки отростка;
6 - подготовка кисетного шва; наложение лигатуры у основания отростка;
7 - наложение зажима на отросток перед его отсечением;
8 - отсечение отростка;
9 - погружение культи отростка в кисет;
10 - операция закончена.

Обезболивание, как правило, местное. На одну операцию расходуется от 200 до 400 мл 0,25% раствора новокаина. При возникновении технических трудностей применяют общее обезболивание.

1. Вскрытие брюшной полости. Разрез кожи длиной 8-10 см производят в правой подвздошной области по направлению, перпендикулярному к линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. После изоляции кожи и лигирования сосудов подкожной клетчатки сестра подает пластинчатые крючки Фарабефа для отодвигания подкожного жирового слоя.

По ходу операции хирургу неоднократно потребуется дополнительная анестезия, поэтому у сестры на столе должен в постоянной готовности находиться шприц, наполненный раствором новокаина. Перед вскрытием апоневроза хирург вводит под него раствор новокаина, после чего сестра подает скальпель для насечения апоневроза по ходу его волокон, а затем - ножницы Купера для продления разреза апоневроза на всю длину раны. Ассистент переставляет крючки глубже, захватывая края апоневроза и раздвигая их.

Сестра вновь подает хирургу скальпель для рассечения перимизия внутренней косой мышцы в поперечном направлении, а затем ножницы Купера и зонд Кохера (или двое ножниц Купера) для тупого расслоения мышц по ходу волокон. При этом новокаин, введенный ранее в толщу мышц, изливается в образующуюся полость и затрудняет хирургу визуальный контроль за ходом расслоения. Поэтому наготове должен быть тупфер для осушения, а также несколько кровоостанавливающих зажимов, так как при энергичном разделении мышц они могут порваться и обусловить кровотечение. По достижении хирургом предбрюшинной клетчатки ассистент переставляет крючки в продольном направлении, заводя их на всю толщу брюшной стенки. К этому времени сестра заготавливает большие салфетки для изоляции тканей передней брюшной стенки от брюшной полости и подает их по указанию хирурга.

Вскрывают брюшину. В момент вскрытия из брюшной полости может в значительном количестве выделяться инфицирован­ный выпот. Операционная бригада должна быть готова к этому, имея наготове включенный электроотсос или достаточное количество осушающих салфеток на корнцангах.

2. Обнаружение червеобразного отростка и выведение его в ран у.

Хирург тупфером отводит кишки и сальник в сторону и производит анестезию париетальной брюшины в окружности раны, для чего сестра подает ему три-четыре шприца, наполненных с новокаином, с длинной иглой. После анестезии ассистент перемещает в брюшную полость крючки Фарабефа, высвобождая их из-под салфеток, отграничивающих брюшную полость.

Все возможные варианты, применяемые при обнаружении червеобразного отростка, предусмотреть трудно. Хирургу могут понадобиться два тупфера, длинный анатомический пинцет, окончатый зажим Люэра: марлевая или резиновая полоска длиной 25-30 см, дополнительная анестезия. В технически сложных случаях в брюшную полость вводят отграничивающие тампоны и длинные узкие брюшные зеркала. К концу каждого тампона сестра должна прикрепить зажим для предупреждения случайного оставления их в брюшной полости.

Перед манипуляциями, связанными с удалением червеобразного отростка, хирург должен произвести анестезию брыжейки отростка тонкой иглой. В большинстве случаев хирургу удается вывести в рану купол слепой кишки. Для фиксации купола слепой кишки ассистентом сестра подает среднюю салфетку, смоченную изотоническим раствором хлорида натрия или новокаином. Хирургу она подает кровоостанавливающий зажим для фиксации вершины червеобразного отростка. При резких изменениях его и угрозе загрязнения брюшной полости производят тщательную изоляцию несколькими салфетками с прикрепленными к ним зажимами.

3. Удаление червеобразного отростка. Сестра подает остроконечный изогнутый кровоостанавливающий зажим, которым хирург проделывает отверстие в брыжейке у основания червеобразного отростка, а затем с помощью этого зажима проводит длинную лигатуру из кетгута № 6, которой перевязывает брыжейку отростка. Перед тем как подать эту лигатуру, сестра должна тщательно проверить ее прочность, так как из культи брыжейки при ее рассечении может быть довольно сильное кровотечение. После лигирования брыжейки последнюю отсекают от отростка ножницами Купера. В этот момент у сестры должно быть наготове несколько кровоостанавливающих зажимов, которые могут понадобиться, если будет пересечена какая-либо веточка брыжейки, не захваченная в лигатуру.

В технически трудных случаях хирургу приходится постепенно накладывать зажимы на брыжейку, отсекая ее от червеобразного отростка. Затем лигируют или прошивают каждую порцию брыжейки, взятую на зажим. При лигировании сестра подает длинные кетгутовые лигатуры, при прошивании подает иглодержатель с крутой режущей иглой, заряженной теми же лигатурами. В исключительных случаях прошивание производят шелком №4.

Сразу после отсечения брыжейки сестра подает зубчатый раздавливающий зажим (Кохера), которым хирург пережимает отросток у основания; тут же зажим снимают, а отросток по имеющейся бороздке раздавливания перевязывают кетгутовой нитью № 4, концы нити отсекают ножницами.

К этому времени сестра должна приготовить иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной длинной (25 см) и тонкой (№0 или №1) шелковой нитью для наложения на слепую кишку кисетного шва. Наложение этого шва, погружающего культю отростка в слепую кишку, является самым ответственным этапом операции. При недостаточной крепости шелковой нити она может порваться, что заставляет повторно накладывать кисетный шов в неблагоприятных условиях уже отсеченного отростка и поврежденной предыдущим швом стенки слепой кишки. Поэтому сестра обязана проверить прочность шелковой нити перед тем, как подавать иглодержатель хирургу.

Наложив кисетный шов, хирург готовится к отсечению отростка. Для этого сестра подает ассистенту анатомический пинцет для фиксации культи в момент отсечения и погружения ее в момент затягивания шва. Хирургу она подает зажим Кохера (этот зажим накладывают на отросток тотчас выше кетгутовой лигатуры) и готовит палочку с йодонатом. Затем сестра подает скальпель, которым хирург отсекает червеобразный отросток между зажимам и лигатурой: скальпель и отросток тотчас же выбрасывают в таз для грязных инструментов, культю аккурат но обрабатывают йодонатом, и хирург с помощью ассистента погружает культю отростка в кисетный шов. Использованный при этом пинцет также выбрасывают в таз.

Место погружения культи обрабатывают шариком со спиртом, который сестра подает вместе с чистым пинцетом. После этого поверх кисетного шва хирург накладывает Z-образный кетгутовый шов, для чего сестра подает ему иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной кетгутовой нитью №2 длиной 20-25 см. На этом этапы операции, грозящие загрязнением операционного поля кишечным содержимым, заканчиваются. Обрабатывают перчатки, меняют инструменты и салфетки, удаляют тампоны.

По показаниям хирург осушает брюшную полость от выпота большими тампонами и оставляет в брюшной полости микроирригаторы или ставит дренаж через контрапертуру.

Перед зашиванием операционной раны проводят пробу на гемостаз: поданную сестрой длинную турунду, захваченную корнцангом, проводят глубоко в малый таз и корнцанг извлекают, при наличии не остановленного кровотечения турунда будет смочена кровью. В таких случаях хирург производит ревизию культи брыжейки отростка, для чего сестра готовит длинные изогнутые кровоостанавливающие зажимы, тампон, узкие брюшные зеркала и несколько длинных кетгутовых лигатур на крутой игле.

4. Послойное ушивание раны передней брюшной стенки. В отличие от ушивания срединной лапаротомной раны хирург может закрыть брюшную полость, прошив под зажимами Микулича оба листка брюшины кетгутом №4 и завязав эту лигатуру по обе стороны от приподнятых ассистентом зажимов. На мышцы накладывают два-три узловых шва достаточно толстым кетгутом (№4, №5). Апоневроз ушивают 6-8 узловыми швами из кетгута №4; при плохо выраженном апоневрозе у больных старческого возраста и при некоторых других обстоятельствах хирург может наложить шелковые №4 узловые швы. В дальнейшем последовательность действий та же, что и при ушивании срединной лапаротомной раны. При гнойных формах острого аппендицита, осложненных образованием абсцесса, инфильтрата и т. д., операция может закончиться оставлением в брюшной полости больного марлевого тампона: конец его выводят в один из углов раны и брюшную стенку ушивают не полностью, только до тампона.