Анатолий Шишигин

Время на чтение: 3 минуты

А А

Химиотерапия при раке мочевого пузыря является одним из главных методов лечения данного заболевания. Воздействие медикаментозными средствами на аномалии в клеточных структурах используется для улучшения итогов хирургического вмешательства, а также для снижения неприятных симптомов заболевания в случаях, когда операция невозможна. Методика имеет множество неприятных последствий, но без неё разрушить новообразование при раке очень сложно.

Особенности химиотерапии

Лечение рака представляет собой введение в организм токсических веществ, которые способны разрушить мутированные клетки, что ведет к подавлению их активности и роста. Лечение противоопухолевыми препаратами рака мочевого пузыря для каждого пациента индивидуально и заключается в нескольких курсах, поскольку однократный прием препаратов не окажет необходимого лечебного действия.

Если онкобольному назначается операция, это всегда сопровождается химиотерапией, которая проводится как индивидуально, так и в комплексе с лучевой терапией. Выбор делается онкологом исходя из состояния больного и тяжести его заболевания.

Как правило, лечение заключается в прохождении пациентом двух этапов терапии:

Предоперационная химиотерапия

Медики называют этот этап неоадъювантная терапия, она предназначена для уменьшения габаритов опухоли в мочевом пузыре или в области мочеточника. Это делается для сокращения работ при хирургическом вмешательстве, а также для снижения распространения метастаз и успеха самой операции.

Послеоперационная химиотерапия

Химиотерапия после прошедшей операции называется адъювантной и служит для уничтожения клеток с мутацией, которые остались в мочевом пузыре после операции или сохранившихся в кровотоке/токе лимфы. Проведение этой процедуры необходимо для предотвращения рецидива болезни.

Максимальный эффект достигается в случае проведения предоперационной и послеоперационной химиотерапии в комплексе с облучением. Медикаментозное лечение может проводиться отдельно от оперативного вмешательства, особенно это важно при распространении метастаз рака и их прорастании в соседние органы. Такие метастазы не поддаются хирургическому удалению, поэтому пациенту на длительное время назначаются перорально и внутривенно различные химиопрепараты комбинированного действия. Курс лечения подобными медикаментами продолжается в течение нескольких месяцев с небольшими интервалами.

Во время проведения медикаментозной терапии против опухолей, наступившее улучшение не должно останавливать курс химиотерапии, поскольку аномальные клетки остаются как в организме, так и в лимфотоке и кровеносной системе. Одним из важных показателей в химиотерапии является длительность терапевтического курса, которую может определить только лечащий пациента онколог по результатам обследования и диагностики.

Всю химию против онкологии можно разделить на несколько категорий. Для того чтобы их определить, необходимо провести дополнительную диагностику, после которой назначается эффективный курс терапии.

При раке мочевого пузыря онколог выбирает необходимые химиопрепараты против раковых клеток, которые смогут как можно более тщательно разрушить опухоль. Предпочтение отдается одному лекарственному средству при монохимиотерапии, или нескольким при полихимиотерапия.

Есть четыре вида направления медикаментозной терапии против развития опухолей.

Системная химиотерапия

Этот вид терапии назначают при крупных образованиях опухолей в мочевом пузыре, которые только начали прорастать в соседние органы и лимфоузлы. Такое лечение осуществляется внутримышечным и внутривенным введением препарата, а также пероральным приемом. Попадая в кровоток, лекарство достигает отдаленных участков в организме, что помогает уничтожить все имеющиеся аномальные клетки в других тканях.

Внутриартериальная химия

Лекарственные средства цистатического действия водятся в артерию около опухоли через катетер, таким образом высокая концентрация противоракового препарата поставляется сразу к опухолевой клетке, что снижает ее распространение и воздействие на соседние здоровые ткани и клетки. Такой метод ещё проходит испытания и применяется не во всех клиниках.

Локальная химиотерапия

Локальная методика химиотерапия используется при больших размерах опухоли, а также при нескольких образованиях с частыми рецидивами и агрессивным распространением в организме. Лекарственные средства вводятся через катетер на несколько часов внутрь мочевого пузыря. Через опорожнение естественным путём они выводятся из организма, оказывая по пути лечебное воздействие. Подобная внутрипузырная химиотерапия при раке делается ежедневно в течение нескольких недель, эффективно воздействуя непосредственно на новообразование. После процедуры симптомы, испытываемые пациентом, близки к заболеванию циститом – частые позывы и боли при мочеиспускании и прочее.

Эндолимфатическая химия

Противоопухолевые препараты вводятся непосредственно в лимфоток и обладают рядом преимуществ по сравнению с внутривенным и внутримышечным способом. Эта методика отлично зарекомендовала себя в комплексном лечении больных онкологическими заболеваниями. Лекарственные средства поступают через электрический дозатор.

Противоопухолевые методики могут различаться и по цветам. В зависимости от окраски препарата, химия может быть: красной, наиболее мощной, синей, белой и жёлтой. Белая химия используется на начальных этапах и считается самой щадящей, но с незначительным терапевтическим эффектом.

Польза и вред от химиотерапии

При всей пользе химиотерапии в борьбе с раком, принимаемые токсичные препараты несут большой вред для общего состояния пациента.

Достоинства

К числу безусловных достоинств химиотерапии относится:

  • полное разрушение аномальных клеток;
  • контроль за развитием онкологического заболевания, поскольку все химиопрепараты замедляют рост клеток с мутацией. Онкологи могут отслеживать их распространение и вовремя уничтожать новые очаги рака;
  • снижение болезненной симптоматики при раке мочевого пузыря за счёт уменьшения размеров карциномы, это даёт снижение давления новообразованием на нервные окончания и мышечные структуры в органе;
  • терапию химиопрепаратами можно сочетать с облучением и хирургическим вмешательством.

Недостатки

Все достоинства химиопрепаратов, которые борются с раковыми клетками, указывают на то, что эндолимфатическая, системная и локальная или интравезикальная химиотерапия при раке мочевого пузыря у мужчин является эффективным методом борьбы с раком. Для получения шанса на выздоровление пациенты платят большие суммы денег, хотя гарантии на выздоровление нет никакой.

Часто высокотоксичные препараты лишь на пару месяцев продлевают жизнь пациента, а в некоторых случаях и вовсе сокращают оставшееся время и приближают летальный исход. Последствия происходит из-за усиления роста метастазов в организме, поскольку химиопрепараты уничтожают не только мутированные клетки, но и здоровые, которые находятся в стадии деления рядом со злокачественными.

Противоопухолевые препараты крайне негативно влияют на репродуктивную и пищеварительную функцию организма, а также на костный мозг, который производит красные кровяные тельца. Множество осложнений делает такое влияние химии на организм человека фатальным.

Несмотря на весь вред от химиотерапии отказываться от такой возможности не стоит, поскольку многие препараты с побочными реакциями могут продлить жизнь человека. Важно крайне точно соблюдать все рекомендации врача, который подбирает схемы и курсы лечения, основываясь на особенностях организма человека, стадии развития опухоли и интенсивности ее распространения.

Подготовка и проведение химиотерапии

Выявление онкологии у пациента указывает на снижение истощение иммунных сил и физического состояния организма. Ресурсы тела изнашиваются, поэтому перед химиотерапией пациенту нужна особая подготовка. В первую очередь необходимо взять больничный или отпуск, который максимально сократит любую физическую активность человека. Необходимо выполнять все рекомендации онколога, а именно:

  • пройти медикаментозный курс лечения в соответствии с выявленной патологии;
  • провести очистку от шлаков и токсинов, которые задерживаются в организме из-за распада опухоли. Это способствует максимальному эффекту при приеме противоопухолевых препаратов;
  • защитить органы желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, также печени при помощи лекарственных средств и добавок по рекомендации специалиста;
  • провести моральную подготовку, общаясь с прошедшими химиотерапию людьми и узкоспециализированными психологами.

Проведение химиотерапии происходит в условиях стационара под наблюдением лечащего онколога. В таком случае врач может отслеживать введение химиопрепаратов и корректировать в случае необходимости и дозировку.

При раке мочевого пузыря допускается проведение системной химии в амбулаторных условиях. Все препараты, которые нужно принимать перорально, пациент может пить дома, приезжая в клинику для внутримышечных и внутривенных инъекций, сдачи анализов на лабораторные исследования и осмотр онколога.

Если возникает необходимость длительного курса, в вену пациента вставляется катетер, чтобы сохранить саму вену и избежать дополнительного травмирования. Также катетер необходим в целях профилактики против занесения инфекции.

Схемы и курсы терапии

После проведения диагностики рака мочевого пузыря и постановки точного диагноза специалист подбирает особый протокол лечения, в котором указываются химиотерапевтические препараты. Он заключается в подборе для пациента индивидуальных лекарственных препаратов и схемы их приема. Чаще всего в медицине применяются противоопухолевые средства, такие как Фторафур Циклофосфан, Цисплатин, Метотрексат, Адриамицин, Митомицин, Блеомицин.

Дозировка выбирается исходя из тяжести заболевания и степени распространения онкологии. Название схемы дается из первых букв латинского наименование препарата.

Типовая схема из четырёх противоопухолевых препаратов – схема MVAC.

M (Метотрексат) , V(винбластин), A(доксорубицин) и C(цисплатин).

В данном случае возможно исключение компонентов и замена их аналогами, поскольку Доксорубицин не допускается к применению при заболеваниях сердца, а Цисплатин – запрещен пациентам с больной почкой. Химиотерапия мочевого пузыря дополняется лучевой терапией, курсы продолжается от 3 до 6 месяцев с небольшим интервалом от 2 до 4 недель.

В структуре онкологической патологии опухоли мочевого пузыря составляют около 4%, а среди онкоурологических заболеваний - примерно 40%. В последние годы отмечается рост заболеваемости раком мочевого пузыря. Так, в 1998 г. в Республике Беларусь этот показатель достиг 10,8 на 100 тыс. населения, в то время как в 1991 г. он составлял 7,7 на 100 тыс.

Переходноклеточный рак мочевого пузыря (ПКРМП) - наиболее типичный гистологический тип рака этой локализации. Следует отметить, что 75-85% всех вновь выявляемых опухолей мочевого пузыря относятся к поверхностным, т.е. стадии Тa, Т1 и Тis (карцинома in situ , CIS) . Та - опухоль, ограниченная эпителием; T1 - опухоль, инвазирующая базальную мембрану, но не мышечный слой мочевого пузыря; карцинома Тis - плоская (не папиллярная) внутриэпителиальная опухоль. Таким образом, при поверхностном раке мочевого пузыря инвазия мышечного слоя опухолью отсутствует, регионарных и отдаленных метастазов практически не встречается , и для лечения таких опухолей вполне достаточно местных воздействий. В большинстве случаев начальным лечением для поверхностного ПКРМП служит трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря. В зависимости от характеристик больных и длительности наблюдения до 80% поверхностных опухолей рецидивируют после ТУР, 2-50% прогрессируют в мышечно-инвазивную опухоль . Для предотвращения рецидива и лечения поверхностного рака мочевого пузыря широко используется внутрипузырная терапия. Однако в настоящее время нет единого мнения относительно конкретных показаний для этой терапии, не выбран оптимальный препарат, существуют противоречивые взгляды на необходимость поддерживающей терапии.

Для решения вопроса о необходимости назначения адъювантной внутрипузырной терапии основное значение имеет степень злокачественности опухоли. Независимо от стадии при опухолях grade 3 рецидивы встречаются в 70% случаев, а риск прогрессирования в течение 3 лет составляет 45% . При опухолях T1G3 частота прогрессирования достигает 52%, а среднее время до прогрессирования - 12,7 года. В течение первых 5 лет прогрессирование опухоли в инвазивную отмечается у 35% пациентов, у 16% - в сроки от 5 до 10 лет после постановки диагноза и у 12% - от 10 до 15 лет. От рака умирают 25% пациентов в течение первых 5 лет и еще 10% в течение 5-15 лет . Такой неблагоприятный прогноз обусловливает необходимость проведения внутрипузырной терапии у больных низкодифференцированным ПКРМП независимо от стадии опухоли.

Карцинома in situ (СIS), как известно, - весьма агрессивная опухоль, обладающая высоким потенциалом инвазивного роста и метастазирования. При обнаружении сопутствующей СIS отмечается высокий риск прогрессирования болезни. Например, в присутствии опухоли T1G3 наличие СIS значительно увеличивает риск прогрессирования болезни (65% в течение 5 лет) . Следовательно, выявление даже небольшого очага СIS в мочевом пузыре считается показанием для внутрипузырной терапии.

Стадия Та опухоли с низкой степенью злокачественности прогрессирует у 7% больных в течение 7 лет, ее можно лечить с помощью только трансуретральной резекции, если отсутствуют другие факторы риска прогрессирования. Однако множественные опухоли Та - относительное показание к внутрипузырной терапии. Рецидивы опухоли Та с низкой степенью злокачественности могут быть пролечены только повторной ТУР мочевого пузыря, но если рецидивы выявляются в первые 2 года после ТУР, следует рассмотреть возможность проведения внутрипузырной терапии. При стадии T1 опухолевые клетки имеют доступ к кровеносным и лимфатическим сосудам в подслизистом слое мочевого пузыря. В этом случае частота прогрессирования достигает 30% и более, что обусловливает необходимость внутрипузырной терапии (табл. 1, см. бумажную версию журнала) .

Адъювантная внутрипузырная терапия также показана в случаях положительного цитологического анализа мочи вскоре после ТУР (это означает наличие остаточной опухоли в мочевом пузыре), частых рецидивов опухоли и сопутствующей дисплазии уротелия.

В совокупных данных 21 исследования с участием 3404 пациентов установлено, что только у 49% больных не наблюдается рецидива после одной ТУР . Делается вывод о необходимости использования внутрипузырной терапии исключительно у пациентов с высоким риском рецидива или прогрессирования болезни.

Другими словами, внутрипузырная терапия должна назначаться тем больным, у которых, исходя из характеристик опухоли, имеется более высокий риск рецидива после ТУР (табл. 2, см. бумажную версию журнала). Для пациентов с высоким риском целью лечения является профилактика прогрессирования опухоли, что позволяет избежать цистэктомии и снизить риск смерти от ПКРМП. Если внутрипузырная терапия используется у больных с низким риском, цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить частоту рецидивов опухоли, тем самым улучшив качество жизни пациентов и снизив затраты здравоохранения на лечебные мероприятия по поводу рецидивных опухолей.

Следует остановиться на двух основных видах внутрипузырной терапии с различными механизмами действия, показаниями, временем назначения и эффективностью - внутрипузырной химиотерапии и иммунотерапии.

Внутрипузырная химиотерапия

Как уже говорилось выше, если опухоль относится к группе с неблагоприятным прогнозом, то для предотвращения рецидива и прогрессирования опухоли в мышечно-инвазивную после ТУР целесообразно использовать внутрипузырную терапию. При применении внутрипузырной химиотерапии первая цель вполне достижима, в то время как вторая сомнительна.

Почему поверхностные опухоли мочевого пузыря рецидивируют? H. Akaza et al. предполагают, что имеются четыре причины рецидива, которые взаимно не исключают друг друга: 1) имплантация («рассеивание») опухолевых клеток в эпителий мочевого пузыря во время трансуретральной резекции; 2) рост сопутствующих микроскопических опухолей; 3) нерадикальность ТУР; 4) появление новых (“вторых первичных”) опухолей мочевого пузыря.

Анализ результатов лечения 3614 пациентов, участвовавших в контролируемых исследованиях внутрипузырной химиотерапии, показал, что в течение 3 лет число рецидивов снижается в среднем на 14% по сравнению с хирургическим лечением . ТиоТЭФ, доксорубицина гидрохлорид, митомицин С, эпирубицина гидрохлорид и этоглюцид - наиболее часто применяемые препараты - уменьшают кратковременную частоту рецидивов на 17%, 16%, 12%, 12% и 26% соответственно. Контролируемые сравнительные исследования различных химиопрепаратов в целом не сумели продемонстрировать каких-либо существенных различий в их эффективности.

ТиоТЭФ. Этот препарат с алкилирующим действием - единственный агент для внутрипузырной химиотерапии, одобренный FDA для лечения папиллярного ПКРМП в США. Его применение снижает риск рецидива опухоли в среднем на 16% (-5-41%). Результаты терапии ТиоТЭФ сопоставимы с более новыми и более дорогими химиотерапевтическими средствами, если устранить из совокупного анализа 367 пациентов из исследования Медицинского исследовательского совета (MRC), получавших препарат в низкой концентрации .

Митомицин С . Контролируемые исследования не выявили преимуществ самого дорогостоящего из химиопрепаратов - митомицина С перед другими химиотерапевтическими средствами при внутрипузырном введении . Для опухолей Та/T1 частота полных регрессий при использовании митомицина С составляет около 36%, а частота рецидивов снижается в среднем на 12% (1-42%). Однократная инстилляция митомицина С сразу после ТУР значительно уменьшает частоту ранних рецидивов опухоли при поверхностном раке мочевого пузыря с низким риском рецидива, однако этот эффект снижается с течением времени . Поддерживающая терапия не улучшает результатов лечения, и длительные курсы не превосходят по эффективности короткие курсы химиотерапии .

Доксорубицин - антрациклиновый антибиотик с широким противоопухолевым спектром действия. Количество рецидивов при его применении уменьшается в среднем на 16%. Использовались дозы от 30 до 90 мг в концентрации 1 мг/мл без существенного различия в эффективности. Наилучшие результаты наблюдаются при использовании однократной ранней послеоперационной инстилляции препарата, поддерживающая терапия их не улучшает. В работе A. Kamat et al. обнаружено, что пероральные хинолоновые антибиотики вызывают синергический эффект при сочетании с внутрипузырным введением доксорубицина .

Эпирубицин. Эпимер доксорубицина - эпирубицин в виде одиночной внутрипузырной инстилляции немедленно после резекции способен снизить частоту рецидивов ПКРМП в среднем на 26% (60% при только ТУР и 34% при адъювантном лечении эпирубицином) . Как и в других исследованиях по использованию таких химиопрепаратов, как доксорубицин и ТиоТЭФ , поддерживающее введение эпирубицина не обладало дополнительной эффективностью .

Этоглюцид - химиопрепарат с алкилирующим действием. K. Kurth et al. при сравнении эффективности этоглюцида и доксорубицина в рандомизированном исследовании обнаружили, что этоглюцид более эффективен при внутрипузырном введении, чем доксорубицин или только ТУР . По сравнению с контрольной группой этоглюцид снижал частоту рецидивов на 31%, доксорубицин - только на 13%.

Отдаленные результаты внутрипузырной химиотерапии . В метаанализе с участием 2535 пациентов с ПКРМП в стадии Та или T1, включенных в 6 рандомизированных исследований внутрипузырной химиотерапии третьей фазы (наблюдение составило в среднем 7,7 года), было отмечено статистически значимое (P<0,01) снижение частоты рецидивов у 1629 пациентов, получавших тиоТЭФ, доксорубицин, эпирубицин, митомицин внутрипузырно или пиридоксина гидрохлорид внутрь, по сравнению с 906 пациентами, пролеченными только ТУР мочевого пузыря . Эти результаты демонстрируют долговременное снижение риска рецидива опухоли в среднем на 7%. Адъювантное лечение не влияло на частоту прогрессирования, сроки до появления отдаленных метастазов и выживаемость.

Действительно, в то время как большинство исследований демонстрирует преимущества химиотерапии в отношении снижения количества рецидивов в течение первых 2-3 лет, данных о долговременном уменьшении числа рецидивов мало, и совсем не доказано снижение частоты прогрессирования болезни и смертности. При анализе результатов лечения 3899 пациентов с поверхностным ПКРМП, включенных в 22 рандомизированных проспективных контролируемых исследования, D. Lamm et al. обнаружили, что болезнь прогрессировала у 7,5% больных, получавших внутрипузырную химиотерапию, и у 6,9% после ТУР .

H. Akaza et al. выдвинули гипотезу, объясняющую эти наблюдения . Авторы полагают, что внутрипузырная химиотерапия эффективна против рассеивания опухолевых клеток в ходе ТУР первичной опухоли, а также против остаточных микроскопических очагов рака или резидуальной опухоли после нерадикальной ТУР, но не предотвращает последующее появление новых «первичных» опухолей, которые, по-видимому, и приводят к прогрессированию. Эта теория кажется весьма правдоподобной и подчеркивает необходимость поиска путей предотвращения прогрессирования болезни, которое обусловливает смертность от поверхностного рака мочевого пузыря. Предположение H. Akaza et al., что внутрипузырная терапия неэффективна против «вторых первичных» опухолей, основано на данных, отражающих частоту рецидивов в различные сроки после ТУР. В то время как внутрипузырная химиотерапия уменьшает риск рецидива в течение первых 3-6 мес после ТУР, по мере увеличения времени после резекции различие в частоте рецидивов становится менее существенным. Авторы объясняют это тем, что внутрипузырная химиотерапия может влиять на рецидивы вследствие имплантации клеток или микроскопических опухолей, но не на риск «рецидива» из-за появления новой опухоли. Такие опухоли диагностируются в более отдаленные сроки после резекции.

Несмотря на то что внутрипузырная химиотерапия не влияет на прогрессирование болезни, инстилляции ТиоТЭФ, митомицина C, доксорубицина или эпирубицина рекомендуются больным с высоко- и умереннодифференцированными опухолями и низкой стадией (Та, grade 1-2), у которых при первичном обращении выявляются множественные опухоли или имеется высокая частота рецидивирования в течение периода наблюдения. Проведение внутрипузырной химиотерапии принесет очевидную пользу таким пациентам, поскольку это лечение может уменьшить число рецидивов или по крайней мере увеличить сроки до появления рецидива.

Вызывает интерес использование немедленной адъювантной послеоперационной внутрипузырной химиотерапии . Этот метод лечения основан на первом механизме возникновения рецидива, а именно имплантации, или «рассеивании», опухолевых клеток во время резекции. Дело в том, что после ТУР в мочевом пузыре появляются участки без эпителиальной выстилки, в результате чего подлежащие ткани контактируют с содержимым в просвете мочевого пузыря. Наличие таких участков и десквамация большого числа опухолевых клеток в ходе ТУР могут привести к имплантации опухолевых клеток в резекционную рану.

Одним из наиболее значительных исследований немедленной послеоперационной химиотерапии было проспективное рандомизированное исследование H. Zincke et al., которые сравнили немедленное адъювантное введение ТиоТЭФ (60 мг), доксорубицина (50 мг) и физиологического раствора. Рецидивы наблюдались только у 30% больных, леченных ТиоТЭФ, у 32%, получавших доксорубицин, и у 71% пациентов в контрольной группе . Из этого следует, что снижение частоты рецидивов на 40% вызвано предотвращением имплантации опухолевых клеток. Однако это кажется весьма маловероятным. И совсем невероятно, что после одиночной дозы ТиоТЭФ можно излечить микроскопическую или остаточную опухоль. Однако сходные результаты получены и в других клинических исследованиях. Например, Европейская организация исследования и лечения рака (EORTC) провела исследование с участием 431 больного, в котором сравнивалось однократное введение эпирубицина (80 мг) с введением воды больным контрольной группы. Исследование продемонстрировало значительное преимущество немедленного введения эпирубицина в отношении снижения частоты рецидивов опухоли. В обзоре P. Schellhammer поднимается вопрос об объединении немедленной внутрипузырной химиотерапии с индукционным курсом иммунотерапии БЦЖ через 1-2 недели после ТУР и последующим поддерживающим введением БЦЖ. Предполагается, что такая объединенная химиоиммунотерапия может значительно уменьшить частоту как рецидивов, так и прогрессирования опухоли.

Внутрипузырная иммунотерапия

Иммунотерапия при поверхностном раке мочевого пузыря получила широкое распространение после того, как в 1976 г. A. Morales et al. опубликовали данные об эффективном внутрипузырном применении вакцины БЦЖ . В последующих исследованиях было показано, что внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ способна снижать частоту рецидивов и предотвращать прогрессирование ПКРМП. Считается, что это наиболее эффективный метод внутрипузырного лечения поверхностного рака мочевого пузыря. БЦЖ-терапия значительно превосходит химиотерапию в отношении снижения частоты прогрессирования болезни. Контролируемые сравнительные исследования продемонстрировали превосходство БЦЖ перед введением тиоТЭФ, доксорубицина и митомицина С . Иммунотерапия БЦЖ уменьшает частоту рецидивов в среднем на 40% по сравнению с 14% при использовании химиотерапии.

В контролируемом проспективном исследовании, охватившем 94 пациента, M. Melekos et al. продемонстрировали уменьшение частоты рецидивов с 59% в группе контроля до 32% в группе лечения БЦЖ . S. Krege et al. обнаружили рецидивы у 56 (46%) из 122 пациентов, леченных только ТУР, по сравнению с 26 (25%) из 102 пациентов, получавших внутрипузырно БЦЖ один раз в неделю в течение 6 недель и затем один раз в месяц в течение 4 мес после ТУР .

H. Herr et al., оценивая результаты лечения 86 пациентов, выявили, что сроки до прогрессирования в мышечно-инвазивную опухоль при лечении БЦЖ значительно увеличивались . В этом исследовании прогрессирование имело место в 35% случаев в группе контроля по сравнению с 28% в группе БЦЖ. Кроме того, при использовании БЦЖ смертность снизилась с 37 до 12% (P < 0,01). Цистэктомия потребовалась 42% пациентов в контрольной группе и только 26% пациентов, пролеченных БЦЖ. У больных в группе БЦЖ среднее время до цистэктомии увеличилось с 8 до 24 мес .

Исследования с длительным сроком наблюдения продемонстрировали, что уменьшение частоты рецидивов опухоли в среднем составляет 40% (с 60 до 20%), а средняя частота прогрессирования под воздействием БЦЖ снижается с 28 до 14% . Юго-Западная онкологическая группа (SWOG) установила, что для больных с поверхностными опухолями без сопутствующей СIS пятилетняя безрецидивная выживаемость после лечения доксорубицином составляет 17% по сравнению с 37% после БЦЖ-терапии (P=0,015) .

Двойное слепое контролируемое исследование, проведенное D. Lamm, показало, что использование 40 000 МЕ витамина A, 100 мг витамина B6, 2,0 г витамина C и 400 МЕ витамина E может дополнительно уменьшить количество рецидивов на 40% у пациентов, получающих БЦЖ .

U. Nseyo и D. Lamm обобщили результаты 6 клинических исследований, сравнивающих только ТУР и ТУР с последующей внутрипузырной иммунотерапией БЦЖ, и установили значительное преимущество БЦЖ-терапии в 5 из 6 исследований . Одно исследование, которое не выявило превосходства БЦЖ, включало всего 77 пациентов, а в контрольной группе частота рецидивов была относительно низкой - 42%.

Иммунотерапия БЦЖ высокоэффективна при лечении CIS. В нескольких исследованиях с участием более 1500 пациентов частота полных регрессий СIS при лечении БЦЖ составила в среднем 70% . Для сравнения: частота полных регрессий при проведении химиотерапии составляет в среднем 38-50% для тиоТЭФ, 48% - для доксорубицина и 53% - для митомицина С . В среднем менее 20% пациентов, получивших химиотерапию, живут без рецидива в отдаленные сроки . В исследовании SWOG пациенты с СIS имели вероятность полной регрессии, равную 34%, при лечении доксорубицином и 70% - при БЦЖ (P < 001) . Безрецидивная выживаемость в течение 5 лет составила 18% для доксорубицина и 45% для БЦЖ. В настоящее время БЦЖ считается препаратом выбора для лечения СIS, поскольку может повышать выживаемость больных и позволяет в ряде случаев избежать цистэктомии.

H. Akaza et al. поделились своим опытом лечения БЦЖ 157 пациентов с поверхностным раком мочевого пузыря . Частота полных регрессий достигла 84,4% и 66,4% для 32 пациентов с CIS и 125 пациентов с опухолями Та/T1 соответственно. Предполагается, что оптимизация режима введения вакцины БЦЖ может увеличить частоту полных регрессий до 87% и обеспечить длительный безрецидивный период у 83% больных . Имеются также доказательства, что эффективность одного 6-недельного курса БЦЖ может быть существенно повышена при использовании поддерживающего введения БЦЖ (с 86% до 92%, P<0,04) . Следует помнить, что CIS - высокоагрессивный мультифокальный рак. Неэффективность 6-недельного курса БЦЖ должна рассматриваться как сигнал, предупреждающий о том, что больному требуется немедленное обследование для исключения мышечной инвазии или CIS уретры и верхних мочевых путей .

БЦЖ используется для лечения остаточного нерезектабельного рака мочевого пузыря с эффективностью от 35 до 84% . Однако терапия БЦЖ не должна рассматриваться как альтернатива хирургическому удалению резектабельной опухоли. Для лечения мышечно-инвазивного рака внутрипузырное введение БЦЖ в виде монотерапии не рекомендуется. В сообщении о 13 пациентах с ПКРМП в стадии T2 или более, лечившихся БЦЖ, только у одного больного не отмечено ни местного рецидива, ни метастазов, у 10 развилась диссеминированная болезнь, 7 больных умерли от метастазов .

Таким образом, показанием к внутрипузырной терапии БЦЖ является СIS или опухоли T1 и/или G3, которые были полностью или не полностью резецированы. Лечение БЦЖ рекомендуется тем пациентам, у которых внутрипузырная химиотерапия по поводу высокодифференцированных опухолей с низкой стадией была неэффективной . В отличие от химиотерапевтических средств, БЦЖ нельзя вводить немедленно после резекции опухоли из-за вероятности тяжелой системной инфекции.

Оптимальная доза БЦЖ точно не установлена, однако в настоящее время имеются рекомендации относительно двух коммерчески доступных препаратов - TheraCys-Connaught и TICE-ORGANON . Сегодня стало доступным внутрипузырное применение вакцины БЦЖ «Имурон» . В настоящее время считается, что для эффективности внутрипузырной терапии БЦЖ требуется по крайней мере 10 млн живых организмов . Лечение БЦЖ начинается обычно через 2 недели после ТУР. После инстилляции пациенты должны держать введенную жидкость приблизительно 2 ч. Для облегчения контакта препарата со всей поверхностью мочевого пузыря больному рекомендуется изменять положение тела через определенные промежутки времени. Чрезмерное использование любрикантов для смазки катетера при проведении инстилляции может привести к клинически значимому снижению числа введенных жизнеспособных микобактерий и ухудшению контакта БЦЖ со слизистой мочевого пузыря. Поэтому представляет интерес использование катетеров, не требующих смазки .

Поддерживающая терапия

Одним из важных путей повышения эффективности внутрипузырного лечения БЦЖ является поддерживающая терапия. J. Witjes et al. опубликовали результаты своего исследования 104 пациентов с рецидивным поверхностным ПКРМП с плохим прогнозом, в котором больные получали 6-недельный курс внутрипузырных инстилляций БЦЖ с последующим контролем, включавшим цитологический анализ мочи, цистоскопию, биопсию мочевого пузыря каждые 3 мес. Из 65 пациентов с неэффективным начальным курсом лечения 57 назначен дополнительный 6-недельный курс терапии. Один 6-недельный курс БЦЖ был успешным у 36% больных, леченных профилактически, у 37% больных с CIS и у 41% пациентов, леченных по поводу остаточной опухоли. Эффективность для всей совокупности больных, получавших один 6-недельный курс БЦЖ, составила 37,5%. Второй 6-недельный курс БЦЖ был успешным у 65% больных, леченных профилактически, у 71% больных с CIS и у 40% пациентов, леченных по поводу остаточной опухоли. Эффективность БЦЖ для всех 57 пациентов, получивших второй курс, составила 59,6%. Из 6 пациентов, отказавшихся от второго 6-недельного курса БЦЖ, у 4 появились рецидивы, причем у 3 из них выявлена инвазия в мышечный слой мочевого пузыря.

W. Catalona et al. сообщают, что у 44% из 100 пациентов с поверхностным ПКРМП наблюдалась полная регрессия после одного 6-недельного курса БЦЖ, в то время как общее количество полных регрессий возросло до 63% после проведения второго 6-недельного курса БЦЖ. Таким образом, одиночный индукционный 6-недельный курс БЦЖ в ряде случаев не обеспечивает оптимальную терапию поверхностного рака мочевого пузыря .

Хотя два 6-недельных курса БЦЖ лучше, чем один, схема лечения «6+6» не столь эффективна, как схема «6+3», предложенная D. Lamm в исследовании SWOG . У пациентов, получавших 6-недельный индукционный курс БЦЖ с последующими тремя еженедельными инстилляциями БЦЖ через 3, 6 мес и далее каждые 6 мес в течение 3 лет, частота рецидивов была значительно меньше, а безрецидивный период продолжительнее, чем у больных, получавших только индукционный курс. После проведения только одного трехнедельного поддерживающего курса инстилляций БЦЖ у 87% пациентов с СIS отмечалась полная регрессия, 83% больных с СIS или быстро рецидивирующими опухолями Та/T1 ПКРМП были без рецидива.

В ходе терапии БЦЖ наблюдается ряд иммунологических изменений, таких как инфильтрация стенок мочевого пузыря мононуклеарными лейкоцитами (CD4+ и CD8+ лимфоциты, макрофаги, B-лимфоциты) и повышение концентрации в моче различных цитокинов (интерлейкин-1, -2, -6, -8, -10, фактор некроза опухолей и интерферон-γ) . Изучение зависимости эффективности терапии БЦЖ от уровня цитокинов в моче показало высокую прогностическую значимость последнего. Так, J. Fleischmann et al. выявили прогностическое значение уровня интерлейкина-2 и/или ингибитора интерлейкина-2 в моче; F. Saint et al. продемонстрировали предсказательное значение уровня интерлейкина-2 в моче для рецидива опухоли.

Уровень цитокинов в моче достигает пика у большинства пациентов после шестой инстилляции БЦЖ, однако у больных с предшествующей индукционной терапией пик уровня цитокинов отмечается через 3 недели. Длительный курс еженедельных инстилляций БЦЖ может подавлять иммунную реакцию и значительно увеличивает токсичность лечения. В отличие от химиотерапии, при которой увеличение дозы ведет к усилению цитотоксичности, кривая «доза - эффект» для БЦЖ имеет колоколообразную форму. Передозировка БЦЖ может снизить противоопухолевый эффект и даже стимулировать рост опухоли .

При обсуждении наилучшего режима введения БЦЖ должна приниматься во внимание токсичность этого лечения. В исследовании SWOG токсические эффекты, требующие прекращения терапии, уменьшения дозы или назначения изониазида, наблюдались у 26% пациентов, получавших поддерживающую терапию, по сравнению с 9% больных, получавших только индукционный курс БЦЖ (Р < 0,0001) .

Таким образом, представляется рациональным выделить подгруппу больных, которым назначение поддерживающей БЦЖ-терапии особенно показано. У пациентов с хорошим прогнозом в отношении прогрессирования рака, получающих БЦЖ как терапию второй линии по причине неспособности внутрипузырной химиотерапии предупредить рецидив, высокий риск токсичности поддерживающей терапии не оправдывает ее использование. В этой подгруппе, вероятно, целесообразно применять или 6-недельный индукционный курс, или 6-недельную индукцию с последующими тремя еженедельными инстилляциями через 3 мес. Однако если у больного имеется СIS и/или опухоль T1G3, необходимо проводить поддерживающую терапию. Это особенно справедливо, если в течение индукционного курса не отмечалось признаков существенной токсичности.

Побочные эффекты БЦЖ-терапии

Терапия БЦЖ может осложняться побочными эффектами. Большинство симптомов, сопровождающих введение БЦЖ, не представляет угрозы для здоровья пациента, однако встречаются и более серьезные осложнения, требующие незамедлительного лечения. Цистит - наиболее частый побочный эффект БЦЖ-терапии - наблюдается у 90% пациентов. Дизурия развивается вследствие воспалительного ответа на БЦЖ-терапию не ранее чем после 3-4 инстилляций. Чаще всего симптомы цистита проходят в течение 24 ч. Нестероидные противовоспалительные и/или антихолинергические препараты могут несколько уменьшить дизурию. Однако если острые ирритативные симптомы продолжаются свыше 72 ч, можно назначить изониазид. Лечение следует продолжить 1-2 недели или до купирования симптомов цистита . Некоторые урологи рекомендуют назначать 300 мг изониазида за день до инстилляции БЦЖ и в течение 3 дней после нее . БЦЖ не должна вводиться, пока все побочные эффекты от предыдущего введения не купированы. Это особенно важно при развитии гематурии, которая встречается у 20-35% больных.

Другие осложнения, не представляющие угрозу для жизни (20%), включают общую слабость, утомляемость и сонливость. Субфебрильная лихорадка (менее 38°С) может наблюдаться у 10-15% пациентов, но она обычно проходит в течение 24 ч. Важно отличать эти нетяжелые непродолжительные побочные эффекты от более серьезных симптомов общей инфекции.

Любой пациент с температурой тела более 39,5°С должен быть госпитализирован, и ему следует назначить лечение, как при БЦЖ-сепсисе. Если лечение не начато вовремя, сепсис может привести к смерти больного. Современные рекомендации для лечения БЦЖ-сепсиса - изониазид 300 мг, рифампицин 600 мг и преднизолон 40 мг в сутки. Лечение преднизолоном продолжается до купирования признаков сепсиса (с последующим снижением дозы в течение 1-2 недель), изониазидом и рифампицином -3-6 мес. Пациенты с БЦЖ-сепсисом в анамнезе не должны более получать БЦЖ.

Таким образом, внутрипузырная химиотерапия снижает кратковременную частоту рецидивов при поверхностном раке мочевого пузыря. Однако долговременного снижения частоты рецидивов не происходит, внутрипузырная химиотерапия не влияет на частоту прогрессирования в мышечно-инвазивные опухоли. Кроме того, адъювантная внутрипузырная химиотерапия не влияет на выживаемость. Внутрипузырная химиотерапия может быть рекомендована пациентам с множественными либо часто рецидивирующими высоко- и умереннодифференцированными опухолями Та.

В отличие от химиотерапии, иммунотерапия БЦЖ, кроме снижения частоты рецидивов, приводит к снижению частоты прогрессирования опухоли и увеличивает выживаемость пациентов с ПКРМП. Иммунотерапия БЦЖ показана пациентам с высоким риском рецидива и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря (CIS, стадия Т1, низкодифференцированные опухоли), а также в случаях неэффективности внутрипузырной химиотерапии при высоко- и умереннодифференцированных опухолях Та.

Ограниченная эффективность внутрипузырной химиотерапии и высокая токсичность БЦЖ обусловливают необходимость поиска новых подходов к профилактике рецидивов и лечению поверхностного рака мочевого пузыря. Такие подходы включают использование новых химиотерапевтических агентов , а также новых иммунологических средств (интерферон-α , интерлейкин-2 , гемоцианин моллюсков типа замочных скважин ), электрофоретическое введение химиотерапевтических средств , применение фотодинамической терапии и внутрипузырной термохимиотерапии . Многие из них показали обнадеживающие результаты, однако перед внедрением нового вида лечения в клиническую практику необходимы дополнительные исследования.

Литература

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. - М.: Вердана, 2001. - 244 с.

2. Akaza H., Hinotsu S., Aso Y. // Cancer. - 1995. - V.75 (2). - P. 552-559.

3. Akaza H., Kurth K.H., Williams R., Hinotusu S . // Urol. Oncol. - 1998. - N 4. - P. 121-129.

4. Bahnson R., Brosman S., Dalkin B. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161(4). - P. 171 (Abstr. 660).

5. Belldegrun A.S., Franklin J.R., O’Donnell M.A. et al. // J. Urol. - 1998. - V. 159 (6). - P.1793-1801.

6. Bohle A., Gerdes J., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144. - P. 53-58.

7. Bohle A., Rusch-Gerdes S., Ulmer A.J. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (6). - P. 1892- 1896.

8. Bostwick D.G . // Cell. Biochem. - 1992. - V. 161 (Suppl.). - P. 31-38.

9. Brausi M., Campo B., Pizzocaro G. et al. // Urology. - 1998. - V. 51(3). - P. 506- 509.

10. Catalona W.J., Hudson M.A., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1987. - V.137 (2). - P. 220-224.

11. Coplen D.E., Marcus M.D., Myers J.A. et al. // J. Urol. - 1990. - V.144 (3). - P. 652-657.

12. Corti Ortiz D., Rivera Garay P., Aviles Jasse J. et al. // Actas Urol. Esp. - 1993. - V.17 (4). - P. 1239-1242.

13. De Boer E.C., DeJong W.H., Steerenberg P.A. et al. // Cancer Immunol. Immunother. - 1992. - V. 34. - P. 306-312.

14. De Vere White R.W., Canoil P., Grossman H.B., Sarosdy M. Contemporary management of bladder carcinoma: Course at Amer. Urol. Assoc. Nat. Meet., Dallas Tx, 1999.

15. Den Otter W., Dobrowolski Z., Bugajski A. et. al. // J. Urol. - 1998. - V. 159. - P. 1183- 1186.

16. Fleischmann J.D., Toossi Z., Einer J.J. et al. // Cancer. - 1989. - N 64. - P. 1447- 1454.

17. Heney N.M., Ahmed S., Flanagan M. et al. // J. Urol. - 1983. - V.130. - P.1083.

18. Herr H.W., Laudone V.P., Badalament R.A. et al. // J. Clin. Oncol. - 1988. - V. 6 (9). - P.1450-1455.

19. Herr H.W., Pinsky C.M., Whitmore W.F. Jr. et al. // Urology. - 1985. - V. 25 (2). - P. 119-123.

20. Herr H.W. // Urol. Clin. NorthAmer. - 1991. - V. 18 (3). - P. 525-528.

21. Herr H.W. // Brit. J. Urol. - 1997. - V. 80 (5). - P. 762-765.

22. Holmang S., Hedelin H., Anderstrom C . et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (6). - P. 1823-1827.

23. Huland H., KIoppel G., Feddersen I. et al. // J. Urol. - 1990. - V. 144 (1). - P. 68- 71.

24. Kamat A.M., DeHaven Л ., Lamm D.L . // Urology. - 1999. - V. 54 (1). - P. 56-61.

25. Kamat A.M., Lamm D.L. // J. Urol. - 1999. - V.161(6). - P.1748-1760.

26. Kamat A.M., Lamm D. L. // Cont. Urol. - 2000. - V. 12. - P. 64-77.

27. Kavoussi L.R., Torrence R.J., Gillen D.P. et al. // J. Urol. - 1988. - V. 39 (5). - P. 935-940.

28. Krege S., Giani G., Meyer R . et al. // J. Urol. - 1996. - V.156 (3). - P. 962-966.

29. Kurth K.H., Debruyne F.J.M., Senge T. et al. // F.H. Schroeder, B. Richardo, eds. Superficial Bladder Tumors. - NY: Alan R. Liss, 1985. - P. 135-142.

30. Kurth K.H. F. Pagano, W.R. Fair (eds). Superficial Bladder Cancer. - Oxford, Isis Med. Media, 1997. - P. 42- 56.

31. Lamm D.L., Blumenstein B., Sarosdy M . et al. // J Urol. - 1997. - V. 157 (4). - P. 213. - Abstr. 831.

32. Lamm D.L., Blumenstein B.A., Crawford E.D. et al. // N. Engl. J. Med. - 1991. - V. 325 (17). - P. 1205-1209.

33. Lamm D.L., Morales A., Grossman H.B. et al. // J. Urol. - 1996. - V. 155 (5). - P. 662A. - Abstr. 1405.

34. Lamm D.L., Riggs D.R., Traynelis C.L., et al. // J. Urol. - 1995. - V. 153 (5). - P. 1444-1450.

35. Lamm D.L., Torti F.M. // Cancer J. Clin. - 1996. - V. 46 (2). - P. 93-112.

36. Lamm D.L. // A.R. Alderson, R.T.D. Oliver, I.W. Hanhm et al. (eds.) - Urological Oncology. - Chichester; NY: Wiley, 1991.

37. Lamm D.L . // Urol. Clin. North Amer. - 1992. - V. 19 (3). - P. 573-580.

38. Lamm D.L. // Midiguide to Urology. - 1999. - N 12. - P. 1-8.

39. Lamm D.L . // Urol. Clin. North Amer. - 1992. - N 19. - V. 573-580.

40. Mauroy B., Bonnal J.L., Prevost B. et al. // Prog. Urol. - 1999. - V. 9 (1). - P. 69-80.

41. Medical Research Council. The effect of intravesical thiotepa on the recurrence rate of newly diagnosed superficial bladder cancer // Brit. J. Urol. - 1985. - V. 57 (6). - P. 680-685.

42. Melekos M.D., Chionis H., Pantazakos A. et al. // J. Urol. - 1993. - V. 149 (4). - P. 744-748.

43. Messing E.M., Catalona W. // P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, A.J. Wein (eds.). Campbell’s Urology. - Philadelphia: WB Saunders, 1998. - P. 2327-2426.

44. Morales A., Eidinger D., Bruce A . // J. Urol. - 1976. - V. 116. - P.180.

45. Mungan N.A., Witjes J.A . // Brit. J. Urol. - 1998. - V. 82 (2). - P. 213-223.

46. Nseyo U.O., DeHaven J., Dougherty T.J. et al. // J. Clin. Laser Med. Surg. - 1998. - V. 16 (1). - P. 61- 68.

47. Nseyo U.O., Lamm D.L. // Sem. Urol. Oncol. - 1997. - V. 13. - P. 342- 349.

48. Okamura K., Kinukawa T., Tsumura Y. et al. // Eur. Urol. - 1998. - V. 33 (3). - P. 285-288.

49. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K.H . et al. // J. Urol. - 1996. - V. 156 (6). - P. 1934- 1940.

50. Rajala P., Liukkonen T., Raitanen M. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - P. 1133-1135.

51. Ratliff T.L., Haaff E.O., Catalona W.I . // Clin. Immunol. Immunopathol. - 1986. - V.40. - P. 375-379.

52. Ro J.Y., Staerkel G.A., Ayala A.G . // Urol. Clin. North Amer. - 1992. - V. 19 (3). - P. 435-453.

53. Rosenbaum R.S., Park M.C., Fleischmann J. // Urology. - 1996. - V. 47 (2). - P. 208-211.

54. Saint F., Patard J.J., Hoznek A. et al. // J. Urol. - 1997. - V. 157. - P. 386 (Abstr. 1511).

55. Schellhammer P.F. // Urol. Oncol. - 1998. - V. 4. - P. 73- 79.

56. Solsona E., Iborra I., Ricos J.V. et al. // J. Urol. - 1999. - V. 161 (4). - P. 1120- 1123.

57. Vicente J., Laguna M.P., Duarte D. et al. // Brit. J. Urol. - 1991. - V. 68 (4). - P. 380- 382.

58. Witjes J.A., Fransen M.P.H., van der Meijden А . Р . М . et al. // Urol. Intern. - 1993. - V. 51 (2). P. 67-72.

59. Zincke H., Utz D.C., Taylor W.F. et al. // J. Urol. - 1983. - V. 129 (3). - P. 505-509.

Медицинские новости. - 2003. - №2. - С. 12-18.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря считается одним из основных методов лечения. Медикаментозное воздействие на аномальные клеточные структуры противоопухолевыми препаратами применяется как для улучшения показателей хирургического воздействия, так и для купирования мучительной симптоматики этого заболевания в случае невозможности проведения операции. И хотя эта методика имеет большое количество негативных последствий, без неё полное разрушение злокачественных новообразований затруднительно.

Противоопухолевое лечение заключается во введении в организм человека различных токсических веществ, способных результативно разрушать клетки, подвергнувшиеся процессу мутации, что прекращает их дальнейший рост и подавляет активность. противоопухолевыми препаратами назначается каждому онкобольному в индивидуальном порядке. Такая терапия состоит нескольких курсов, так как однократное введение лекарств не способно оказать нужного лечебного эффекта.

Стоит знать! В настоящее время для противоопухолевого медикаментозного лечения рака мочевого пузыря применяется новый и достаточно перспективный метод, дающий ведущим онкологам надежду на достижение практически полной излечимости злокачественных новообразований в будущем. Данную методику, являющуюся альтернативой стандартного общепринятого лечения, называют таргетной терапией. Во время её проведения, введённое в организм онкобольного лекарственное средство оказывает целенаправленное действие на определенные опухолевые структуры и свойственные именно им процессы, чем замедляет разрастание и агрессию новообразования.

Вред и польза лечения химиопрепаратами

Данная разновидность терапевтического воздействия, имеющая большое число неоспоримых преимуществ, очень часто угрожает пациентам возникновением негативных и нередко непоправимых последствий.

Химиотерапия при раке мочевого пузыря характеризуется следующими достоинствами, за которые в клинической онкологической практике ей нередко отдают предпочтение:

  • аномальные клетки благодаря такому методу лечения зачастую разрушаются полностью;
  • химия позволяет эффективно контролировать развитие онкологического процесса, так как все препараты для химиотерапии замедляют рост мутировавших клеточных структур. Это даёт возможность специалистам отслеживать их распространение и своевременно уничтожать вторичные злокачественные очаги;
  • медикаментозное противоопухолевое лечение способствует облегчению мучительной симптоматики, которая сопровождает , так как уменьшает размеры злокачественного новообразования, и оно перестаёт оказывать давление на мышечные структуры и нервные окончания;
  • этот способ терапии может использоваться не только как основной метод лечения, но и в сочетании с оперативным вмешательством и облучением.

Вышеперечисленные достоинства химии, с помощью которой устраняется любая , свидетельствуют о том, что системная, эндолимфатическая и локальная или, как её называют, интравезикальная химиотерапия занимают одно из основных мест в борьбе с раком мочевого пузыря. Чтобы получить шанс продлить себе жизнь или полностью излечиться от этой онкологической патологии с помощью химии многие люди платят огромные деньги. Хотя, как свидетельствует статистика, положительные результаты зачастую бывают призрачными. Нередко лечение высокотоксичными препаратами продлевает жизнь лишь на несколько месяцев, а в некоторых случаях и вовсе приближает летальный исход за счёт того, что способствует усилению роста метастазов. Самый большой вред, который эта процедура способна нанести организму человека, заключается в том, что химиопрепараты уничтожают здоровые клетки, находящиеся в фазе митоза (деления) наравне с злокачественными, делящимися всегда. Самое пагубное воздействие оказывается противоопухолевыми препаратами на пищеварительную и репродуктивную системы, а также на костный мозг, принимающий непосредственное участие в производстве красных кровяных телец. Зачастую такое влияние химии оказывается для человека фатальным.

Важно! Несмотря на то, что о вреде химии наслышаны многие, категорически отказываться от такой разновидности лечения не стоит. Зачастую только препараты химиотерапии при раке мочевого пузыря, несмотря на множественные побочные реакции, способны продлить жизнь человека с сохранением её качества. Следует неукоснительно помнить, что польза химии имеет непосредственную зависимость от того, насколько точно будут выполняться рекомендации врача, который в процессе подбора курса и схемы противоопухолевого лечения учёл особенности организма человека, его возраст, а также стадию развития и характер онкоопухоли.

Подготовка и проведение химиотерапии

Диагноз онкология свидетельствует о том, что иммунные силы организма очень сильно истощены, а физическое состояние организма находится на одном из этапов распада. В это время проведение химиотерапии, основными составляющими которой являются биологические или синтетические яды и цитотоксические средства изнашивает ресурсы тела ещё сильнее, поэтому перед началом лечебного курса онкобольным требуется специальная подготовка. В первую очередь необходимо на время химии оформить отпуск или больничный, что позволит максимально снизить физическую активность.

Во-вторых, необходимо в обязательном порядке выполнить следующие рекомендации специалиста:

  • пройти обязательный курс лечения заболеваний, сопутствующих патологическому состоянию;
  • произвести чистку организма от токсинов, скапливающихся в нём в результате . Это поможет достигнуть от приёма противоопухолевых препаратов максимального эффекта;
  • обеспечить защиту мочевыделительной системы, печени и органов ЖКТ с помощью лекарственных средств, порекомендованных лечащим врачом;
  • пообщаться с психологом и людьми, прошедшими химию, что позволит подготовиться морально.

Первая процедура противоопухолевого медикаментозного лечения проводится в стационарных условиях, под наблюдением ведущего онколога. Это позволяет врачу отследить воздействие химиопрепаратов и в случае необходимости произвести замену на аналоги. В дальнейшем при раке мочевого пузыря чаще всего допускается амбулаторное проведение системной химии. Пероральные препараты пациент принимает в домашних условиях, а в клинику приезжает для выполнения в/м или в/в инъекций, сдачи регулярных анализов крови и прохождения осмотра. В том случае, когда планируется большое количество курсов медикаментозного лечения, в вену пациента устанавливают специальный катетер. Он позволяет избежать дополнительного травмирования и случайного занесения инфекции.

Схемы и курсы

После того, как проведена и установлен точный диагноз, специалист подбирает для пациента более подходящий в каждом конкретном случае лечебный протокол с помощью химиопрепаратов. Он заключается в назначении определённого режима приёма подобранных в индивидуально лекарственных средств. При раке мочевого пузыря современная медицина применяет такие противоопухолевые лекарства, как , VM-26, Фторафур, Дийодбензотэф, Митомицин С, . Их дозы подбираются в зависимости от основных характеристик злокачественного новообразования и общего состояния человека, а название схемы состоит из первых латинских букв препаратов.

Для наиболее эффективного разрушения злокачественных опухолей мочевого пузыря специалисты обычно назначают режим химии, называемый в клинической практике MVAC.

Это комбинация из четырех противоопухолевых лекарств, вводимых индивидуальными для каждого конкретного пациента циклами:

  • М – Метотрексат.
  • V – .
  • А – Доксорубицин.
  • С – Цисплатин.

Но здесь имеются исключения. Так при наличии в анамнезе онкобольного заболеваний сердца недопустимо применение , а при патологиях почек Цисплатина. Чаще всего химиолечение сопровождает . При раке мочевого пузыря такое обоюдное воздействие медикаментозных препаратов и радиационного излучения бывает наиболее результативным. Курсы терапии, способной разрушить онкоопухоль в мочевом пузыре, имеют непосредственную зависимость от места её локализации и распространённости злокачественного процесса. Обычно их количество колеблется от 3 до 6 с обязательным интервалом для отдыха в 2-4 недели.

Реабилитация: питание, возможные диеты

После проведения лечебного курса с помощью токсических цитостатиков онкобольному в обязательном порядке требуется восстановление организма. Реабилитация человека, прошедшего химиолечение, заключается в поднятии его иммунитета. Это возможно не только при помощи приёма определённых витаминных комплексов и медикаментозных средств, но и посредством ведения здорового образа жизни, а также коррекции . Ежедневный пищевой рацион пациента, которому проводится химиотерапия при раке мочевого пузыря, должен содержать продукты из четырех основных продуктовых групп.

Причём его следует неукоснительно поддерживать как во время курсов, так и в перерывах между ними:

  1. Молочная. Продукты из этой группы необходимы человеку, проходящему химию, не менее двух раз в день. Особое внимание следует обращать на кисломолочные продукты, обогащённые бифидобактериями.
  2. Фруктово-овощная. В неё входят как свежие, так и сухие или прошедшие тепловую обработку овощи и фрукты, а также соки и фреши из них. Их кушают не менее трёх раз в сутки.
  3. Хлебно-крупяная. Любые злаки и семена, которые лучше всего употреблять пророщенными, крупы и хлебобулочные изделия.
  4. Белковая. В неё входят нежирные сорта рыбы и мяса, печень, яйца, бобовые, орехи.

Из этих продуктов легко можно составить полноценное и вкусное меню на каждый день. В него в обязательном порядке следует включать растительное и сливочное масло, а также майонез. Это необходимо для повышения калорийности пищи. В дополнение к такому рациону питания необходимы микроэлементы и поливитаминный комплекс, которые порекомендует лечащий врач. Также следует усилить питьевой режим за счёт компотов и натуральных соков.

Особенности питания во время химиотерапии

Химиотерапия, разрушающая опухоль мочевого пузыря, оказывает неблагоприятное воздействие на органы ЖКТ, что препятствует нормальному питанию. В то же время от правильного и полноценного пищевого рациона зависит общее хорошее состояние онкобольного и, соответственно, повышение восприимчивости его организма к воздействию противоопухолевых препаратов.

  1. Пища, предназначенная для человека с онкоопухолью в мочевом пузыре, должна быть только что приготовленной и исключительно из свежих продуктов.
  2. Рацион питания допустим только сбалансированный. Бутерброды, фаст-фуд и перекусы на бегу категорически запрещаются.
  3. Продукты необходимо подбирать исходя из того, чтобы они несли как можно меньшую нагрузку на почки и печень, являющиеся мишенью для первого удара химии.
  4. В обязательном порядке следует соблюдать равновесие между расходуемой больным и поступающей с пищей энергией.
  5. Категоричному исключению из рациона подлежат полуфабрикаты, консервация, копчёности, жирные, солёные и острые блюда.

Важно! При соблюдении правильного рациона можно снизить количество таблетированных микроэлементов, минералов и витаминов, которые в ряде случаев могут нанести вред. Всё это будет поступать в организм онкобольного с продуктами, подобрать которые в каждом конкретном случае поможет профессиональный диетолог.

Осложнения и последствия лечения химиотерапией рака мочевого пузыря

Сильные противоопухолевые препараты способны вызвать тяжёлые явления, избавиться от которых достаточно трудно. Обычно пациентов, проходящих курс химии, мучают многие физиологические осложнения.

В клинической практике отмечаются следующие последствия химиотерапии при раке мочевого пузыря:

  1. Риск присоединения вторичного инфицирования. Во время химиолечения снижается продуцирование лейкоцитов и, как следствие, ослабляется иммунная защита организма.
  2. Ни с чем не связанное возникновение кровотечений и гематом. Тромбоцитопения, сопровождающая противоопухолевое лечение, провоцирует снижение свёртываемости крови.
  3. Тошнота и рвота. На их появление непосредственное влияние оказывает повышение в организме человека, проходящего химиолечение, уровня токсинов.
  4. Химиотерапия при провоцирует угнетение сперматозоидов, что приводит к снижению их количества и повреждению генетического аппарата. Как следствие этого у сильной половины человечества после курса химии развивается бесплодие.
  5. Химиотерапия при заканчивается ранней менопаузой, что также провоцирует нарушение репродуктивной функции.
  6. Потеря аппетита, появляющаяся из-за атрофии вкусовых ощущений.
  7. Алопеция (облысение). Это негативное последствие химии длится около полугода после окончания курса, а затем волосы снова начинают отрастать.

Следует отметить, что внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря последствия имеет точно такие же, хотя они и выражены в этом случае намного слабее. В дополнение к ним эту разновидность химии сопровождают болезненные ощущения и жжение в мочеиспускательном канале. Но, несмотря на это, отказываться от противоопухолевого медикаментозного лечения ни в коем случае не стоит, так как все эти негативные явления после окончания терапевтического курса и адекватного проведения реабилитационных мероприятий проходят. Для полного их купирования обычно требуется от 3 до 6 месяцев.

Информативное видео

Химиотерапия при раке мочевого пузыря - один из наиболее распространенных способов воздействия на опухоль с целью приостановления ее роста, закрепления успешного результата операции и снижения риска рецидивов. Она применяется как дополнительная мера после операции в комплексе с лучевой терапией. Химиотерапия оказывает разрушающее воздействие на быстро делящиеся раковые клетки. Благодаря уровню израильской медицины, квалификации специалистов , с которыми сотрудничает наш центр , и применению современных препаратов возможно таргетное, точечное, воздействие на очаг заболевания без поражения здоровых тканей.

“Основная ее задача - снизить риски рецидива патологии. Без назначения местной химиотерапии эти показатели колеблются в районе 70%, с учетом применения методики снижаются до 20-30% ”, - отмечает медицинский консультант D.R.A Medical Элла Сушина.

Желаете получить бесплатную консультацию о процедуре внутрипузырной химиотерапии мочевого пузыря - отправьте нам заявку
или обратитесь по телефону +972-77-4450-480 или +8-800-707-6168 (для жителей России бесплатно).

Внутрипузырная химиотерапия при раке мочевого пузыря

Введение препаратов при химиотерапии рака мочевого пузыря проводится четырьмя способами: системным, внутриартериальным, эндолимфатическим и внутрипузырным. В отличие от первых трех, подразумевающих внутривенное поступление препаратов в лимфатическую систему, при внутрипузырной химиотерапии лекарство вводится непосредственно в больной орган. Такая методика имеет минимум побочных эффектов и переносится легче остальных видов химии.

Применяется точечная химиотерапия преимущественно при поверхностном раке мочевого пузыря на 0 и 1 стадиях опухоли без метастаз после трансуретальной резекции простаты и мочевого пузыря. В более поздних стадиях патологии наибольшую эффективность показывает системная химиотерапия.
Точечная (перфузионная) химиотерапия при раке мочевого пузыря применяется по двум схемам:

  • Однократно - непосредственно после оперативного вмешательства
  • Адъювантно - противоопухолевые препараты вводятся курсами на протяжении года
Читайте также:
Цель - рак. Таргетная терапия при лечении рака в Израиле
HIFU-терапия для лечения рака в Израиле - шаг навстречу будущему
Биотерапия при лечении рака в Израиле - эффективно и безопасно


Как проходит процедура внутрипузырной химиотерапии при раке мочевого пузыря?

Лекарство вводится напрямую в мочевой пузырь при помощи катетера, затем он удаляется, вещество остается в органе на два часа и выводится естественным путем при мочеиспускании. Таким образом цитостатик практически не попадает в кровь. В отдельных случаях катетер оставляют для удержания лекарства в полости мочевого пузыря. Количество повторений процедуры и ее длительность назначается исходя из индивидуальных показателей и может продлеваться на период до 12 месяцев.

Перед началом местной химиотерапии при раке мочевого пузыря врач предупреждает пациента об ограничении количества потребляемой жидкости и диуретиков, поскольку эти два фактора способствуют снижению концентрации препарата.
Подобная методика лечения рака в Израиле химиотерапией считается мягкой и наиболее безопасной, несмотря на то что все цитостатики и цитотоксины имеют ряд побочных эффектов. При внутрипузырной терапии токсичное влияние на здоровые органы и ткани минимально, однако возможны регулярные проявления цистита. В этом случае пациенту назначаются препараты, облегчающие состояние. В отличие от внутривенной химии, внутрипузырная исключает тошноту, рвоту, выпадение волос.

“В восстановительный период важно придерживаться предписаний врача в отношении количества потребляемой жидкости, питания и образа жизни, от этого напрямую зависит скорость выздоровления ”, - рекомендует наш медицинский консультант Элла.

Курс химиотерапии при раке мочевого пузыря часто дополняется «Синерго» - новейшей методикой гипертермии, или нагревания атипичных клеток при помощи микроволн. Процедура также проводится малоинвазивно при помощи катетера и компьютера, поддерживающего нужную температуру в клетках.

Цена на лечение рака мочевого пузыря с D.R.A Medical

Наш центр специализируется именно на лечении онкологических патологий разного уровня, диагностика рака и все процедуры проводятся на новейшем оборудовании ведущими специалистами страны. Протоколы химиотерапии составляются на основе всесторонне проведенной диагностики и индивидуально подобранных препаратов. Стоимость лечения рака в Израиле посредством точечной химиотерапии рассчитывается в зависимости от схемы терапии, стадии заболевания и общего состояния.

Чтобы улучшить результаты, полученные при проведении терапевтических мероприятий, направленных на устранение поверхностного рака мочевого пузыря у мужчин, в большинстве случаев применяется адьювантная и внутрипузырная химиотерапия, благодаря которой с помощью достижения максимальной местной эффективности удается предотвратить развитие большинства побочных эффектов от осуществляемой системной терапии. Основная задача при ТУР (трансуретральной резекции) заключается в профилактических целях трансплантации патогенных клеток, а после радикальной ТУР – профилактика прогрессирования.

Показания

Среди основных показаний, при которых необходимо выполнение химиотерапевтических процедур, выделяют следующие:

  • диагностирование раковой опухоли in situ;
  • множественные новообразования, поражающие мочевой пузырь, когда исключается возможность проведения трансуретральной резекции и существуют определенные противопоказания к цистэктомии.

Кроме того, химиотерапию необходимо применять при некачественно выполненном предыдущем оперативном вмешательстве.

Противопоказания

Формирование относительных противопоказаний к процедуре основывается на некоторых факторах:

  • распространенность злокачественной опухоли;
  • метастазирование;
  • размеры опухолевого новообразования пораженного органа.

Химиотерапию не проводят при:

  • заболеваниях психического характера;
  • кахексии;
  • цистите;
  • беременности;
  • индивидуальной непереносимости компонентов, входящих в состав препарата;
  • сильной гематурии;
  • интоксикации, протекающей в тяжелой форме;
  • воспалительных процессах;
  • распространении метастазов за пределы мочевого пузыря;
  • незначительной емкости полости (меньше 150 миллилитров);
  • туберкулезе и прочих серьезных патологических состояниях.

Также важно принимать во внимание общее состояние больного.

Используемые препараты

Бурное развитие применения лекарственных препаратов химиотерапевтического воздействия при лечении злокачественных опухолей мочевого пузыря было отмечено в 80-х годах прошлого столетия. Данный факт объясняется тем, что эффективность данных препаратов была научно доказана, благодаря многочисленным исследованиям.

К наиболее востребованным средствам относятся:

  • Митомицин С;
  • Винбластин;
  • Доксорубицин;
  • Цисплатин;
  • Ифосфамид;
  • 5-Фторурацил;
  • Карбоплатин;
  • Циклофосван.

Именно данные препараты применялись при разработке схем проведения химиотерапевтических мероприятий.

Помимо традиционных конфигураций полихимиотерпии, с повышенным вниманием исследователи стали относиться и к более современным противораковым средствам:

  • Гемцитабин;
  • Паклитаксел;
  • Доцетаксел.

Активно изучались свойства как отдельно взятого препарата, так и их комбинации.

Схема использования лекарственных средств зависела во много многом и от степени течения ракового процесса.

Так, при лечении 1 стадии рака если у пациента выявлялся высокий риск рецидива, то после трансуретральной резекции рекомендовали получать Митомицин С или внутрипузырно БЦЖ.

На второй и третьей стадиях рекомендована неоадьювантная химиотерапия, при проведении которой использовались платиносодержащие схемы (гемцитабин+цисплатин) перед цистэктомией, в случае если сохранялись функции почек, а общее состояние больного было на удовлетворительном уровне.

При проведении химиотерапевтических мероприятий на четвертой стадии рака стандартной считается платиносодержащая комбинированная химиотерапия с теми же препаратами, которые применяются в предыдущем варианте лечения. При стадии Т 4b также допускается проведение лучевой терапии.

Если пациенту циспластин противопоказан, то назначается комбинация карбоплатина или монотерапия с применением таксанов или цитабином.

Побочные эффекты

Вероятность проявления побочных реакций, а также их тяжесть будут зависеть от некоторых факторов, которые включают:

  • применяемый препарат;
  • дозировку;
  • индивидуальную непереносимость компонентов.

Для каждого химиотерапевтического средства существуют свои негативные эффекты, о которых более подробно расскажет лечащий врач. Список наиболее часто встречающихся нежелательных реакций на химиотерапию опухоли мочевого пузыря:

  • повышенная утомляемость и ярко выраженная слабость;
  • тошнота и рвота;
  • кровотечения;
  • снижение концентрации кровяных телец;
  • отсутствие аппетита;
  • стремительная потеря веса;
  • ломкость ногтей;
  • выпадение волос;
  • ощущение сухости во рту;
  • формирование язв на слизистых ротовой полости, прямой кишки и мочевого пузыря;
  • бесплодие.

При проведении интрафизикальной химиотерапии побочные эффекты встречаются не так часто и их несколько меньше в отличие от системного лечения. Это объясняется воздействием химиопрепаратов непосредственно на слизистую пораженного органа и лишь незначительным проникновением в состав кровяной жидкости.

Одним из наиболее распространенных побочных эффектов в этом случае выделяют раздражение кожи промежности и мочевого пузыря. Данная патологическая реакция сопровождается симптоматикой, характерной при развитии цистита. Больной отмечает дискомфорт при походе в туалет, частые позывы к выведению урины. У одного пациента и десяти возможно появление высыпаний на кожных покровах верхних и нижних конечностей.

Эффективность

На основании всех используемых при лечении злокачественной опухоли мочевого пузыря препаратов были разработаны определенные схемы химиотерапии. Как показали исследования, благодаря комбинированию данных средств, у более чем половины больных удалось достичь положительной динамики.

Было доказано, что получить максимальную эффективность при раке распространенного типа было возможно с применением комбинации M-VAC (Цисплатин + Метотрексат + Доксорубицин + Винбластин).

Также были опубликованы данные о полученном эффекте в результате использования двух схем химиотерапевтического воздействия – M-VAC и CisCA (Доксорубицин, Циспластин и Циклофосфан). Таким образом были сделаны следующие выводы:

  • частичной и полной регрессии удалось достичь в 65 и 49 процентах случаев;
  • средняя продолжительность жизни составила 11.2 и 8,4 процента соответственно.

Таким образом, в очередной раз удалось доказать, что наиболее эффективной является комбинация M-VAC относительно других химиотерапевтических режимов.

Кроме того, что повсеместно применялись традиционные схемы химиотерапии, ученых заинтересовали и более современные препараты, к которым относятся Доцетаксел, Паклитаксел и Гемцитабин. Их стали активно изучать как по отдельности, так и в совместном применении.

Одной из первых была доказана эффективность Гемцитабина при раке мочевого пузыря местнораспространенного и диссеминированного типа. Подобна реакция была обнаружена при проведении первой фазы лечения. В результате положительный результат был зафиксирован у четырех больных из пятнадцати. Длительность эффекта составила в среднем 16-32 недели. В дальнейшем данные результаты были подтверждены в процессе проведения еще нескольких исследований.

Так, в режиме монотерапии Гемцитабин показал свою эффективность в 26,6%, другими словами, у каждого 4-ого больного, что является высоким показателем.

Комбинация Цисплатина и Гемцитабина активно изучалась при диссеминированной злокачественной опухоли. Больным данные препараты вводились в качестве первой линии, при этом дозу Цисплатина они получали всего лишь раз в 7 дней. При исследовании канадской группы положительный эффект был достигнут в 71 проценте случаев. Таким образом, удалось получить увеличения частоты полного ответа на данную схему в два раза (20%), при том, что при монотерапии Гемцитабином данный показатель равен 10%.

Кроме этого было доказано, что комбинация гемцитабина с цисплатином способствует значительному повышению качества жизни больных в отличие от схемы M-VAC.

Благодаря достигнутым в последние десятилетия результатам химиотерапевтического лечения рака мочевого пузыря, появилась возможность не только улучшать качество жизни пациента, но и увеличивать ее продолжительность. Можно с уверенностью констатировать о появлении нового современного стандарта химиотерапии - схема гемцитабин и цисплатин.