Дифференциальный диагноз внебольничная пневмония. Особенности дифференциальной диагностики пневмонии

Всевозможные заболевания дыхательной системы довольно схожи между собой и вызывают почти одинаковые отрицательные последствия для организма при возникновении воспаления. Воспаление лёгочных тканей могут вызвать не только заболевания дыхательной системы или патогенные микроорганизмы, к которым относятся бактерии, вирусы и грибки, но и всевозможные нарушения работы других органов, например, при инсульте, аллергии или проблемах с деятельностью центральной или периферической нервной системы.

В международной классификации болезней воспалительный процесс в лёгочных тканях именуется пневмонией, а в народе – воспалением лёгких, которое имеет разветвлённую классификацию по этиологии, расположению, а также характеру протекания.

Данное заболевание очень опасно для человека, способно очень быстро и иногда скрыто развиваться, оставлять большое количество серьёзных осложнений, имеющих как лёгочный, так и не лёгочный характер, а также имеет высокий процент смертности.

Лечение пневмонии намного эффективнее и проще, если болезнь была обнаружена на ранних стадиях и сразу было начато лечение.

Что такое дифференциальная диагностика пневмонии

Для обнаружения любого заболевания, в том числе и пневмонии, существуют определённые методы диагностики: лабораторные (всевозможные анализы тканей, жидкостей, выделений), инструментальные (представляющие собой аппаратное изучение больного: томография, рентген, УЗИ), дифференциальная диагностика и простой осмотр.

Дифференциальная диагностика пневмонии представляет собой метод исследования, согласно которому диагноз выставляется путём метода исключения заболеваний со сходными проявлениями у больного.

Этот метод исследования применяется, когда доподлинно неизвестна точная причина недуга, например, насморк может быть аллергическим, вирусным, бактериальным или, вообще, результатом нарушения работы каких-либо органов, а трети онкологических больных изначально ставят неправильный диагноз, пытаясь лечить несуществующее заболевание, в то время как онкология преспокойно разрастается.

Для того чтобы сразу и точно определить любое заболевание и выявить его причину, необходимо буквально насквозь проанализировать тело больного человека, а порою и его разум. Ни то ни другое, увы, невозможно даже при самом современном оборудовании и научных технологиях, поэтому врачи, зачастую, вынуждены действовать методом «тыка» либо методом исключения.

Во время проведения данного метода исследования врач собирает как можно больше данных о пациенте, его образе жизни, всех реакциях, происходящих в его теле, анализирует историю болезни и сопоставляет все новые полученные данные со списком предположительных диагнозов и их характеристик. В современной медицине иногда применяется даже компьютерная дифференциальная диагностика пневмонии и других заболеваний, в том числе и психических, которая проводит сопоставления при помощи ЭВМ.

На основе полученного результата больному ставится дифференциальный диагноз, который может подтвердиться клиническим путём.

Постановка диф. диагноза пневмонии и любого другого заболевания происходит следующим образом:

Сначала полностью определяется симптоматика и круг максимально подходящих диагнозов.
Затем, составляется наиподробнейшая детальная характеристика недуга и ведущих вариантов, которым может соответствовать данное заболевание.
На третьем этапе происходит их сопоставление.
Далее, путём приложения умственных усилий и некой толики фантазии диагноста, происходит вычленение того самого наиболее вероятного варианта и устанавливается точный диагноз.

На первый взгляд такой метод исследования кажется весьма притянутым и ненадёжным, однако, в очень подавляющем большинстве случаев является наиболее эффективным, когда симптоматика вызывает некоторые сомнения, и имеет очень высокий процент точности.

Дифференциальная диагностика воспаления лёгких просто необходима, когда у пациента есть какие-либо сопутствующие заболевания дыхательной системы или иных органов, которые могут заглушить либо исказить её симптоматику и сбить с толку. Данный метод исследования позволяет в этом случае вычленить пневмонию из симптоматики основного заболевания и вовремя начать лечение.

Очаговая пневмония и рак легкого

Одним из таких случаев, когда без дифференциальной диагностики просто не обойтись, является пневмония на фоне рака лёгкого, имеющая ряд определённых особенностей.

Во-первых, на фоне ракового образования в лёгочных тканях у пациентов всегда развивается острая пневмония, которая до недавнего времени уносила жизни таких пациентов быстрее, чем сам рак, пока не была обнаружена.

Воспалительный процесс начинается непосредственно в области опухолевого образования, вызывается совокупностью большого количества возбудителей и усугубляет его рост, который, в свою очередь, стимулирует развитие воспаления лёгких.

Симптомы пневмонии, зачастую, практически незаметны на фоне рака, ведь, действительно, что может сказать ухудшение самочувствия, слабость и повышение температуры на фоне такого страшного заболевания, а тем более химиотерапии.

Случайно увидеть начавшееся воспаление при инструментальных методах исследования также невозможно, потому что физически его закрывает опухоль, а при томографическом исследовании она же впитывает в себя все вводимые в кровь химические маркеры, которые окрашивают новообразование и не реагируют на другие проблемы.

Помимо этого, у рака лёгкого в период метастазирования и пневмонии очень похожие основные симптомы проявления мокрота, кашель, боль в груди, затруднение дыхания, одышка, кровохаркание и др.

Помимо непосредственно рака лёгких, подобный эффект производят метастазы в дыхательной системе от главной опухоли, расположенной в другом органе. До метастазирования рак лёгких протекает абсолютно бессимптомно.

Вычленить именно начавшуюся пневмонию могут лишь незначительные отличия. Признаки пневмонии:

Как начинается болезнь: яркое остро текущее начало.
Описание кашля: может отсутствовать вначале, быть разной степени продуктивности, а также как приносить удовлетворение больному, так и нет.
Описание одышки: начинается при значительной области поражения или отёке.
Как протекает кровохаркание: редко на острых стадиях заболевания при тяжёлой форме.
Характеристика болей в груди: чаще всего связаны с дыханием и движением.
Выраженность интоксикации: по-разному, в зависимости от тяжести.
Физикальные данные: прослушиваются влажные хрипы в лёгких и меняется характер дыхания.
Реакция на антибиотики: через одну – полторы недели приёма антибиотиков процесс поворачивает вспять.
Результаты лабораторных анализов: очень сильное увеличение СОЭ и лейкоцитоз.
Рентген: увеличиваются корни лёгкого (места их крепления к главным бронхам и сосудам), усиливается лёгочный рисунок, сама область поражения выглядит однородно с расплывчатыми краями.

При раке наблюдаются следующие характеристики:

Наиболее распространённый возраст больного: от пятидесяти лет, причём значительно преобладают курильщики.
Наиболее распространённый пол больного: нет.
Как начинается болезнь: мягко и незаметно с постепенным повышением температуры.
Описание кашля: чаще отсутствует.
Описание одышки: может отсутствовать.
Как протекает кровохаркание: появляется только при прорывании метастаз в плевральную область.
Характеристика болей в груди: иногда отсутствуют, но чаще есть.
Выраженность интоксикации: не выражена.
Физикальные данные: изменений в дыхании и звуке правильной работы лёгких нет.
Реакция на антибиотики: либо отсутствует совсем, либо больной начинает себя лучше чувствовать, но результаты рентгена не меняются.
Результаты лабораторных анализов: лейкоциты в норме, а СОЭ умеренно повышены.
Рентген: опухоль имеет не чёткие контуры и «усики», а на начальных стадиях её тень слабо выражена.

Это основные пункты отличия одного заболевания от другого, по которым лечащий врач может заподозрить начавшийся рак либо наоборот - пневмонию на его фоне. Но бывают болезни, имеющие ещё меньше конкретных отличий, ключевым пунктом разграничения которых может стать такой несущественный признак как пол и возраст пациента либо его принадлежность к большинству по каким-либо статистическим данным.

Пневмония и туберкулез

Бактериальная пневмония и туберкулёз также схожи по своим проявлениям, так как они оба представляют собой бактериальное поражение лёгочной ткани. У них ещё больше общего, чем при онкологии и туберкулёз также способен спровоцировать до кучи воспаление лёгких, если к палочкам Коха на ослабленную ими ткань присоединится другой возбудитель.

Как понять, что у тебя не пневмония, а туберкулёз:

Наиболее распространённый возраст больного: нет.
Наиболее распространённый пол больного: мужской.
Как начинается болезнь: остро с кашлем, температурой и небольшим количеством симптомов.
Описание кашля: сухой, скорее покашливание.
Описание одышки: присутствует при сильном поражении внутренних тканей лёгкого.
Как протекает кровохаркание: очень часто и чем запушеннее стадия, тем сильнее.
Характеристика болей в груди: нет или очень редко.
Выраженность интоксикации: сильно выражена и постоянно прогрессирующая.
Физикальные данные: нет либо малозаметные изменения дыхания.
Реакция на антибиотики: практически отсутствует. Только 5% больных чувствуют облегчение при сохранении рентгенологической картины.
Результаты лабораторных анализов: лейкоциты и СОЭ остаются в норме.
Рентген: изменения чаще всего образуются в верхних долях, имеют чётки контуры и могут располагаться в виде дорожек от корня лёгкого или первоначальной области заболевания.

Пневмония и бронхит

Пневмония и запущенный бронхит, действительно, очень похожи по своим внешним проявлениям и ощущениям больного, к тому же, если инфекция перекинется из бронхов на альвеолы, то одно заболевание переквалифицируется в другое.

К такому перерождению болезни довольно сильную склонность имеют дети, а поставить предварительный дифференциальный диагноз пневмонии без инструментального исследования, которое на ранних стадиях не очень эффективно, можно по определённым признакам: наиболее яркий рисунок симптоматики: ещё более высока температура, ухудшение состояния, кашля, появление в мокроте гнойной слизи и др.

Пневмония и абсцесс легкого

Абсцесс лёгкого, наоборот, является последствием пневмонии и более тяжёлой формой её проявления, когда в тканях лёгких появляются гнойные полости с атрофированными тканями. Симптоматика образования абсцесса может потеряться уже на фоне симптомов пневмонии, а на рентгене быть не видимым на фоне общего воспаления, и, пропустив такой важный момент, врач может даже потерять больного.

Абсцесс может проявиться в виде ослабленного дыхания, крайней интоксикацией, ещё большим температурным скачком, а также усилением болей в поражённой зоне. После прорыва абсцесса есть большая вероятность развития сепсиса или плеврита, однако, после этого состояние больного временно немного улучшается.

Пневмония и ТЭЛА

ТЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии, по фоновым признакам может смахивать на воспаление лёгких, но во время неё помимо основных симптомов угнетения лёгочной ткани просматриваются сильная одышка, цианоз (побледнение или посинение носогубного треугольника и тканей), тахикардия (учащение сердечного ритма), падение давления более, чем на 20% от обычного уровня.

Диагностика воспаления лёгких или ТЭЛА основывается на более тщательном изучении анализов и предшествующим заболеваниям больного. При ТЭЛА может развиться пневмония на фоне общего ослабления организма и угнетения лёгочной ткани, в частности. А ТЭЛА может стать последствием проведённых операций, употребления гормональных концептративов или быть результатом длительного постельного режима.

Пневмония и плеврит

Плеврит может быть как последствием пневмонии, так и самостоятельным заболеванием и даже её причиной.

Увидеть плеврит обычными способами практически невозможно, да и симптоматика практически отсутствует, но на рентгене лёгких регистрируются очаги, которые меняют место своей дислокации время от времени, что при пневмонии не наблюдается.

Дифференциальная диагностика – отличный метод, позволяющий как диагностировать пневмонию на ранних стадиях, так и выявлять самые скрытые недуги. Однако, он требует большого опыта от диагноста или, хотя бы, обширной его базы знаний и тщательного внимания к самым, казалось, незначительным мелочам, которые могут поставить окончательную, но такую важную для пациента точку в обследовании.

Туберкулез легких

Независимо от клинического варианта пневмонии и формы туберкулеза легких при проведении дифференциальной диагностики между этими заболеваниями необходимо, прежде всего, использовать общеизвестные методы диагностики туберкулеза легких как нозологической единицы.

Анализ данных анамнеза

Предполагать наличие у пациента туберкулеза позволяют следующие анамнестические данные:

наличие туберкулеза в семье пациента;
перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации;
выяснение течения заболевания. Острое начало и тяжелое течение наблюдаются при остром милиарном туберкулезе легких и казеозной пневмонии, при остальных формах туберкулеза начало заболевания обычно постепенное, нередко вообще незаметное. Острая долевая пневмония имеет острое начало, очаговая пневмония начинается постепенно, но продолжительность начального периода, конечно, значительно меньше, чем при туберкулезе легких;
сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Такие заболевания, как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем могут быть проявлениями туберкулеза легких.

Анализ данных внешнего осмотра больных

О перенесенном ранее туберкулезе могут свидетельствовать втянутые неправильной формы рубцы в области пораженных ранее шейных лимфоузлов, об имевшем когда-то место туберкулезе позвоночника - кифоз.

Быстро развивающиеся выраженная интоксикация и тяжелое состояние больного более характерны для долевой или тотальной пневмонии и не характерны для туберкулеза, за исключением острого милиарного туберкулеза и казеозной пневмонии.

Анализ физикальных данных, полученных при исследовании легких

К сожалению, не существует физикальных симптомов, абсолютно патогномоничныхдля туберкулеза легких. Такие данные, как изменение голосового дрожания, бронхофония, бронхиальное дыхание, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры могут наблюдаться как при туберкулезе легких, так и при неспецифических заболеваниях легких, в том числе и при пневмонии.

Тем не менее, определенную диагностическую ценность могут иметь следующие особенности физикальных данных, характерные для туберкулеза легких:

локализация патологических перкуторных и аускультативных феноменов преимущественно в верхних отделах легких (разумеется, это не абсолютное правило);
скудость физикальных данных по сравнению с данными рентгенологического исследования (афоризм старых врачей «мало слышно, но много видно при туберкулезе легких и много слышно, но мало видно при нетуберкулезных пневмониях»). Конечно, эта закономерность не относится ко всем формам туберкулеза, но может наблюдаться при очаговом, милиарном туберкулезе, туберкуломе.

Постановка туберкулиновых проб

Постановка туберкулиновых проб (туберкулинодиагностика) основана на определении туберкулиновой аллергии - повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобакгериями туберкулеза или вакцинации БЦЖ.

Наиболее часто применяется внутрикожнаяпроба Манту, при этом в кожу внутренней поверхности средней трети предплечья вводят 0.1 мл туберкулина. Результаты пробы оценивают через 72 ч, измеряя диаметр папулы с помощью прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы; реакция считается отрицательной при диаметре папулы от 0 до 1 мм, сомнительной - при диаметре 2-4 мм, положительной - при диаметре 5 мм и более, гиперергической - при диаметре 17 мм и более у детей и подростков и 21 мм и более - у взрослых. К гиперергическим относятся также везикулярно-некротические реакции независимо от размера инфильтрата.

Положительная и особенно гиперергаческая туберкулиновая проба может свидетельствовать о наличии туберкулеза легких. Однако окончательный диагноз туберкулеза легких ставится только на основании комплексного клинического, лабораторного и рентгенологического обследования больного, при этом, конечно, учитываются и результаты туберкулиновых проб.

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Определение микобактерий туберкулеза в мокроте, промывных водах бронхов, в плевральном экссудате является важнейшим методом диагностики туберкулеза. Используются классические микробиологические методы: бактериоскопия, культуральное исследование или посев, биологическая проба на чувствительных к туберкулезной инфекции лабораторных животных.

При постановке диагноза у пациентов с заболеваниями дыхательной системы часто возникают ошибки. У 30-40% пациентов с воспалением лёгких, обратившихся в поликлинику, при первичном осмотре болезнь не всегда распознаётся. Дифференциальная диагностика пневмонии решает эти вопросы и помогает избежать врачебной ошибки при назначении лечения.

Принципы дифференциальной диагностики

Основная причина, по которой невозможно поставить общий диагноз, это позднее обращение пациента за профессиональной медицинской помощью. Такие симптомы, как кашель и повышенная температура тела человек пытается лечить самостоятельно, по рекомендациям знакомых или провизора в аптеке. Запущенность патологического процесса снижает вероятность точного первичного диагноза.

По данным исследований и заключений патологоанатомов, пневмония остаётся нераспознанной у 5% пациентов, находящихся на стационарном лечении.

При диагностике пневмонии перед терапевтом стоят такие задачи:

отграничение воспаления от других заболеваний органов дыхания;
дифференциация пневмонии от других заболеваний, внелёгочных патологий, которые проявляются со стороны лёгкого;
определения вида, этиологии и патогенеза самой пневмонии, возбудителей, вызвавших её, выбор правильного этиотропного лечения (направленного на причину).

Если ограничен или недоступен микробиологический метод исследования, диагностическую ценность приобретает ориентировочное выявление возбудителя инфекции. Учитывают анамнестические и клинические данные.

При постановке диагноза оценивают общий фон, на котором развивается воспаление лёгких: проявилось у здорового человека, или как осложнение туберкулёза, рака, сахарного диабета, иммунодефицита, в процессе лечения гормонами или цитостатиками (химиотерапия).

Анамнез включает такую информацию:

контакт с больным человеком – предполагают микоплазменную, вирусную пневмонию, туберкулёз;
контакт с животными – подозревают Q-лихорадку (коксиеллёз), орнитоз;
неинфекционное воспаление – дифференцируют с раком лёгких (первичным, метатстатическим), аллергией на лекарственные препараты, саркоидозом, коллагенозом, тромбоэмболией лёгочной артерии.

Результаты клинического анализа крови помогают определить степень иммунной реакции в ответ на пневмонию. Если возбудитель клебсиелла – в 75% фиксируется лейкоцитоз. По числу лейкоцитов также дифференцируют классическую пневмонию (пневмококковую), при которой всегда есть лейкоцитоз. Если заболевание вызвано вирусами или микоплазмой, этот показатель не повышен.

Высокие лейкоциты, 30×10 9 /л и более, или низкие – менее 4×10 9 /л являются опасным признаком, при котором значительно возрастает риск неблагоприятного исхода болезни.

Чаще всего ошибочно принимают за пневмонию атипичный отёк или инфаркт лёгких. Чтобы исключить погрешность в диагностике, тщательно проводят физикальный осмотр, собирают анамнез, внимательно интерпретируют результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты.

Реже пневмонию приходится дифференцировать с опухолями, аллергическим альвеолитом, лёгочной эозинофилией.

Заболевания, которые на разных этапах своего прогрессирования схожи с пневмонией:

лёгочная эмболия;
застойная сердечная недостаточность;
аллергический пневмонит;
эозинофильная пневмония;
синдром Леффлера – умеренный сухой кашель, мигрирующая инфильтрация лёгких, аллергические проявления;
системная красная волчанка;
синдром Гудпасчера – аутоиммунное заболевание, образование аутоантител к мембранам лёгочных альвеол;
поражение паренхимы при длительном медикаментозном лечении.

Схожую клиническую картину могут приобретать болезни внутренних органов, которые расположены ниже диафрагмы (в брюшной полости) – панкреатит, прободная язва, абсцесс печени.

Отличительные особенности заболевания

При диагностике воспаления лёгких учитывают основные проявления.

Признаки типичной (бактериальной) пневмонии

фарингит в продромальном периоде (время между моментом заражения и проявления главных симптомов заболевания);
внезапное начало;
интоксикация организма разной степени тяжести, зависит от площади воспаления;
озноб, лихорадка 39°C и более;
головокружения, головные боли;
нарушение сознания;
продуктивный кашель с отхождением обильной мокроты (серозной, «ржавой», гнойной);
плевральные боли в груди;
иногда герпес.

Дыхание учащается до 30 актов в минуту, сердечные сокращения ─120 ударов в минуту.

При физикальном обследовании: аускультации, перкуссии без затруднений обнаруживаются признаки инфильтрации лёгких, экссудативного (выпотного) плеврита. Рентгеновские снимки подтверждают диагноз. По результатам лабораторного исследования – лейкоцитоз, большое содержание белых клеток крови в мокроте с внутриклеточными включениями. Бактериологический посев крови положительный в 10-40% случаев. Положительный терапевтический эффект от пенициллинов.

Симптомы нетипичной пневмонии (вирусной, микоплазменной, легионеллёзной):

признаки ОРВИ;
общее недомогание;
головные, мышечные боли;
начало болезни постепенное;
температура тела умеренная, до 38°C;
интоксикация тяжёлая;
сухой, продолжительный кашель со скудной мокротой слизистого характера;
спутанность сознания;
редко боли в грудной клетке, герпес.

Физикальные данные часто скудные, зависят от площади поражения паренхимы. Хрипы сухие диффузные или влажные. Учащение дыхания и сердечных сокращений нетипично. По результатам анализа крови – незначительный или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения. В мокроте единичные клетки эпителия. Положительный лечебный эффект от макролидов (кроме вирусной пневмонии).

Туберкулёз

В отличие от пневмонии, туберкулёз развивается постепенно, медленно. Острое начало может быть при воспалительном инфильтрате, который локализуется в области междолевой борозды и охватывает участок плевры. Катаральные явления, интоксикация минимальные или отсутствуют. Кашель невыраженный, человек слегка «покашливает» и на это симптом не обращает внимания, так как он не влияет на качество жизни.

Туберкулёз чаще локализуется в верхней доле или в 6 сегменте нижней доли. Воспаление лёгких в основном поражает нижние доли (базальные сегменты).

Для туберкулёза характерны такие симптомы:

обильное потоотделение в ночное время;
бледная кожа лица;
пациент не ощущает повышенной температуры тела;
данные перкуссии, аускультации не информативны.

Решающим при дифференциальном диагнозе является рентген, выявление микобактерий (палочек Коха) в мокроте.

Сравнительная таблица рентгеновских данных туберкулёза и пневмонии

№	Признак	Туберкулёз	Пневмония
1	Форма инфильтрата	Овальная, продолговатая, в виде облака	Неправильная
2	Демаркационная линия	Чёткая	Отсутствует
3	Интенсивность	Выраженная	Слабая
4	Очаги	Мягкие (новые) или плотные (застарелые) в области инфильтрата и по соседству с ним	Не обнаруживаются
5	Тень корня лёгкого	Обычная	Расширенная
6	Дорожка к корню, образованная фиброзом и лимфангитом (воспаление лимфатических капилляров)	Присутствует	Отсутствует или слабо выражена
7	Рассасывание инфильтрата после терапевтического курса	6-9 месяцев	7-30 дней

Если у пациента затяжная пневмония, в целях дифференцирования с туберкулёзом назначают бронхоскопию с биопсией. Определяют эндобронхит, туберкулёзное повреждение бронхов, рубцы на слизистой.

Рак лёгкого

Вопрос дифференциации при опухолях лёгкого возникает только при развитии у пациента параканкрозной пневмонии (воспаление, затрагивающее новообразование). Возникает необходимость определить обычное воспаление паренхимы от таких заболеваний:

центральный рак;
периферический рак;
аденоматоз (бронхиолоальвеолярный рак).

Центральный рак локализуется в крупных бронхах. Симптомы – кашель, отхаркивание мокроты с кровью. На рентгене чётко виден узел – опухоль высокой плотности. Более детально картину можно увидеть на томографии. Если опухоль прорастает в бронхи, нарушается вентиляция, лёгкое спадается, развиваются признаки пневмонита.

Так как на рентгене есть долевое затемнение, рак необходимо отграничить от сегментарного, долевого, пневмококкового воспаления.

Таблица отличительных признаков опухоли и пневмонии

Разница между пневмонией и бронхитом

Воспаление лёгких от бронхита отличается клинической картиной, результатами физикального и рентгенологического исследования.

Отличительные симптомы бронхита и пневмонии

При аускультации у пациентов с пневмонией слышны шумы над лёгочными полями, крепитация на вдохе, с бронхитом – свистящие сухие хрипы.

Лёгочный инфаркт

Инфаркт лёгкого отличается клиническими проявлениями. На фоне инфаркта развивается воспаление. По мере его усиления повышается температура тела (на 2-4 сутки после закупорки артерии).

При обследовании перкуторный звук в подлопаточной области притуплён. Дыхание ослабленные, хрипы невыраженные, сухие или влажные, слышен шум трения плевральных листков.

На рентгене видно затемнение в виде треугольника, обращённого основанием к плевре. Иногда прослеживается горизонтальная тень над диафрагмой. В зависимости от наличия спаек и плеврального выпота на снимке может быть затемнение в виде ракеты или груши.

Отличия от гранулематоза Вегенера

Гранулематоз Вегнера (ГВ) – образование узелков в респираторном тракте, воспаление стенок сосудов среднего и мелкого калибра, развитие некротизирующего гломерулонефрита.

Триада симптомов при ГВ:

риниты и синуситы с образованием язв слизистой, гнойные отиты;
одышка, кашель, мокрота с кровью, геморрагический плеврит;
диффузный или очаговый гломерулонефрит с некрозом.

Специфический показатель заболевания при лабораторном исследовании – наличие в сыворотке крови антинейтрофильных антител. На рентгене обширные множественные инфильтраты, в центре которых полости распада, которые могут достигать в диаметре 10 см. При исследовании дыхательной функции нарушена вентиляция. Для подтверждения предварительного диагноза проводят биопсию материалов, взятых из носа, синусов, лёгких, почек.

Критерии дифференциальной диагностики (для достоверности достаточно 2-4 признаков):

воспаление ротовой и носовой полости;
патологические изменения в лёгких на рентгене;
микрогематурия (эритроциты или гемоглобин в крови);
гранулематозное воспаление, подтверждённое на биопсии.

Плеврит

Дифференциальная диагностика при плеврите строится по принципу: выявление плеврального выпота в грудной клетке, определение его характера (экссудат, транссудат) и происхождения. Такой подход – гарантия раннего распознавания болезни.

Диагностический алгоритм при плеврите:

Сбор анамнеза, физикальное обследование.
Рентген грудной клетки, УЗИ по показаниям.
При выявлении выпота торакоцентез (прокол грудной клетки) с диагностической и лечебной целью (удаление жидкости).

Если диагноз неясен, делают закрытую пункционную биопсию плевры. В крайне тяжёлом случае показана торакоскопия.

На рентгене видны изменения, если объём жидкости в грудной полости более 300-500 мл. Определяется интенсивное гомогенное затемнение, верхняя граница косая. Небольшое количество жидкости скапливается в синусах. На боковых снимках это видно как затемнение, выпуклостью обращённое к диафрагме.

Фиброзирующий альвеолит

Альвеолит, независимо от происхождения, – прогрессирующее заболевание, которое сокращает дыхательную поверхность лёгких на фоне пневмосклероза. Постепенно развивается лёгочная недостаточность.

Острую форму болезни часто ошибочно принимают за пневмонию. У пациентов повышается температура до 39-40°C, появляется кашель, одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе. Интенсивность одышки постоянно нарастает, что является первым сигналом усомниться в пневмонии. Кашель при альвеолите сухой, только у 20% больных наблюдается скудные выделения мокроты.

Физикальные данные отличаются от классического воспаления: хрипы влажные мелкопузырчатые, перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах выслушивается крепитация. На снимках усиление рисунка, интерстициальный отёк, мелкофокусные затемнения.

Уточнение диагноза

В зависимости от этиологии, пневмония подразделяется на виды. Их идентификация необходима для назначения адекватного лечения. Пациентам назначают рентген грудной клетки в нескольких проекциях, крупнокадровую флюорографию. Учитывая патоморфологические изменения, предполагают о возбудителе заболевания.

При стафилококковом воспалении на снимке чётко видно сегментарное поражение паренхимы. Повреждение долей свидетельствует о крупозной пневмонии. Если есть гомогенное затемнение – возбудитель клебсиелла. При бронхопневмонии ткань в области воспалительных очагов становится менее прозрачной.

Если клинические проявления смазаны, при аускультации хрипы не прослушиваются, назначают компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика пневмонии у детей – это актуальная проблема. Заболевание нужно отграничить не только от воспалительной патологии респираторного тракта, но и от детских инфекций – кори, коклюша. Симптомы пневмонии может вызывать инородное тело в дыхательных путях.

Другие болезни у ребёнка, по клинической картине схожие с пневмонией:

сердечная недостаточность;
ларингит;
бронхолит;
муковисцидоз.

Для постановки диагноза пневмония учитывают в совокупности показатели лабораторных, рентгенологических данных, анамнез. В тяжёлых случаях проводят бронхоскопию, плевроскопию.

Тонкую грань между болезнями лучше всего понимают медики. Именно врачам в ежедневной практике приходится:

сталкиваться с дифференциальной диагностикой рака легких и пневмонии;
лечить инфекционные осложнения у онкобольных;
предотвращать воспаления легких при раке дыхательных путей.

В таких случаях доктор должен работать на стыке двух специальностей: пульмонологии и онкологии.

О сложности выявления обструктивного пневмонита и его дифференцирования от хронической пневмонии говорят следующие цифры: в 1969 году, по данным Ф.Г. Углова и Т.Т. Богдана, у 91% больных раковой пневмонией первоначально определяли хроническое воспаление легких. Из тысячи у 452 пациентов ошибка не выявлялась более года.

Сегодня у половины умерших от недиагностированного рака легких в медицинской карте значится хроническая пневмония.

Роковые ошибки объясняются схожестью симптомов и тем, что рак легких или бронхов сопровождается пневмонией.

Клинические симптомы рака появляются поздно: на стадии нарушений дренажной функции бронха, развитого воспалительного процесса, спадения стенок легкого (ателектаза).

До этого момента к временному улучшению приводит обычный прием антибиотиков. На рентгенограмме после курса терапии у 15-20% пациентов наблюдаются восстановление проходимости пораженного бронха, уменьшение воспаленной области вокруг него.

При определении болезни в первую очередь используют методы лучевой диагностики:

крупнокадровую флюорографию;
рентгенографию в двух стандартных проекциях;
прицельную рентгенографию.

После этого изучают характер затемнений. На рентгенограммах тени опухоли имеют четкие края, на поздних стадиях - с отростками. Опухолевый узел не уменьшается после курса лечения антибиотиками. Случаи центрального рака легких, рака бронхов с воспалением и пневмонии на рентгенограмме могут быть очень похожи: затемнения в обоих случаях могут быть однородными или неоднородными. Отличия заключаются в четких контурах опухоли, иногда причудливой формы, и выраженой тени прикорневого узла.

компьютерной томографии;
бронхоскопии;
бронхографии.

К стандартным рентгеновским проекциям назначают один из названных методов аппаратной диагностики. Выбор зависит от возраста и состояния пациента. Больным старше 65 лет бронхографию обычно не делают.

Для проведения бронхоскопии существует ряд противопоказаний, в т.ч. гипертония, обострение астмы, перенесенные инсульты и инфаркты, психические заболевания. Томограммы высокого разрешения и бронхограммы наиболее четко демонстрируют разницу между затемнениями при пневмонии и раке.

На этапе уточнения диагноза начинают курс интенсивной лекарственной противовоспалительной терапии. Если в первые 2 недели не наступает значительного улучшения, есть предпосылки к онкологическому диагнозу.

Маркеры заболеваний ищут в пробах:

мокроты;
смывов слизистой бронхов;
биопсии тканей.

По итогам обследования пневмонию определяют при:

остром начале;
физикальных воспалительных явлениях;
быстром терапевтическом эффекте от приема антибиотиков;
положительном изменении на рентгенограмме через 14 дней с начала курса.

Признаки, помогающие провести диагностику очаговых поражений легких, свел в таблицу профессор БГМУ, заведующий 1-й кафедрой внутренних болезней А.Э. Макаревич.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика очаговых поражений легких.

Признак	Очаговая пневмония	Периферический рак легкого
Возраст	В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет	Чаще у лиц старше 50 лет
Пол	Одинаково часто у мужчин и женщин	Чаще у мужчин-курильщиков
Начало болезни	Обычно острое с лихорадкой	Может быть незаметным или с повышением температуры
Кашель	Вначале может не быть	Часто отсутствует
Одышка	При большом поражении легочной ткани	Может отсутствовать
Кровохарканье	Редко	Редко
Боли в грудной клетке	Возникают при вовлечении плевры	Возможны
Интоксикация	Не выражена	Часто не выражена
Физикальные данные	Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы	Скудные или отсутствуют
Лабораторные данные	Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии	Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов
Рентгенологические данные	Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого	Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками»
Эффект от антибиотиков	Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней	Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются

Специфика воспаления легких у онкобольных

опухолевая и лекарственная интоксикация организма;
истощение;
анемия;
операции с кровопотерями;
облучение;
дисбактериоз.

Заражение может произойти дома, но опаснее всего стать жертвой «больничной инфекции». Сегодня особо агрессивными считаются комбинации из нескольких видов бактерий или бактерий и грибков. Такие осложнения тяжело поддаются лечению в связи с устойчивостью микробов к известным препаратам.

По информации Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН (г.Москва), треть онкологических больных умирает именно от инфекционных осложнений. Аутопсия дает информацию о 43% пациентов с нераспознанными проявлениями инфекции.

Из всех видов инфекционных осложнений лечения рака на пневмонию в среднем приходится около 39%. Воспаление легких при этом значительно утяжеляет послеоперационный период, снижает качество жизни, становится причиной повторных операций.

Диагностика пневмонии при онкологии затруднена, поскольку проходит без выраженных симптомов. Могут отсутствовать хрипы, бронхофония, резкое повышение температуры. Ясность может внести рентгенография или КТ, но для их проведения большинству пациентов потребуется дополнительная подготовка.

В случаях когда лучевые методы диагностики применить затруднительно, практикуют бронхоальвеолярный лаваж. Исследование полученной в результате жидкости выявляет возбудителя заболевания.

На томограммах:

бактериальные инфекции видимы как затемнения;
грибковые - выглядят как множество очагов со светлым ободком;
вирусные - похожи на сетку.

Подходы к лечению осложнений после лучевой и химической терапии кардинально отличаются: для лучевого пневмонита эффективно применение глюкокортикоидов. Токсическое поражение легких блеомицином и производными нитрозомочевины нейтрализуют цитостатиками и другими препаратами.

При возникновении подозрения на воспаление легких при лечении рака до уточнения диагноза антимикробные средства назначают эмпирически.

Пневмония бактериального происхождения лечится цефалоспоринами III-IV поколения, их сочетанием с аминогликозидами или фторхинолонами с учетом состояния пациента. Согласно исследованиям Н.В. Дмитриевой, И.Н. Петуховой и А.З. Смолянской, такой курс приводит к успеху в 71-89%.

Правильная антибактериальная терапия не только ускоряет выздоровление, но и препятствует культивированию новых штаммов устойчивых к лекарствам бактерий.

Туберкулез легких

Анализ данных анамнеза

Предполагать наличие у пациента туберкулеза позволяют следующие анамнестические данные:

наличие туберкулеза в семье пациента;
перенесенный больным ранее туберкулез любой локализации;
выяснение течения заболевания. Острое начало и тяжелое течение наблюдаются при остром милиарном туберкулезе легких и казеозной пневмонии, при остальных формах туберкулеза начало заболевания обычно постепенное, нередко вообще незаметное. Острая долевая пневмония имеет острое начало, очаговая пневмония начинается постепенно, но продолжительность начального периода, конечно, значительно меньше, чем при туберкулезе легких;
сведения о перенесенных ранее заболеваниях. Такие заболевания, как экссудативный плеврит, часто повторяющийся фибринозный (сухой) плеврит, длительный субфебрилитет неясного генеза и необъяснимое недомогание, потливость, похудание, длительный кашель (особенно, если больной не курит) с кровохарканьем могут быть проявлениями туберкулеза легких.

Анализ данных внешнего осмотра больных

Анализ физикальных данных, полученных при исследовании легких

локализация патологических перкуторных и аускультативных феноменов преимущественно в верхних отделах легких (разумеется, это не абсолютное правило);
скудость физикальных данных по сравнению с данными рентгенологического исследования (афоризм старых врачей «мало слышно, но много видно при туберкулезе легких и много слышно, но мало видно при нетуберкулезных пневмониях»). Конечно, эта закономерность не относится ко всем формам туберкулеза, но может наблюдаться при очаговом, милиарном туберкулезе, туберкуломе.

Постановка туберкулиновых проб

Микробиологическая диагностика туберкулеза

Анализ мокроты - один из основных и наиболее распространенных методов. Для повышения чувствительности метода используют метод флотации, при котором микобактерий извлекают из водной суспензии мокроты с помощью жидкостей с относительной плотностью, меньшей, чем у воды (ксилол, толуол, бензин, бензол). При этом частота обнаружения микобактерий увеличивается не менее, чем на 10% по сравнению с обычной микроскопией.

Мазки готовят из нативной мокроты. Окраску производят методом Циля-Нильсона. Микобактерий обнаруживаются в препарате в виде тонких прямых или слегка изогнутых ярко-красных палочек.

В последние годы стали применять метод люминесцентной микроскопии. В основе метода лежит способность липидов микобактерий воспринимать люминесцентные красители и затем светиться при облучении ультрафиолетовыми лучами. Микобактерий туберкулеза при люминесцентной микроскопии дают ярко-красное или люминесцентно-желтое свечение на зеленом фоне (в зависимости от типа красителя). Люминесцентная микроскопия значительно повышает эффективность бактериоскопического метода выявления микобактерий туберкулеза.

Метод посева (культуральный метод выявления микобактерий туберкулеза) - более чувствителен по сравнению с бактериоскопическим. Он выявляет микобактерий туберкулеза в мокроте при наличии в 1 л ее нескольких десятков жизнеспособных особей. Для культивирования микобактерий туберкулеза применяют различные питательные среды. В качестве стандартной среды для первичного выделения возбудителя экспертами ВОЗ рекомендуется среда Левенштейна-Йенсена (плотная яичная среда), на которой хороший рост микобактерий туберкулеза получают на 15-25 день после посева бактериоскопически положительного материала.

При посеве бактериоскопически отрицательного материала (мокроты) на плотные питательные среды средняя продолжительность роста микобактерий составляет 20-46 дней, однако, отдельные штаммы могут расти до 60-90 дней. Вот почему следует выдерживать посевы мокроты в термостате не менее 3 месяцев. Затем производится микроскопия мазка из выросших колоний, окрашенного по Цилю-Нильсену. Микобактерий туберкулеза обнаруживаются в виде ярко-красных или темно-красных палочек.

Биологическая проба - наиболее чувствительный метод выявления микобактерий туберкулеза. Она применяется при отрицательных результатах бактериоскопии и посева мокроты, но при сохраняющемся подозрении на туберкулез. Проба заключается во введении морской свинке специально обработанной мокроты больного. Затем свинку забивают через 3 месяца и при положительном результате биологической пробы находят морфологические признаки туберкулеза в органах и тканях. Во время вскрытия делают мазки-отпечатки из органов для бактериоскопических исследований. При отсутствии в органах макроскопических признаков туберкулеза производят посев, взятого из лимфоузлов, селезенки, печени, легких и специальным образом обработанного материала на плотные питательные среды.

Биологический метод в силу своей трудоемкости применяется сравнительно редко.

В диагностике туберкулеза легких ведущая роль принадлежит рентгенологическим методам исследования. Л. И. Дмитриева (1996) предлагает использовать их следующим образом:

обязательный рентгенологический диагностический минимум (крупнокадровая флюорография, обзорная рентгенография);
углубленное рентгенологическое исследование (рентгенография в двух взаимно перпендикулярных проекциях; рентгеноскопия; стандартная томография);
дополнительное рентгенологическое исследование (различные способы рентгенографии и томографии, в том числе компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Характерные рентгенологические проявления отдельных форм туберкулеза легких представлены далее.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся ограниченным воспалительным процессом (размеры очагов около 10 мм) и малосимптомным клиническим течением. Основные клинические особенности очагового туберкулеза легких следующие:

длительное хроническое волнообразное течение со сменой фаз обострения и затихания. Для острой пневмонии такое течение не характерно;
отсутствие ярких клинических проявлений даже в фазе обострения, а тем более в фазе уплотнения; при пневмонии, как правило, симптом интоксикации выражен значительно, особенно при долевой пневмонии;
характерно длительное покашливание без выделения или с выделением небольшого количества мокроты (даже если пациент не является курильщиком);
прослушивание мелкопузырчатых хрипов в ограниченном участке легкого и, как правило, после покашливания;
характерная рентгенологическая картина.

Рентгенологические проявления очагового туберкулеза легких можно разделить на три основные группы):

свежие формы отличаются нерезко очерченными очагами различных форм и размеров, иногда сливающиеся на фоне выраженного лимфангита;
подострые формы характеризуются более резко очерченными очагами в связи с выраженными продуктивными изменениями;
фиброзно-индуративные изменения с преобладанием линейных тяжей над очаговыми тенями.

При обострении очагового туберкулеза вокруг старых очагов появляется зона перифокального воспаления и возможно развитие новых очагов на фоне плотных старых очагов.

Инфильтративный туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких - это клиническая форма, характеризующаяся преимущественно экссудативным типом воспалительного процесса со склонностью к быстрому образованию казеозного некроза и деструкции.

По величине туберкулезные инфильтраты бывают небольшие (диаметром от 1.5 до 3 см), средние (от 3 до 5 см) и крупные (более 5 см).

Клиническая симптоматика при инфильтративном туберкулезе легких определяется величиной очага поражения и фазой процесса.

Выделяют следующие клинико-рентгенологические варианты инфильтративного туберкулеза легких:

облаковидный вариант - характеризуется нежной, неинтенсивной гомогенной тенью с нечеткими контурами. При этом возможно быстрое формирование распада и свежей каверны;
круглый вариант - проявляется округлой гомогенной слабоинтенсивной тенью с четкими контурами, диаметр тени более 10 мм;
лобит - инфильтративный процесс поражает всю долю, тень негомогенная с наличием полостей распада;
перисциссурит - обширный инфильтрат, локализующийся у междолевых щелей и нередко вызывающий развитие междолевого плеврита, при этом тень с одной стороны имеет четкий контур, с другой - очертания ее размыты;
лобулярный вариант - характеризуется негомогенной тенью, образовавшейся вследствие слияния крупных и мелких очагов.

Дифференцировать инфильтративный туберкулез легких и острую пневмонию по клиническим признакам очень трудно, так как существует большое сходство клинических проявлений обоих этих заболеваний. Как правило, Инфильтративный туберкулез, как и острая пневмония, протекает с высокой температурой тела, выраженными симптомами интоксикации, физикальные данные также сходны. Однако, в отличие от пневмонии при инфильтративном туберкулезе гораздо чаще наблюдается кровохарканье. Очень редко туберкулезный инфильтрат протекает бессимптомно или малосимптомно. В постановке диагноза инфильтративного туберкулеза легких ведущую роль приобретает рентгенологическое исследование легких, резко положительная туберкулиновая проба, определение микобактерий в мокроте, отчетливый положительный эффект антитуберкулезной терапии.

Кроме того, следует учесть, что для всех клинико-рентгенологических вариантов инфильтративного туберкулеза характерно не только наличие инфильтративной тени, но и бронхогенного обсеменения в виде свежих очагов как в легком, в котором имеется инфильтрат, так и во втором легком. Довольно часто при туберкулезном инфильтрате имеется «дорожка», идущая от инфильтрата к корню легкого, обусловленная воспалительными перибронхиальными и периваскулярными изменениями (это хорошо видно на рентгенограммах). Наконец, следует учесть, что, несмотря на то, что туберкулезный инфильтрат может располагаться в любом участке легкого, все-таки наиболее часто он локализуется в области второго бронхолегочного сегмента и на передней рентгенограмме чаще всего выявляется в латеральной зоне подключичной области.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония является клинической формой туберкулеза легких, характеризующейся резко выраженным экссудативным воспалением всей доли легкого или большей части его, которое быстро сменяется казеозно-некротическими изменениями («творожистый» распад) с последующим образованием каверн. Течение казеозной пневмонии тяжелое.

Милиарный туберкулез легких

Милиарный туберкулез легких - это диссеминация туберкулезного процесса с формированием мелких очагов (1-2 мм) с преимущественно продуктивной реакцией, хотя возможны и казеозно-некротические изменения. Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39-40°С, синдром интоксикации выражен резко, больных беспокоят выраженная слабость, потливость (возможны изнуряющие ночные поты), анорексия, похудание, одышка, упорный сухой кашель. При перкуссии легких существенных изменений перкуторного звука нет, при аускультации легких может выслушиваться небольшое количество сухих хрипов в связи с развитием бронхиолита. Таким образом, существует определенное сходство в клинических проявлениях тяжело протекающей пневмонии и милиарного туберкулеза легких.

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких - клиническая форма, характеризующаяся образованием множества туберкулезных очагов. По течению различают острую, подострую и хроническую формы диссеминированного туберкулеза легких. Острая и подострая формы характеризуются тяжелым течением, у больных высокая температура тела, ознобы, ночные поты, очень выражен синдром интоксикации, беспокоит кашель, обычно сухой, реже - с выделением мокроты. Может развиваться выраженная одышка. При аускультации легких можно прослушать мелкопузырчатые хрипы, крепитация в верхних и средних отделах. Основным методом диагностики является рентгенологический.

При остром диссеминированном туберкулезе в легких определяются очаговые тени, равномерно распределяющиеся от верхушек до диафрагмы - картина густой диссеминации мелких и средних по величине мягких очагов.

При подостром диссеминированном туберкулезе характерно появление более крупных мягких очагов, сливающихся между собой. Очаги имеют склонность к распаду, быстрому образованию каверн.

Хронический диссеминированный туберкулез легких развивается обычно незаметно, клиническое течение его длительное, периодические диссеминации процесса в легких могут не давать четкой клинической картины или протекать под видом пневмонии, обострения хронического бронхита. Нередко развивается фибринозный или экссудативный плеврит. Физикальные данные при хроническом диссеминированном туберкулезе легких скудные: можно выявить укорочение перкуторного звука, преимущественно в верхних отделах легких, под участками притупления можно выслушать жесткое везикулярное дыхание, иногда мелкопузырчатые или единичные сухие хрипы (в связи с поражением бронхов). Хронический диссеминированный туберкулез легких, как острый, так и подострый, может осложняться распадом и образованием каверны. В этом случае характерна тетрада признаков: кашель с отделением мокроты, кровохарканье, влажные хрипы, микобактерии туберкулеза в мокроте.

Прогрессирование процесса при хроническом диссеминированном туберкулезе легких приводит к усиленному развитию фиброза и цирроза легких.

Таким образом, диссеминированный туберкулез легких достаточно сложно отличить от пневмонии. Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому методу исследования.

Главными рентгенологическими признаками диссеминированного туберкулеза легких являются (Μ. Η. Ломако, 1978):

двусторонностъ поражения;
полиморфизм очаговых теней;
чередование четко очерченных очагов со свежими, плохо контурируемыми очагами;
локализация очагов в верхних заднекостальных отделах (1-2 сегменты);
различный размер очагов в различных отделах легких: в верхних отделах очаги более крупные, с четкими контурами и даже наличием известковых включений; в нижних отделах очаги меньших размеров с более расплывчатыми контурами;
симметричное расположение очагов в обоих легких при остром, асимметричное - при хроническом диссеминированном туберкулезе легких;
появление полостей распада при прогрессировании процесса;
прогрессирующее развитие фиброза и цирроза.

Дифференциальная диагностика пневмонии, туберкуломы легких, кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких несложна в связи с тем, что названные формы туберкулеза имеют четкие рентгенологические проявления.

Туберкулома - это изолированный и инкапсулированный соединительной тканью творожисто-некротический очаг округлой формы более 1 см в диаметре.

В рентгенологическом отображении туберкулома выглядит как четко очерченное образование однородной или неоднородной структуры на фоне интактного легкого. Локализуется она преимущественно в 1-2, 6 сегментах. Форма ее округлая, края ровные. Большей частью туберкулома имеет однородную структуру. Однако в ряде случаев структура ее неоднородна, что обусловлено кальцинатами, очагами просветления, фиброзными изменениями.

Важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, не характерным для пневмонии, является наличие при туберкуломе двойной дорожки, которая идет от туберкуломы к корню легкого. Эта дорожка обусловлена уплотненной перибронхиальной и периваскулярной инфильтрацией. Нередко вокруг туберкуломы выявляется капсула. В легочной ткани вокруг туберкуломы могут обнаруживаться очаговые тени. В период обострения туберкулезного процесса рентгенологическое изображение туберкуломы менее четкое, чем в фазе ремиссии, может наметиться даже очаг распада. При прогрессирующем течении туберкуломы, при развитии сообщения между ней и дренирующим бронхом, в мокроте могут появляться микобактерии туберкулеза.

Туберкулому порой трудно отличить от периферического рака легкого. Наиболее достоверным методом диагностики туберкуломы является бронхоскопия с биопсией с последующим цитологическим и бактериологическим исследованием.

Экссудативный плеврит

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии с экссудативным плевритом обусловлена определенным сходством симптоматики обоих заболеваний - наличием одышки, симптомов интоксикации, повышением температуры тела, тупым перкуторным звуком на стороне поражения. Основными отличительными признаками являются следующие:

значительно более выраженное отставание в дыхании соответствующей половины грудной клетки при экссудативном плеврите, чем при пневмонии;
большая интенсивность тупого звука при перкуссии при экссудативном плеврите, чем при долевой пневмонии. Тупость перкуторного звука при экссудативном плеврите считается абсолютной («бедренной»), она значительно нарастает книзу, при перкуссии палец-плессиметр как бы ощущает сопротивление. При пневмонии интенсивность перкуторного звука меньшая;
отсутствие аускультативных феноменов над зоной тупости (отсутствуют везикулярное и бронхиальное дыхание, голосовое дрожание, бронхофония);
интенсивное плотное гомогенное затемнение с верхней косой границей при рентгенологическом исследовании легких, смещение средостения в здоровую сторону;
обнаружение жидкости в полости плевры с помощью ультразвукового исследования и плевральной пункции.

Инфаркт легкого

Инфаркт легкого возникает вследствие тромбоэмболии легочной артерии. Основными признаками, отличающими его от пневмонии, являются:

появление в начале заболевания интенсивной боли в грудной клетке и одышки, затем - повышение температуры тела; при долевой пневмонии взаимоотношения боли и повышения температуры тела обратные: как правило, наблюдаются внезапное повышение температуры тела, озноб; после этого появляется боль в грудной клетке, иногда при пневмонии возможно одновременное повышение температуры тела и боли в груди;
отсутствие выраженной интоксикации в начале тромбоэмболии легочной артерии;
кровохарканье - частый признак инфаркта легкого, однако, это может наблюдаться и при пневмонии, но при инфаркте легкого выделяется почти чистая алая кровь, а при пневмонии откашливается мокрота слизисто-гнойная с примесью крови (или «ржавая мокрота»);
меньшая площадь поражения легкого (как правило, меньше величины доли) в отличие, например, от долевого поражения при пневмококковой пневмонии;
резкое снижение накопления изотопа в зоне инфаркта (в связи с резким нарушением капиллярного кровотока) при радиоизотопном сканировании легких;
характерные изменения ЭКГ, внезапно появляющиеся - отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правого предсердия (высокий остроконечный зубец Рво II и III стандартных отведениях, в отведении aVF), поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке правым желудочком вперед (появление глубокого зубца 5 во всех грудных отведениях). Указанные изменения ЭКГ могут наблюдаться также при острой долевой пневмонии, однако они значительно менее выражены и наблюдаются реже;
наличие тромбофлебита вен нижних конечностей;
характерные рентгенологические изменения - выбухание конуса a.pulmonalis, очаг затемнения имеет форму полосы, реже - треугольника с верхушкой, направленной к корню легкого.

Рак легких

Рак легких - распространенное заболевание. С 1985 по 2000 год число больных раком легкого возрастет на 44%, а смертность - на 34.4%. Для диагностики рака легкого используются следующие методы.

Анализ данных анамнеза

Раком легких чаще болеют мужчины, особенно в возрасте старше 50 лет. Как правило, они длительно злоупотребляют курением. У многих больных есть профессиональные вредности, способствующие развитию рака легких: работа с канцерогенными химическими веществами, соединениями никеля, кобальта, хрома, оксидами железа, соединениями серы, радиоактивными веществами, асбестом, радоном и др. Большое значение в диагностике рака легкого имеет появление таких симптомов как упорный кашель, изменение тембра голоса, появление крови в мокроте, повышение температуры тела, отсутствие аппетита, похудание, боли в грудной клетке. Значение этих анамнестических данных еще более возрастает, если они сочетаются с впервые выявленной при рентгенологическом исследовании деформацией или нечеткостью корня легких.

Периферический рак легкого развивается из эпителия мелких бронхов или из эпителия альвеол и может располагаться в любом участке (сегменте) легкого. Однако наиболее часто он локализуется в передних сегментах верхних долей легких.

Рентгенологические проявления периферического рака во многом зависят от размеров опухоли. Рентгенологические признаки периферического рака легкого можно охарактеризовать следующим образом:

опухоль небольшого размера (до 1-2 см в диаметре), как правило, проявляется очагом затемнения неправильной округлой, полигональной формы; рак средних и больших размеров имеет более правильную шаровидную форму;
интенсивность тени раковой опухоли зависит от ее размеров. При диаметре узла до 2 см тень имеет небольшую интенсивность, при большем диаметре опухоли интенсивность ее значительно увеличивается;
очень часто тень опухоли имеет негомогенный характер, что обусловлено неравномерным ростом опухоли, наличием в ней нескольких опухолевых узелков. Это особенно хорошо заметно при опухолях больших размеров;
контуры опухолевого затемнения зависят от фазы развития опухоли. Опухоль размером до 2 см имеет неправильную полигональную форму и нечеткие контуры. При размерах опухоли до 2.5-3 см затемнение имеет шаровидную форму, контуры становятся лучистыми. При размерах 3-3.5 см в диаметре контуры опухоли становятся более четкими, однако, при дальнейшем росте периферического рака четкость контуров исчезает, хорошо видна бугристость опухоли, иногда в ней определяются полости распада;
характерным является симптом Риглера - наличие вырезки по контуру опухоли, что обусловлено неравномерным ростом рака;
довольно часто при периферическом раке легкого видна «дорожка» к корню легкого, обусловленная лимфангиитом, перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли;
рентгенологическое исследование в динамике выявляет прогрессирующий рост опухоли. По данным В. А. Нормантович (1998) у 37% пациентов удвоение опухоли происходит в течение 17-80 дней; у 43% больных - 81-160 дней, в 20% случаев - 161-256 дней;
в далеко зашедших случаях опухоль сдавливает соответствующий бронх, и развивается ателектаз доли легкого.

Более детально рентгенологические признаки рака и сдавление бронха выявляются с помощью рентгенотомографии и компьютерной томографии легкого.

При дифференциальной диагностике острой пневмонии и периферического рака легкого необходимо принимать во внимание следующие обстоятельства:

при острой пневмонии под влиянием рациональной антибактериальной терапии довольно быстро появляется положительная динамика - уменьшение выраженности и затем полное исчезновение очага затемнения; при раке подобной динамики не наблюдается;
для острой пневмонии характерен положительный симптом Флейшнера - хорошая видимость мелких бронхов на фоне затемнения; этот признак не наблюдается при раке легкого;

Центральный рак верхнедолевого и среднедолевого бронхов проявляется затемнением всей доли или сегмента с уменьшением объема доли легкого. При рентгенотомографии определяется симптом культи долевого бронха. Рак главного бронха характеризуется различной выраженностью его стенозирования вплоть до полного стеноза с развитием ателектаза всей доли легкого. Стенозирование крупных бронхов хорошо выявляется при рентгенотомографии и компьютерной томографии.

Важным методом диагностики является бронхографическое исследование, выявляющее обрыв («ампутацию») бронха при перекрытии опухолью его просвета.

Бронхоскопия

Бронхоскопия с множественной биопсией слизистой оболочки бронхов имеет огромное значение в диагностике рака легкого. Во время бронхоскопии можно выявить прямые признаки раха легкого: эндобронхиальный, эндофитный или экзофитный рост опухоли, инфильтративные изменения стенки бронха. Опухоль, растущая перибронхиально, проявляется косвенными признаками: выпячиванием, ригидностью стенки бронха, рыхлостью слизистой оболочки, неотчетливостью рисунка хрящевых колец долевых и сегментарных бронхов. Наряду с биопсией слизистой оболочки бронха производится смыв бронха с последующим цитологическим исследованием смыва.

В 1982 г Kinsley и соавт. описали метод фибробронхоскопии с одновременным ультрафиолетовым облучением слизистой оболочки бронхов. Метод основан на том, что клетки бронхогенного рака обладают свойством избирательно накапливать дериват гематопорфирина по сравнению со здоровыми тканями и затем флюоресцировать в ультрафиолетовых лучах. При использовании этой методики фибробронхоскоп снабжается специальным источником ультрафиолетового облучения, световодом, фильтром и усилителем сфокусированного изображения.

В ряде случаев при бронхоскопии производится трансбронхиальная пункционная биопсия подозрительного в плане метастазирования лимфатического узла.

Цитологическое исследование мокроты

Необходимо исследование мокроты на раковые клетки производить не менее 5 раз. Раковые клетки удается обнаружить в мокроте у 50-85% больных центральным и у 30-60% больных периферическим раком легких.

Цитологическое исследование плеврального экссудата

Появление экссудативного плеврита при раке легкого свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе. Плевральная жидкость в этом случае часто имеет геморрагический характер, при цитологическом ее исследовании обнаруживаются опухолевые клетки.

Пункционная биопсия пальпируемых периферических лимфатических узлов

Пальпируемые периферические лимфоузлы (шейные, подмышечные и др.) свидетельствуют о метастазировании рака легкого. Пункционная биопсия этих лимфоузлов дает верификацию метастазирования рака у 60-70% больных.

Иммунологические методы диагностики

Иммунологические методы диагностики рака пока еще не получили широкого клинического применения. Однако согласно литературным данным в комплексной диагностике рака легкого может иметь определенное диагностическое значение обнаружение в крови опухолевых маркеров: раково-эмбрионального антигена, тканевого полипептидного антигена, липидсвязанных сиаловых кислот. Следует учесть неспецифичность этих опухолевых маркеров, они могут обнаруживаться в крови при раке других органов (печени, желудка и др.).

Трансторакальная пункция

Трансторакальная пункция проводится под рентгенотелевизионным контролем и является основным методом верификации диагноза периферического рака, подтверждая диагноз в 65-70% случаев.

Острый аппендицит

Необходимость дифференциальной диагностики острого аппендицита и пневмонии возникает при локализации ее в нижней доле правого легкого. Чаще это наблюдается у детей. Правосторонняя нижнедолевая пневмония часто сопровождается болями и напряжением мышц правой половины живота, в том числе в правой подвздошной области.

Основные дифференциально-диагностические различия правосторонней нижнедолевой пневмонии и острого аппендицита следующие:

при пневмонии боль в правой подвздошной области не увеличивается при продвижении руки вглубь при пальпации живота; при остром аппендиците - боль резко усиливается, одновременно возрастает и напряжение мышц живота;
при пневмонии боли усиливаются при дыхании, при остром аппендиците эта связь не характерна или мало выражена; однако при кашле боль в животе усиливается как при пневмонии, так и при остром аппендиците;
при остром аппендиците температура в прямой кишке значительно выше температуры в подмышечной области (разница превышает ГС), при острой пневмонии такой закономерности нет;
тщательная перкуссия и аускультация, рентгенологическое исследование легких выявляют симптоматику острой пневмонии в нижней доле правого легкого, что служит основным критерием дифференциальной диагностики.

Кардиогенный отек легких

Необходимость дифференциальной диагностики пневмонии и кардиогенного отека легких («застойного легкого») объясняется наличием сходной симптоматики: кашля с мокротой (иногда с примесью крови), одышки, крепитации и мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах легких. Дифференциально-диагностическими отличиями служат следующие обстоятельства:

наличие у больных с «застойными легкими» симптоматики декомпенсированных кардиальных заболеваний (пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, тяжелая артериальная гипертензия, диффузный миокардит, экссудативный перикардит и др.);
при «застойных легких», как правило, обнаруживается увеличение размеров сердца, чаще выявляется мерцательная аритмия, наблюдаются эпизоды сердечной астмы и отека легких (клиника этих состояний описана в гл. «Острая недостаточность кровообращения»);
отек легких практически всегда протекает как двусторонний процесс, при аускультации легких выслушиваются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих легких;
рентгенологические изменения в легких при застойных явлениях зависят от степени выраженности застойного процесса. На этапе интерстициального отека выявляются усиление и деформация легочного рисунка, благодаря теням продольных проекций переполненных мелких сосудов. При дальнейшем прогрессировании застойных явлений и заполнении транссудатом альвеол появляются двусторонние затемнения (часто округлой формы) без четких границ преимущественно в медиальных участках средних и нижних полей. При значительно выраженном застое определяется увеличение корней легких - они приобретают форму бабочки;
застой в легких развивается, как правило, на фоне других клинических проявлений недостаточности кровообращения (выраженных периферических отеков, асцита, увеличенной болезненной печени);
при отсутствии сопутствующей пневмонии застой в легких не сопровождается выраженными лабораторными признаками воспаления;
изменения рентгенограммы застойного характера значительно уменьшаются и могут даже полностью исчезнуть после успешного лечения сердечной недостаточности;
иногда в мокроте больных с застойными явлениями в легких обнаруживаются клетки альвеолярного эпителия, протоплазма которых содержит в избытке фагоцитированные зерна деривата гемоглобина - гемосидерина.

Указанные выше признаки позволяют отличить пневмонию от застойных явлений в легких. Однако следует учесть, что пневмония может развиться на фоне застойных явлений в легких. В этом случае рентгенологически выявляется асимметричное затемнение чаще всего в нижней доле правого легкого, и появляются лабораторные признаки воспалительного процесса.

Пневмониты при системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани

При системных васкулитах и диффузных болезнях соединительной ткани могут наблюдаться очаговые затемнения в нижних отделах легких или перибронхиальная, периваскулярная инфильтрация, усиление легочного рисунка. При дифференциальной диагностике с пневмонией следует обратит внимание на характерные клинические проявления системных васкулитов и системных заболеваний соединительной ткани (системность поражения, суставной синдром, как правило, вовлечение почек в патологический процесс, кожные эритематозные, геморрагические сыпи и др.), соответствующие лабораторные проявления, неэффективность антибактериальной терапии и положительный эффект от лечения глюкокортикостероидами.

Этиологический диагноз

В настоящее время проблема своевременной и успешной этиологической диагностики стала чрезвычайно актуальной. Точный этиологический диагноз является залогом правильного и успешного лечения пневмонии.

Основными методами установления этиологического диагноза пневмонии являются:

Тщательный анализ клинических, рентгенологических и лабораторных особенностей пневмонии в зависимости от ее этиологии.
Микробиологическое исследование мокроты, иногда бронхиального смыва, плеврального выпота с количественной оценкой содержания микрофлоры. Мокроту следует собирать в стерильную посуду после предварительного полоскания полости рта. Для повышения результативности исследования целесообразно вначале произвести обработку мокроты по методу Мульдера. Для этого берут гнойный кусочек мокроты и тщательно промывают в стерильном изотоническом растворе натрия хлорида последовательно в трех чашках Петри по 1 минуте в каждой. Это способствует удалению с поверхности комочка мокроты слизи, содержащей микрофлору верхних дыхательных путей и полости рта. Целесообразно брать не менее трех комочков из разных частей мокроты. После этого производят посев мокроты на элективные биологические среды. Производится также подсчет количества микробных тел в 1 мл мокроты.

Возбудителями пневмонии у данного больного считаются те микроорганизмы, которые высеваются из мокроты в количестве 1 000 000 и более микробных тел в 1 мл.

Одновременно с посевом мокроты на элективные биологические среды делают мазки мокроты с последующим выполнением бактериоскопии. Один мазок окрашивают по методу Романовского-Гимза для цитологического анализа (определяют вид и количество лейкоцитов, наличие бронхиального, альвеолярного эпителия, эритроцитов, атипичных клеток и та). Второй мазок окрашивают по Граму и оценивают обилие микрофлоры, наличие грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, внути- или внеклеточную их локализацию. Но предварительно следует установить принадлежность препаратов к мокроте, а не к слизистой полости рта. Критериями принадлежности к мокроте препаратов, окрашенных по Граму, являются:

количество эпителиальных клеток, основным источником которых является ротоглотка, менее 10 на общее количество подсчитанных клеток;
преобладание нейтрофильных лейкоцитов над эпителиальными клетками;
преобладание микроорганизмов одного морфологического типа. Бактериоскопия мазков мокроты, окрашенных по Граму, позволяет ориентировочно предполагать возбудителя пневмонии. Так, при обнаружении грамположительных диплококков следует думать о пневмококке; цепочки грамположительных кокков характерны для стрептококка, грозди грамположительных кокков - для стафилококка; короткие грамотрицательные палочки - для гемофильной палочки; кроме того, к грамотрицательным микроорганизмам относятся моракселла, нейссерия, клебсиелла, кишечная палочка.

Иммунологические исследования. К иммунологическим методам, позволяющим верифицировать возбудителя пневмонии, относятся выявление бактериальных агентов с помощью иммунных сывороток в реакции встречного иммуноэлектрофореза; определение титров специфических антител (с помощью иммуноферментного анализа, реакции непрямой гемагглютинации, реакции связывания комплемента). Роль определения специфических антител в сыворотке крови особенно возрастает при использовании метода парных сывороток (значительное повышение титра антител при повторном исследовании через 10-14 дней по сравнению с титрами, полученными в начале заболевания).

Как осуществляется дифференциальная диагностика пневмоний?

Как проводится дифференциальная диагностика пневмоний? Этот вопрос интересует многих пациентов. Очень часто это заболевание называют воспалением легких (пневмония). Как правило, мы привыкли к тому, что пневмония протекает тяжело. Основными симптомами являются повышенная температура, кашель и слабость. Но, оказывается, существует несколько видов этого заболевания. Для того чтобы распознать эту болезнь и отличить ее от других заболеваний легких, проводится дифференциальная диагностика пневмоний.

Что характерно для пневмонии?

Чаще всего причиной воспаления легких является инфекция, которая сопровождается поражением легочной ткани. Врачи отличают пневмонию от бронхита по степени локализации воспалительного процесса в легких. Если воспалительный процесс протекает в альвеолах, то считают, что это воспаление легких. Если имеет место воспаление бронхов, то речь идет о бронхите.

Но иногда воспаление в альвеолах не связано с инфекционными причинами, в таком случае врачи ставят диагноз пульмонит. Помимо этого, поражение легочной ткани может произойти в результате воздействия химических веществ, облучения радиацией, может быть последствием травмы.

Есть ли разница между пневмонией и бронхитом?

Различия между заболеваниями:

При воспалительном процессе происходит накопление жидкости в альвеолах, может быть газообмен.
Если предполагается развитие воспаления легких, то в участках легких, которые поражены воспалительным процессом, газообмен отсутствует. В шариках легких происходит накопление жидкости.
При бронхите воспалительный процесс происходит в бронхах, которые отвечают за воздухопроводность легочной ткани. Исходя из этого, бронхит и воспаление легких поражают разные части легочной ткани.
Человек, который мучается от кашля и высокой температуры, самостоятельно отличить симптомы воспаления легких от бронхита не сможет. Только врач может найти различия в клинической картине этих заболеваний.
Оба заболевания сопровождаются кашлем и высокой температурой. Выделяется слизисто-гнойная или гнойная мокрота. Нередко пациенты жалуются на недостаток воздуха. Больного беспокоит тошнота, которая является причиной интоксикации.

Как ставится дифференциальный диагноз?

Для того чтобы различить бронхит и пневмонию, врач назначает обследования:

флюорографию;
рентген.

Для воспаления легких характерно появление очагов инфильтрации, которые отсутствуют при заболевании бронхитом.

Также врач проводит опрос больного. При поражении легких кашель может быть либо сухим, либо с мокротой, нередко в мокроте присутствует гной с примесью слизи.

Есть и еще один симптом, о котором необходимо известить врача. Иногда в мокроте появляются прожилки крови. В таком случае требуется дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза. Крайне необходимо в таком случае сделать рентгенографию легких.

Некоторые больные могут списать это на носовое кровотечение или кровоточивость десен. Однако кровавая мокрота может быть признаком туберкулеза или даже онкологии. Очень важно не потерять время.

Признаками воспаления легких являются повышенная температура тела, а также локализация грудной боли слева или справа в лопаточной области.

Для воспаления легких характерна боль во время кашля или дыхания. Загрудинная боль больше характерна для бронхита.

Иногда пациенты жалуются на нехватку воздуха, однако по этому признаку разделить бронхит и воспаление легких сложно. Подобный симптом присущ обеим болезням.

Какие существуют виды пневмонии?

Дифференциальная диагностика пневмоний проводится в зависимости от вида болезней. Согласно современной классификации причину заболевания делят по следующим факторам:

Если заражение заболеванием произошло в домашних условиях или в офисе, ставится диагноз внебольничная пневмония.
Иногда пациенты заболевают в больнице или после выписки из нее, при этом ставится диагноз госпитальная или нозокомиальная пневмония.
Если болезнь развилась в результате травмы легких, то ставится диагноз аспирационная пневмония.
Нередко воспаление легких развивается в результате радиационного облучения.
Иногда встречается заболевание у лиц с тяжелым иммунодефицитом.

Заболеть воспалением легких может практически каждый человек. Нередко оно встречается и у детей. Однако в зоне риска этого заболевания находятся дети и пожилые люди. Поэтому следует регулярно делать прививки.

Очень важно и правильно выбирать врача. Доверять лечение заболевания стоит только специалисту, который имеет большой опыт.

При лечении болезни необходимо применение антибиотиков. Препараты от гриппа, которые сегодня широко рекламируют, могут только смазать клиническую картину.

Не стоит забывать о том, что в далеком прошлом пневмония считалась смертельным заболеванием. Без использования антибиотиков можно умереть. В зависимости от тяжести течения заболевания врач может рекомендовать лечение в домашних условиях или стационаре.

Дать более подробную информацию о дифференциации пневмоний может таблица, с которой ознакомит вас врач.

Как можно быстро вылечить пневмонию?

Прогноз скорости излечения болезни врач делает после тщательного обследования больного. Многое зависит от состояния пациента. Очень многие люди считают, что антибиотики могут лечить недуг. Да, современная медицина располагает широким ассортиментом антибиотиков. Но дело в том, что антибиотики позволяют обеспечить благоприятный прогноз при лечении болезни.

Однако антибиотики не могут ускорить выздоровление. В среднем продолжительность лечения болезни составляет около 21 дня. Если у человека хороший иммунитет, то можно выздороветь через 10 дней. У пациентов, которые страдают от ВИЧ, недуг может продолжаться от 2 до 3 месяцев. Но курс лечения антибиотиками не продолжается все это время.

Большое значение имеет профилактика заболевания. Она состоит в закаливании. После перенесенной пневмонии следует избегать контакта с людьми, которые страдают простудными заболеваниями.

Нередко пневмония развивается после перенесенного ОРЗ. Именно поэтому лечить ОРЗ нужно со всей серьезностью. Очень важно соблюдать постельный режим во время простудного заболевания. Если справиться с простудой не получается, а симптомы только нарастают, нужно обращаться к врачу.

Существует ряд заболеваний, которые могут осложнить течение болезни, когда пациент страдает раком, туберкулезом, диабетом или ВИЧ.

Воспаление легких необходимо лечить под строгим контролем врача.

Диагностика пневмонии у детей

Лабораторная диагностика пневмонии

Анализ периферической крови необходимо проводить всем больным с подозрением на пневмонию. Лейкоцитоз более 10-12х109/л и палочкоядерный сдвиг более 10% указывают на высокую вероятность бактериальной пневмонии. При установленном диагнозе пневмонии лейкопению менее 3х109/л или лейкоцитоз более 25x109/л считают неблагоприятными прогностическими признаками.

Биохимический анализ крови и исследование кислотно-основного состояния крови - стандартные методы обследования детей и подростков с тяжёлой пневмонией. нуждающихся в госпитализации. Определяют активность печёночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, электролитов.

Этиологический диагноз устанавливают главным образом при тяжёлых пневмониях. Выполняют посев крови, который даёт положительный результат в 10-40% случаев. Микробиологическое исследование мокроты в педиатрии не имеет широкого применения в связи с техническими трудностями забора мокроты в первые 7-10 лет жизни. Но в случаях проведения бронхоскопии микробиологическое исследование используют, материалом для него служат аспираты из носоглотки, трахеостомы и эндотрахеальной трубки. Кроме того, для выявления возбудителя проводят пункцию плевральной полости и посев пунктата плеврального содержимого.

Серологические методы исследования также используют с целью выяснения этиологии заболевания. Нарастание титров специфических антител в парных сыворотках, взятых в острый период и период реконвалесценции. может свидетельствовать о микоплазменной или хламидийной этиологии пневмонии. Достоверными методами также считают выявление антигенов методами латекс-агглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, ИФА. ПЦР и др. Все эти методы, однако, требуют времени, не влияют на выбор тактики лечения и имеют только эпидемиологическую значимость.

Инструментальные методы диагностики пневмонии

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии у детей - рентгенологическое исследование органов грудной клетки, которое считают высокоинформативным и специфичным методом диагностики (специфичность метода составляет 92%). При анализе рентгенограмм оценивают следующие показатели:

размеры инфильтрации лёгких и её распространённость;
наличие или отсутствие плеврального выпота;
наличие или отсутствие деструкции лёгочной паренхимы.

Все эти данные помогают определить степень тяжести заболевания и правильно подобрать антибактериальную терапию. В последующем при отчётливой положительной динамике клинических проявлений внебольничной пневмонии нет необходимости в контрольной рентгенографии (при выписке из стационара или когда ребёнок лечится дома). Более целесообразно проводить контрольную рентгенографию не ранее чем через 4-5 нед от начала заболевания.

Рентгенографическое исследование в динамике в острый период заболевания проводят только при наличии прогрессирования симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. В случаях осложнённого течения пневмонии проводят обязательный рентгенологический контроль перед выпиской больного из стационара.

При госпитальной пневмонии необходимо помнить, что если пневмония развивается за 48 ч до летального исхода, то рентгенографическое исследование может дать отрицательный результат. Такую рентгенонегативную пневмонию (когда рентгенография, проведённая за 5-48 ч до смерти пациента, не выявляла пневмонической инфильтрации в лёгких) наблюдают в 15-30% случаев. Диагноз устанавливают только клинически на основании выраженной дыхательной недостаточности, ослабленного дыхания; нередко может быть кратковременный подъём температуры.

Рентгенографическое исследование в динамике при госпитальной пневмонии в острый период заболевания проводят при прогрессировании симптомов поражения лёгких или при появлении признаков деструкции и/или вовлечения плевры в воспалительный процесс. При отчётливой положительной динамике клинических проявлений пневмонии контрольную рентгенографию проводят при выписке из стационара.

При оценке состояния госпитализированных ранее по поводу какой-либо патологии детей и детей с тяжёлой внебольничной пневмонией особое внимание нужно уделять состоянию и эффективности дыхательной функции, в частности показаниям пульсоксиметрии. При тяжёлой пневмонии и госпитальной пневмонии, особенно ВАП, необходим также мониторинг таких показателей, как частота дыхания, частота пульса, артериальное давление, кислотно-основное состояние, диурез, у детей первого полугодия жизни - масса тела.

Компьютерную томографию (КТ) используют в случае необходимости при проведении дифференциальной диагностики, так как КТ обладает в 2 раза более высокой чувствительностью по сравнению с обзорной рентгенографией при выявлении очагов инфильтрации в нижней и верхней долях лёгких.

Фибробронхоскопия и другие инвазивные методики применяют с целью получения материала для микробиологического исследования у пациентов с тяжёлыми нарушениями иммунитета и при проведении дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика пневмонии у ребенка

При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать возраст ребёнка, поскольку в разные возрастные периоды патологические процессы в лёгких имеют свои особенности.

В грудном возрасте клиническая картина дыхательной недостаточности может быть обусловлена такими состояниями, как аспирация, инородное тело в бронхах, не диагностированные ранее трахеоэзофагеальная фистула, гастроэзофагеальный рефлюкс, пороки развития лёгких (долевая эмфизема), сердца и крупных сосудов, муковисцидоз и дефицит а-антитрипсина. У детей второго-третьего годов жизни и в более старшем возрасте (до 6-7 лет) следует исключать синдром Картагенера; гемосидероз легких; неспецифический альвеолит; селективный дефицит IgA.

Дифференциальная диагностика в этом возрасте должна быть основана на использовании (помимо рентгенографии лёгких и анализа периферической крови) эндоскопического исследования трахеи и бронхов, проведении сцинтиграфии легких, ангиографии, проведении потовой и других проб на муковисцидоз, определении концентрации а-антитрипсина, изучении иммунограммы крови и других исследованиях.

В любом возрасте необходимо исключать туберкулез лёгких. При отсутствии положительной динамики процесса в течение 3-5 сут (максимально - 7 сут) терапии, затяжном течении внебольничной пневмонии, устойчивости ее к проводимой терапии необходимо расширить план обследования как для выявления атипичных возбудителей (С. psittaci, Ps. aerugenozae, Leptospira, Coxiella burneti). так и для диагностики других заболеваний лёгких.

У пациентов с тяжёлыми дефектами иммунитета при появлении одышки и очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме лёгких необходимо исключить вовлечение легких в основной патологический процесс (например, при системных заболеваниях соединительной ткани), а также поражение лёгких как последствие проводимой терапии (лекарственное поражение лёгких, лучевой пневмонитит.д.).

Что представляет собой туберкулёз лёгких: дифференциальная диагностика и клиника

Нередко в медицинской практике выявляется туберкулез легких, дифференциальная диагностика при котором должна проводиться с различными заболеваниями (пневмонией, ателектазом, саркоидозом). В настоящее время туберкулез легких является одной из самых больших проблем. Все дело в том, что микобактериями туберкулеза инфицировано порядка 2 млрд человек. Данное заболевание имеет огромную социальную значимость в связи с трудностью лечения, возможностью аэрозольного механизма передачи, а также высоким показателем летальности. Каковы этиология, клиника, дифференциальная диагностика и лечение туберкулезной инфекции легких?

Характеристика туберкулеза легких

Туберкулез – это хроническое заболевание, вызываемое микобактериями, при котором могут поражаться различные органы, в том числе и легкие. Туберкулез легких чаще всего возникает у взрослых лиц. Возбудитель этой инфекции очень устойчив к окружающей среде. Благодаря своему строению, микобактерии приобрели высокую устойчивость ко многим современным противотуберкулезным препаратам. Инфекционный агент передается следующими механизмами:

аэрозольным;
фекально-оральным;
контактным;
вертикальным.

Наибольшее значение имеет передача микобактерий через воздух при кашле. Воздушно-капельный путь актуален только в случае наличия активной формы заболевания, когда бактерии обнаруживаются в мокроте и могут выделяться в окружающую среду. Вертикальный механизм встречается редко. В группу риска среди инфицированных входят лица в возрасте от 20 до 40 лет. Факторами риска являются:

скученность коллективов;
тесный контакт с больным человеком;
использование одной посуды с больным;
снижение иммунитета;
наличие ВИЧ-инфекции;
употребление наркотиков;
наличие хронического алкоголизма;
наличие хронической патологии легких;
общее истощение организма;
недостаточное питание (нехватка витаминов);
наличие сахарного диабета в анамнезе;
неблагоприятные условия проживания;
пребывания в местах лишения свободы.

Клинические симптомы

Клинические проявления туберкулеза легких достаточно разнообразны. Они определяются формой заболевания. Наиболее частыми симптомами являются:

повышение температуры тела;
повышенная потливость в ночное время;
снижение аппетита;
снижение массы тела;
слабость;
снижение работоспособности;
одышка;
боли в груди;
кашель;
кровохарканье;
увеличение лимфатических узлов.

Знать эти признаки необходимо для правильной постановки диагноза. Дифференциальная диагностика нередко основывается на симптомах болезни, а не только результатах лабораторных и инструментальных исследований. Наиболее частая жалоба больных в данной ситуации – кашель. При туберкулезе легких он сначала сухой, затем с мокротой. Больной может кашлять в течение нескольких минут без остановки. Часто при кашле выделяется гнойная мокрота. Кашель часто сочетается с одышкой, болью в грудной клетке. Помимо кашля может наблюдаться кровохарканье.

Диагностические мероприятия

На сегодня диагностика туберкулеза легких предполагает:

проведение туберкулиновой пробы;
диаскин-тест;
микробиологическое исследование мокроты или биоптата;
осуществление рентгенографии легких;
общие анализы крови и мочи.

Проба Манту позволяет оценить состояние иммунитета и определить инфицирование. Результат пробы может быть отрицательным, положительным и сомнительным. Отрицательный результат указывает на отсутствие заболевания. Важное место занимает проведение дифференциальной диагностики. Для уточнения диагноза дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями: крупозной пневмонией, эозинофильным легочным инфильтратом, актиномикозом, ателектазом, раком легкого, инфарктом.

Дифференциальная диагностика

Каждая форма туберкулеза имеет свои особенности. Выделяют следующие разновидности туберкулеза легких: первичный, милиарный, диссеминированный, инфильтративный, туберкулома. К клиническим формам относится также и казеозная пневмония. Очень часто выявляется инфильтративный туберкулез легких. При этом в тканях легких образуются участки уплотнения. Инфильтрат может занимать площадь в несколько сегментов или долей органа. Его бывает очень сложно отличить от неспецифической пневмонии. Первое различие в том, что при пневмонии выраженность воспалительных процессов значительно меньше, тогда как при физикальном исследовании (выслушивании легких) отмечается выраженная симптоматика. При инфильтративном туберкулеза, наоборот, изменения в тканях превалируют над результатами физикального исследования.

Во-вторых, при туберкулезе и неспецифической пневмонии поражаются разные сегменты легкого. При туберкулезе чаще всего страдает 1, 2 и 6 сегменты, при пневмонии – 3, 4, 5, 7, 9, 10. В-третьих, важное место имеют данные анамнеза. При пневмонии часто имеются указания на переохлаждение или патологию верхних дыхательных путей. Инфильтративный туберкулез можно распознать и по клинике. Возникает он не так остро, как пневмония. Кашель при туберкулезе не такой частый, но более продолжительный. Интоксикация выражена сильнее при пневмонии. Температура повышается незначительно. При пневмонии она может достигать 40 градусов. В-четвертых, имеются различия в рентгенологической картине.

При инфильтративном туберкулезе обнаруживаются неоднородная тень, полости с распадом, кальцинаты, очаг Гона и петрификаты в области корней легких. Проба Манту при пневмонии часто бывает ложноположительной. Большую ценность представляет гистологическое исследование. При пневмонии обнаруживаются нейтрофилы, макрофаги, тогда как при туберкулезе выявляются эпителиоциты, лимфоциты, клетки Пирогова-Лангханса.

Самый ценный отличительный признак туберкулеза – наличие в мокроте микобактерий туберкулеза.

Туберкулез и другие заболевания

В ряде случаев туберкулезную инфекцию ошибочно можно принять за эозинофильный инфильтрат. Данное состояние связано с воздействием аллергеном. В отличие от туберкулеза легких, для него характерно:

увеличение в крови эозинофилов;
быстрый регресс;
наличие затемнения с нечеткими контурами, которое может локализоваться в любом отделе легкого.

Схожее с туберкулезом течение наблюдается при актиномикозе, основной симптом которого – боли в груди. В мокроте при этом заболевании выявляются структурные элементы (друзы) актиномицетов. При актиномикозе нередко формируются подкожные инфильтраты или свищи. Дифференциальная диагностика может проводиться с ателектазом. Последний отличается спадением легочной ткани. В отличие от туберкулеза, при ателектазе главными симптомами являются одышка, затруднение дыхания, цианоз. На рентгеновском снимке отмечается уменьшение в объеме пораженного сегмента легкого или целой доли. Тень при этом равномерная, имеет четкие контуры. Кроме того, наблюдается смещение здоровых тканей в сторону поражения.

Отличие казеозной от крупозной пневмонии

Казеозная пневмония – это одна из клинических форм туберкулеза. Она характеризуется творожистым воспалением легочной ткани. Нередко она является осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза. Необходимо уметь отличать ее от очаговой (крупозной) пневмонии. Во-первых, мокрота при крупозной пневмонии ржавого цвета, при казеозной – слизисто-гнойная. Во-вторых, при крупозной пневмонии аускультативные признаки выражены сильнее. В-третьих, при лабораторном исследовании на крупозную пневмонию указывает обнаружение пневмококков. В моче обнаруживается уробилин, цилиндры, белок. При казеозной пневмонии имеется стойкое обнаружение микобактерий.

В-четвертых, при рентгенологическом исследовании при крупозной пневмонии поражается чаще всего 1 легкое. При этом поражается нижняя доля, тогда как при казеозной пневмонии в процесс вовлекаются верхняя доля легкого. После постановки верного диагноз осуществляется лечение. С этой целью применяются противотуберкулезные препараты. К первому ряду относится «Изониазид», «Рифампицин», «Пиразинамид», «Этамбутол», «Стрептомицин». Таким образом, туберкулез имеет ряд отличительных особенностей, благодаря которым можно исключить другие заболевания легких.