Чтка пна с имплантацией стента. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика при лечении ибс

вследствие сужения или закупорки коронарных артерий, доставляющих

кровь и кислород к мышце сердца. Причиной сужения сосудов являются жировые

отложения (атеросклеротические бляшки) на стенках сосудов.

Жировые отложения постепенно нарастают и приводят к снижению доставки крови и кислорода к мышце сердца. Если имеется значительное снижение кровотока, требуется медицинское вмешательство.

Одним из наиболее эффективных нехирургических методов лечения закупоренных сосудов сердца, является Чрезкожная Транслюминальная Коронарная Ангиопластика (ЧТКА) . Это название говорит о самой процедуре:

• Чрезкожная — доступ к сосудам осуществляется через кожу
• Транслюминальная — процедура проводится внутри сосуда
• Коронарная — проводится лечение коронарных сосудов
• Ангиопластика — изменение диаметра сосуда с помощью специального баллона, также называемое как «лечение баллоном», потому что используется специальный баллон для открытия или расширения закупоренной артерии

Для проведения коронарной баллонной ангиопластики необходима диагностическая коронароангиография, с помощью которой определяются показания к проведению коронарной баллонной ангиопластики.

Далее будет более подробно рассказано о процедуре ЧТКА. Мы надеемся ответить на вопросы, наиболее часто возникающие у пациентов. Если после прочтения этой информации останутся вопросы, пожалуйста обращайтесь к лечащему врачу, для получения более детальных сведений.

Процедура ЧТКА

Подготовка к процедуре.

Дату и время процедуры Вам сообщит ваш врач. Для профилактики тошноты во время процедуры нельзя обильно ужинать. Если Вы страдаете диабетом, тогда Вам дадут особые инструкции. Для подготовки к ЧТКА место будущей пункции (как правило, это паховая область) необходимо вымыть и побрить.

Проведение ангиопластики.

Члены семьи и друзья могут ожидать поблизости от катетеризационной лаборатории. Продолжительность процедуры индивидуальна в различных случаях. Но обычно составляет 1-3 часа.

Перед процедурой Вам сделают пункцию и катетеризацию подключичной вены, через которую Вы будете получать необходимые лекарства во время ЧТКА. Непосредственно перед процедурой Вы получите лекарства, которые помогут Вам расслабиться (при необходимости их могут добавить).

Вас доставят в лабораторию и уложат на специальный стол. Персонал лаборатории будет одет в хирургическую одежду. Вас накроют стерильными простынями. Ваша нога (иногда рука) будет обработана специальным антисептиком (может быть холодно) и затем будет проведена анестезия. Вы можете чувствовать кончик иглы, но болевые ощущения должны отсутствовать или быть незначительными (в месте укола может быть онемение). Помните, что Вы должны контактировать с доктором и выполнять все его инструкции.

Для контроля проведения специального катетера с баллоном (который будет введен через паховую область) используются рентгеновские лучи. Когда катетер с баллоном будет проведен к суженному месту в сосуде, врач начнет его раздувать, в это время Вы можете почувствовать дискомфорт или боль в груди (это нормальное явление). После того как баллон «сдуется» это пройдет. Также иногда Вы можете ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца или головную боль. Все эти ощущения обычны. Ваш доктор будет интересоваться Вашим самочувствием во время процедуры, иногда он будет просить Вас задержать дыхание на несколько секунд или покашлять.

После процедуры Вас отвезут в специальную палату, где будут следить за работой сердца и периодически проверять место пункции. Интродюсер (маленький катетер в месте пункции) удалят в течении 1-2 суток (индивидуально). После удаления интродюсера Ваша нога должна быть фиксирована и находится в покое. Вы можете принять пищу вскоре после процедуры.

После удаления интродюсера место пункции будет прижато в течение 30-60 минут, затем положат лед на 2 часа и мешочек с песком на 8 часов. Это необходимо для закрытия места укола артерии. Для профилактики болевых ощущений Вам могут вводить обезболивающие препараты. Обычно через сутки Вас переводят из реанимационной палаты, и Вы можете быть активны.

После процедуры.

После процедуры ваш врач осмотрит Вас и рекомендует необходимые лекарства. После перевода в обычную палату Вам могут провести специальную нагрузочную пробу (для оценки вашего состояния после ЧТКА), об этом Вас информирует лечащий врач. Это является основой для выработки дальнейшей тактики программы реабилитации (восстановления).

Возможные осложнения и риск.

Нет инвазивных процедур (с проникновением сквозь кожный покров) которые бы не содержали потенциальный риск и возможные осложнения. Частота осложнений мала (менее 1%). но все равно Вы должны быть информированы о них.

1. Возможное кровотечение из места пункции
2. Нарушение сердечного ритма
3. Аллергические реакции во время введения медикаментов
4. Возможный тромбоз (закупорка) дилатируемой (расширяемой) артерии
5. Возможный сердечный приступ во время процедуры

После ангиопластики.

После проведенной процедуры и выписки из больницы необходим периодический осмотр Вас вашим врачом. Это важно, так как проведение коронарной ангиопластики (ЧТКА) может сразу снять проявления ишемической болезни сердца, но это не снимает проблемы ишемической болезни в целом. Необходимо изменить свой образ жизни, контролировать уровень холестерина, артериального давления, правильно питаться, избавиться от вредных привычек (особенно от курения).

Стентирование коронарных артерий

При обычной ангиопластике примерно у 30% пациентов возможно повторное сужение сосуда. Для улучшения результатов коронарной ангиопластики было предложено выполнять стентирование (протезирование) коронарных сосудов. Кроме этого стентирование выполняется в случаях осложнений ангиопластики. Наиболее подходящие сосуды для стентирования это сосуды диаметром от 3 мм. В некоторых случаях проводят стентирование сосудов меньше чем 3 мм. В любом случае принятие решения о стентировании остается за лечащим врачом. Этот вопрос достаточно индивидуальный. Принцип стентирования похож на обычную баллонную ангиопластику, только на заключительном этапе процедуры в расширенный сосуд вводят баллонный катетер с вмонтированным стентом (каркасом), при расправлении баллона расправляется и стент. Затем баллон сдувается и убирается из сосуда. Стент при этом остается в расправленном состоянии в сосуде, поддерживая сосуд изнутри. Об этом более подробно будет рассказано в следующем номере журнала.

Непосредственные и отдаленные результаты после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий

Фетцер Д.В. Батыралиев Т.А. Сидоренко Б.А.

Медицинский центр имени Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция); Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

C момента разработки и внедрения коронарной ангиопластики прошло относительно немного времени, однако интервенционная кардиология за эти годы сделала стремительный скачок в своем развитии. И если вначале коронарные вмешательства выполнялись только при одиночных проксимальных стенозах, то позднее интервенции стали обычно выполняться при более сложных поражениях коронарных артерий, а затем и при многососудистых поражениях, вторгаясь в область, которая ранее принадлежала исключительно коронарному шунтированию. Несмотря на то что оба метода реваскуляризации развивались быстро, исследователи были заинтересованы в оценке и сравнении результатов обеих стратегий. Так появились исследования, в которых больных рандомизировали для коронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Ниже приводятся данные наиболее крупных и интересных исследований, в которых сравниваются эти две стратегии реваскуляризации у больных с многогосудистыми поражениями коронарных артерий, а также отдельно рассматриваются результаты реваскуляризации в подгруппе больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), ИБС, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), коронарное шунтирование, сахарный диабет.

Противоречия в кардиологии

Рисунок 1. Единичный стеноз правой коронарной артерии у пациента с умеренной стенокардией. Bаши действия?

Имеет ли ангиопластика преимущество перед лекарственной терапией у пациентов со стабильной стенокардией?

Какие меры могут улучшить прогноз у пациентов со стенокардией?

Из чего состоит оптимальная лекарственная терапия, направленная на уменьшение симптомов стенокардии?

В случае возникновения сомнений в правильности лечения того или иного заболевания мы должны ответить на четыре главных вопроса:

• о чем свидетельствуют факты?
• что является целью лечения?
• достижимы ли поставленные цели (чтобы оценить это, необходима особая проверка)?
• имеется ли у врачей единое мнение по поводу ведения больных?

Повод для сомнений существует всегда, но неумение врача сомневаться может привести к серьезнейшим проблемам, ведь очень важно не дать себе уверовать во что-то одно, а вести работу комплексно, основываясь на логике и фактах.

Если вы оперирующий кардиолог, то, видимо, предложите ангиопластику — повреждение состоит из разрозненных частей, легко доступно и почти “просится” на это. Главным аргументом вы, вероятнее всего, изберете то, что восстановление кровотока предотвратит инфаркт миокарда. И будете неправы — нет данных о том, что коронарная ангиопластика с применением расширителей или без них лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией .

RITA 2 — рандомизированное исследование проводилось для сравнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с медикаментозной терапией пациентов со стабильной стенокардией, имеющих показания для ангиопластики, исключая заболевания главных ветвей левой коронарной артерии. Из 1018 пациентов 504 подверглись ЧТКА и 514 — медикаментозному лечению; в группе ЧТКА от инфаркта миокарда погибло 32 пациента (6,3%), а в группе лекарственной терапии — 17 человек (3,3%). Разница в 3% является статистически достоверной (р=0,02).

В современной медицине для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире используется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

Сужению просвета артерий и атеросклерозу подвержены:

• Артерии головного мозга
• Сонная артерия
• Почечные артерии
• Брюшная артерия
• Подвздошная артерия
• Бедренная артерия
• Подколенная артерия

как проходит процедура?

Пациент погружается в сон, после чего выбирается место для пункции артерии на руке или в области паха. Затем врач вводит интродьюсер, который обеспечивает канал доступа для катетера. Как только катетер попадает в заблокированный участок артерии, проводится серия рентгеновских снимков. После чего точно в область сужения размещается баллон. Он раздувается (иногда несколько раз) для расширения суженного участка артерии, происходит улучшение кровотока. Успешность процедуры подтверждается контрольными рентгеновскими снимками.

Где проводится процедура ЧТКА?

В лаборатории катетеризации.

сКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДЛИТСЯ ангиопластика?

Как долго нужно оставаться в госпитале после процедуры?

1 день в кардиореанимации, 1-2 дня в палате кардио центра.

Чрескожная Транслюминальная Баллонная Коронарная Ангиопластика (ТБКА) – ангиопластика коронарных артерий и имплантация интракоронарного стента, операция по расширению суженных атеросклеротическим процессом и бляшками артерий сердца, которая выполняется катетерным способом. Операция проводится под местной анестезией и рентгенологическим контролем в специально оборудованной операционной. На сегодня это основной высокотехнологичный способ восстановления коронарной артерии при лечении .

Вы можете судить о сути этой манипуляции исходя из ее названия:

Чрескожная – обозначает, что введение катетера в сосуд осуществляется через прокол кожи.

Транслюминальная – означает, что все манипуляции проводятся через сосуды.

Баллонная – означает, что восстановление просвета пораженной коронарной артерии происходит путем раздувания баллона в месте сужения сосуда.

Коронарная – означает, что воздействию подвергаются коронарные артерии, то есть артерии, кровоснабжающие сердце.

Ангиопластика – означает, что воздействие производится на сосуд (от слова «ангио» - сосуд).

Опыт применения метода:

Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика на сегодняшний день является наиболее безопасным методом лечения ишемической болезни сердца во всем мире и находит всё более широкое применение. В большинстве случаев, когда до сих пор во многих лечебных учреждениях применяют операцию коронарного шунтирования, по своей сути являющейся экстренной, процедура ТБКА является не только безусловной альтернативой, но и качественно иным, значительно более гуманным, надежным и безопасным методом, практически исключающим возможность появления нежелательных последствий.

По итогам 2007 года (данные Б.Алекяна, Москва, 2008) Тюменский кардиологический центр вошел в пятерку лидеров по количеству выполненных ангиопластик и стентирований коронарных артерий среди 118 специализированных клиник России: с 1996 года в кардиоцентре проведено более 1000 операций баллонной ангиопластики и свыше 700 - интракоронарного стентирования. В настоящее время мы занимаем I место в России по количеству выполненных операций интракоронарного стентирования и III место по баллонной ангиопластике.

Накопленный опыт позволяет с уверенностью говорить нашим пациентам: Ваше здоровье - в надежных руках специалистов!

Показания к транслюминальной баллонной коронарной ангиопластике (ТБКА):

Показания к ТБКА определяет врач - инвазивный кардиолог (или сердечно-сосудистый хирург) после изучения данных коронароангиографии.

Общее показание – стеноз коронарной артерии 75% и более.

Относительные противопоказания для выполнения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики (ТБКА):

• Хроническая почечная недостаточность.
• Аллергические реакции на контрастное вещество и непереносимость йода.
• Выраженные коагулопатии, тяжелая анемия.
• Неконтролируемая артериальная гипертония.
• Лихорадка и острые инфекционные заболевания.
• Эндокардит.
• Тяжелое основное некардиологическое заболевание.
• Декомпенсация сердечной недостаточности и отек легких.
• Интоксикация гликозидами, выраженная гипокалиемия.

В современной медицине для восстановления коронарного кровотока в пораженной атеросклеротическим процессом артерии все шире используется метод чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА).

Сужению просвета артерий и атеросклерозу подвержены:

• Артерии головного мозга
• Сонная артерия
• Почечные артерии
• Брюшная артерия
• Подвздошная артерия
• Бедренная артерия
• Подколенная артерия

как проходит процедура?

Пациент погружается в сон, после чего выбирается место для пункции артерии на руке или в области паха. Затем врач вводит интродьюсер, который обеспечивает канал доступа для катетера. Как только катетер попадает в заблокированный участок артерии, проводится серия рентгеновских снимков. После чего точно в область сужения размещается баллон. Он раздувается (иногда несколько раз) для расширения суженного участка артерии, происходит улучшение кровотока. Успешность процедуры подтверждается контрольными рентгеновскими снимками.

Где проводится процедура ЧТКА?

В лаборатории катетеризации.

сКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ДЛИТСЯ ангиопластика?

Как долго нужно оставаться в госпитале после процедуры?

1 день в кардиореанимации, 1-2 дня в палате кардио центра.

вследствие сужения или закупорки коронарных артерий, доставляющих

кровь и кислород к мышце сердца. Причиной сужения сосудов являются жировые

отложения (атеросклеротические бляшки) на стенках сосудов.

Жировые отложения постепенно нарастают и приводят к снижению доставки крови и кислорода к мышце сердца. Если имеется значительное снижение кровотока, требуется медицинское вмешательство.

Одним из наиболее эффективных нехирургических методов лечения закупоренных сосудов сердца, является Чрезкожная Транслюминальная Коронарная Ангиопластика (ЧТКА) . Это название говорит о самой процедуре:

• Чрезкожная — доступ к сосудам осуществляется через кожу
• Транслюминальная — процедура проводится внутри сосуда
• Коронарная — проводится лечение коронарных сосудов
• Ангиопластика — изменение диаметра сосуда с помощью специального баллона, также называемое как «лечение баллоном», потому что используется специальный баллон для открытия или расширения закупоренной артерии

Для проведения коронарной баллонной ангиопластики необходима диагностическая коронароангиография, с помощью которой определяются показания к проведению коронарной баллонной ангиопластики.

Далее будет более подробно рассказано о процедуре ЧТКА. Мы надеемся ответить на вопросы, наиболее часто возникающие у пациентов. Если после прочтения этой информации останутся вопросы, пожалуйста обращайтесь к лечащему врачу, для получения более детальных сведений.

Процедура ЧТКА

Подготовка к процедуре.

Дату и время процедуры Вам сообщит ваш врач. Для профилактики тошноты во время процедуры нельзя обильно ужинать. Если Вы страдаете диабетом, тогда Вам дадут особые инструкции. Для подготовки к ЧТКА место будущей пункции (как правило, это паховая область) необходимо вымыть и побрить.

Проведение ангиопластики.

Члены семьи и друзья могут ожидать поблизости от катетеризационной лаборатории. Продолжительность процедуры индивидуальна в различных случаях. Но обычно составляет 1-3 часа.

Перед процедурой Вам сделают пункцию и катетеризацию подключичной вены, через которую Вы будете получать необходимые лекарства во время ЧТКА. Непосредственно перед процедурой Вы получите лекарства, которые помогут Вам расслабиться (при необходимости их могут добавить).

Вас доставят в лабораторию и уложат на специальный стол. Персонал лаборатории будет одет в хирургическую одежду. Вас накроют стерильными простынями. Ваша нога (иногда рука) будет обработана специальным антисептиком (может быть холодно) и затем будет проведена анестезия. Вы можете чувствовать кончик иглы, но болевые ощущения должны отсутствовать или быть незначительными (в месте укола может быть онемение). Помните, что Вы должны контактировать с доктором и выполнять все его инструкции.

Для контроля проведения специального катетера с баллоном (который будет введен через паховую область) используются рентгеновские лучи. Когда катетер с баллоном будет проведен к суженному месту в сосуде, врач начнет его раздувать, в это время Вы можете почувствовать дискомфорт или боль в груди (это нормальное явление). После того как баллон «сдуется» это пройдет. Также иногда Вы можете ощущать сердцебиение и перебои в работе сердца или головную боль. Все эти ощущения обычны. Ваш доктор будет интересоваться Вашим самочувствием во время процедуры, иногда он будет просить Вас задержать дыхание на несколько секунд или покашлять.

После процедуры Вас отвезут в специальную палату, где будут следить за работой сердца и периодически проверять место пункции. Интродюсер (маленький катетер в месте пункции) удалят в течении 1-2 суток (индивидуально). После удаления интродюсера Ваша нога должна быть фиксирована и находится в покое. Вы можете принять пищу вскоре после процедуры.

После удаления интродюсера место пункции будет прижато в течение 30-60 минут, затем положат лед на 2 часа и мешочек с песком на 8 часов. Это необходимо для закрытия места укола артерии. Для профилактики болевых ощущений Вам могут вводить обезболивающие препараты. Обычно через сутки Вас переводят из реанимационной палаты, и Вы можете быть активны.

После процедуры.

После процедуры ваш врач осмотрит Вас и рекомендует необходимые лекарства. После перевода в обычную палату Вам могут провести специальную нагрузочную пробу (для оценки вашего состояния после ЧТКА), об этом Вас информирует лечащий врач. Это является основой для выработки дальнейшей тактики программы реабилитации (восстановления).

Возможные осложнения и риск.

Нет инвазивных процедур (с проникновением сквозь кожный покров) которые бы не содержали потенциальный риск и возможные осложнения. Частота осложнений мала (менее 1%). но все равно Вы должны быть информированы о них.

1. Возможное кровотечение из места пункции
2. Нарушение сердечного ритма
3. Аллергические реакции во время введения медикаментов
4. Возможный тромбоз (закупорка) дилатируемой (расширяемой) артерии
5. Возможный сердечный приступ во время процедуры

После ангиопластики.

После проведенной процедуры и выписки из больницы необходим периодический осмотр Вас вашим врачом. Это важно, так как проведение коронарной ангиопластики (ЧТКА) может сразу снять проявления ишемической болезни сердца, но это не снимает проблемы ишемической болезни в целом. Необходимо изменить свой образ жизни, контролировать уровень холестерина, артериального давления, правильно питаться, избавиться от вредных привычек (особенно от курения).

Стентирование коронарных артерий

При обычной ангиопластике примерно у 30% пациентов возможно повторное сужение сосуда. Для улучшения результатов коронарной ангиопластики было предложено выполнять стентирование (протезирование) коронарных сосудов. Кроме этого стентирование выполняется в случаях осложнений ангиопластики. Наиболее подходящие сосуды для стентирования это сосуды диаметром от 3 мм. В некоторых случаях проводят стентирование сосудов меньше чем 3 мм. В любом случае принятие решения о стентировании остается за лечащим врачом. Этот вопрос достаточно индивидуальный. Принцип стентирования похож на обычную баллонную ангиопластику, только на заключительном этапе процедуры в расширенный сосуд вводят баллонный катетер с вмонтированным стентом (каркасом), при расправлении баллона расправляется и стент. Затем баллон сдувается и убирается из сосуда. Стент при этом остается в расправленном состоянии в сосуде, поддерживая сосуд изнутри. Об этом более подробно будет рассказано в следующем номере журнала.

Непосредственные и отдаленные результаты после чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и коронарного шунтирования у больных с многососудистыми поражениями коронарных артерий

Фетцер Д.В. Батыралиев Т.А. Сидоренко Б.А.

Медицинский центр имени Сани Конукоглы (Газиантеп, Турция); Учебно-научный медицинский центр Управления делами Президента РФ, 121356 Москва, ул. Маршала Тимошенко, 15

C момента разработки и внедрения коронарной ангиопластики прошло относительно немного времени, однако интервенционная кардиология за эти годы сделала стремительный скачок в своем развитии. И если вначале коронарные вмешательства выполнялись только при одиночных проксимальных стенозах, то позднее интервенции стали обычно выполняться при более сложных поражениях коронарных артерий, а затем и при многососудистых поражениях, вторгаясь в область, которая ранее принадлежала исключительно коронарному шунтированию. Несмотря на то что оба метода реваскуляризации развивались быстро, исследователи были заинтересованы в оценке и сравнении результатов обеих стратегий. Так появились исследования, в которых больных рандомизировали для коронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Ниже приводятся данные наиболее крупных и интересных исследований, в которых сравниваются эти две стратегии реваскуляризации у больных с многогосудистыми поражениями коронарных артерий, а также отдельно рассматриваются результаты реваскуляризации в подгруппе больных сахарным диабетом.

Ключевые слова: чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), ИБС, чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), коронарное шунтирование, сахарный диабет.

Противоречия в кардиологии

Рисунок 1. Единичный стеноз правой коронарной артерии у пациента с умеренной стенокардией. Bаши действия?

Имеет ли ангиопластика преимущество перед лекарственной терапией у пациентов со стабильной стенокардией?

Какие меры могут улучшить прогноз у пациентов со стенокардией?

Из чего состоит оптимальная лекарственная терапия, направленная на уменьшение симптомов стенокардии?

В случае возникновения сомнений в правильности лечения того или иного заболевания мы должны ответить на четыре главных вопроса:

• о чем свидетельствуют факты?
• что является целью лечения?
• достижимы ли поставленные цели (чтобы оценить это, необходима особая проверка)?
• имеется ли у врачей единое мнение по поводу ведения больных?

Повод для сомнений существует всегда, но неумение врача сомневаться может привести к серьезнейшим проблемам, ведь очень важно не дать себе уверовать во что-то одно, а вести работу комплексно, основываясь на логике и фактах.

Если вы оперирующий кардиолог, то, видимо, предложите ангиопластику — повреждение состоит из разрозненных частей, легко доступно и почти “просится” на это. Главным аргументом вы, вероятнее всего, изберете то, что восстановление кровотока предотвратит инфаркт миокарда. И будете неправы — нет данных о том, что коронарная ангиопластика с применением расширителей или без них лучше лекарственной терапии предупреждает инфаркт миокарда или предотвращает гибель пациентов со стабильной стенокардией .

RITA 2 — рандомизированное исследование проводилось для сравнения чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) с медикаментозной терапией пациентов со стабильной стенокардией, имеющих показания для ангиопластики, исключая заболевания главных ветвей левой коронарной артерии. Из 1018 пациентов 504 подверглись ЧТКА и 514 — медикаментозному лечению; в группе ЧТКА от инфаркта миокарда погибло 32 пациента (6,3%), а в группе лекарственной терапии — 17 человек (3,3%). Разница в 3% является статистически достоверной (р=0,02).